اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD: Meibomian Gland Dysfunction) یک اختلال مزمن و منتشر در عملکرد غدد میبومین است. گروه کاری MGD ژاپن (۲۰۱۰) آن را به عنوان «وضعیتی که در آن عملکرد غدد میبومین به دلایل مختلف به طور منتشر دچار اختلال شده و با ناراحتی مزمن همراه است» تعریف کرده است4). «راهنمای بالینی تشخیص و درمان اختلال عملکرد غدد میبومین (J Jpn Ophthalmol Soc 127(2))» که در سال ۲۰۲۳ منتشر شد، MGD را علت اصلی خشکی چشم تبخیری معرفی کرده و رهنمودهای بالینی جامع و مبتنی بر شواهد ارائه میدهد3).
در سطح بینالمللی، کارگاه بینالمللی اختلال عملکرد غدد میبومین (IWMGD 2011) این وضعیت را به عنوان «ناهنجاری مزمن منتشر که با انسداد مجاری انتهایی و/یا تغییرات کیفی و کمی ترشح غدد مشخص میشود» تعریف کرده است1), 10). در TFOS DEWS III (2025) نیز MGD به عنوان یک عامل اصلی کمککننده به خشکی چشم در نظر گرفته شده و درمانهای دستگاهی مانند کمپرس گرم، بهداشت پلک، IPL و لیزر سطح پایین در الگوریتم مدیریت آن گنجانده شده است8). گروه تحقیقاتی خشکی چشم ژاپن «راهنمای بالینی تشخیص و درمان خشکی چشم» (2019) را تدوین کرده و بر اهمیت MGD به عنوان علت خشکی چشم تبخیری تأکید کرده است9).
غدد میبومین نوعی غدد چربی بزرگ هستند که در داخل صفحات تارسال پلکها قرار دارند. در تصویربرداری میبوگرافی غیرتماسی، در چشم سالم ۲۵ تا ۳۰ غده در پلک بالا و ۱۵ تا ۲۰ غده در پلک پایین مشاهده میشود5). هر غده از یک مجرای مرکزی تشکیل شده است که تعداد زیادی آسینوس (بخشهای غدهای) از آن منشعب میشوند؛ سلولهای اپیتلیال آسینوس (مایبوسیتها) از طریق ترشح هولوکرین، میبوم (ترشح غده) را تولید میکنند. میبوم حاوی بیش از ۱۰۰ نوع لیپید (عمدتاً استرهای مومی، استرهای کلسترول، فسفولیپیدهای قطبی و اسفنگولیپیدها) و بیش از ۹۰ نوع پروتئین است. این ترشح بیرونیترین لایه چربی اشک را تشکیل میدهد که از تبخیر لایه آبی جلوگیری میکند، کشش سطحی را کاهش میدهد و پخش شدن لایه اشکی را حفظ میکند1). ضخامت طبیعی لایه لیپیدی اشک (LLT) ۶۰ تا ۱۰۰ نانومتر است و در MGD کاهش مییابد1).
بر اساس راهنمای BQ-4 مجله چشمپزشکی ژاپن (Nippon Ganka Gakkai Zasshi) 2023 که به یک مطالعه جمعیتی در ژاپن (شرکتکنندگان ۶ تا ۹۶ ساله) استناد میکند، شیوع MGD به تفکیک سنی به شرح زیر است3).
| گروه سنی | شیوع MGD |
|---|---|
| ۱۹ سال و کمتر | ۰% |
| ۲۰–۲۹ سال | ۱۱٫۸٪ |
| ۳۰–۳۹ سال | ۵٫۶٪ |
| ۴۰–۴۹ سال | ۲۱٫۶٪ |
| ۵۰–۵۹ سال | ۳۲٫۸٪ |
| 60–69 سال | 41.9% |
| 70–79 سال | 48.4% |
| 80–89 سال | 63.9% |
مطالعات متعدد نشان دادهاند که شیوع و شدت MGD با افزایش سن بیشتر میشود. از نظر جنسیت، MGD در مردان و زنان پس از یائسگی شایعتر است3). مطالعه Arita و همکاران با استفاده از مایبوگرافی غیرتماسی گزارش کرد که حدود 86% از بیماران مبتلا به خشکی چشم، MGD همزمان دارند5). همچنین تفاوتهای نژادی مشاهده شده است؛ شیوع در آسیاییها (3.5–19.9%) بیشتر از سفیدپوستان گزارش شده است1). در ژاپن، شورای تحقیقات خشکی چشم تعداد بیماران از جمله موارد بالقوه را دهها میلیون نفر تخمین میزند که MGD را به یکی از شایعترین بیماریهای مزمن در مطب روزمره تبدیل کرده است3).
طبقهبندی MGD توسط گروه کاری MGD ژاپن به شرح زیر است4):
از نظر بالینی، نوع کاهش ترشح شایعتر است و در میان آنها MGD انسدادی (oMGD) رایجترین است. راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 BQ-1 پاتوفیزیولوژی اصلی MGD نوع کاهش ترشح را «هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و آتروفی آسینوسها» خلاصه کرده است3). MGD آتروفیک با آتروفی منتشر آسینوسها مشخص میشود و هر دو مکانیسم انسداد ثانویه و آسیب اولیه سلولهای آسینار مطرح شدهاند.
نوع پرترشح MGD شامل میبومیت سبورئیک (seborrheic MGD: sMGD) است که در مقابل میبومیت انسدادی نیز شناخته میشود. با فشار ملایم بر روی صفحه تارسال پلک فوقانی، در افراد سالم میبوم شفاف خارج میشود، اما در MGD سبورئیک ترشح به طور غیرطبیعی افزایش یافته و در امتداد لبه پلک تحتانی، حبابهایی در اشک مشاهده میشود. بیماریهای مرتبط شامل بلفاریت خلفی، میبومیت و کراتوکونژنکتیوپاتی مرتبط با میبومیت (meibomitis-related keratoconjunctivitis: MRKC) هستند. اهمیت یکپارچهسازی این مفاهیم در JOS GL 2023 BQ-3 تأکید شده است3).
در سطح بینالمللی، IWMGD 2011 MGD را در چارچوب نوع کمترشح (low-delivery) و نوع پرترشح (high-delivery) طبقهبندی کرده است که شایعترین زیرگروه در نوع کمترشح، نوع انسدادی است1).
JOS GL 2023 CQ-2 علائم ذهنی زیر را برای MGD ذکر کرده و پرسش درباره آنها را به شدت توصیه میکند3).
احساس چسبندگی که بیماران آن را بهصورت «حس چسبناکی» توصیف میکنند نیز مشخصه این بیماری است4). علائم اغلب در صبح شدیدتر هستند و ممکن است نوساناتی در عملکرد بینایی ایجاد شود. با این حال، تاکنون هیچ علامت ذهنی اختصاصی برای افتراق MGD از سایر بیماریهای سطح چشم شناسایی نشده است3). برای ارزیابی علائم ذهنی، پرسشنامه OSDI (شاخص بیماری سطح چشم) بهطور گسترده استفاده میشود. از آنجا که علائم MGD تأثیر قابلتوجهی بر کیفیت زندگی دارند و نه تنها باعث تحریک چشم بلکه باعث کاهش عملکرد بینایی میشوند، ارزیابی سیستماتیک میزان اختلال در فعالیتهای روزانه اهمیت دارد1).
راهنمای راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 CQ-3 چهار یافته را برای تشخیص MGD مفید میداند: انسداد دهانه غدد میبومین، اتساع عروق لبه پلک، جابجایی اتصال مخاطی-پوستی و نامنظمی لبه پلک3).
یافتههای لبه پلک
یافتههای انسداد دهانه: plugging (تشکیل پلاگ)، pouting (برجستگیهای نوکتیز اطراف دهانه)، ridge (ساختار دیوارهمانند پوشاننده چندین دهانه).
اتساع عروق لبه پلک: گشادشدگی مویرگها و تلانژکتازی اطراف دهانهها.
جابجایی اتصال مخاطی-پوستی (MCJ): انحراف به سمت جلو یا عقب. بهراحتی با رنگآمیزی فلورسئین قابل مشاهده است.
نامنظمی لبه پلک: ناهمواری خط تماس با قرنیه.
ارزیابی غدد میبومین
ویژگی میبوم: در حالت طبیعی روغن شفاف. در MGD بهصورت کدر، دانهدار یا شبیه خمیردندان ظاهر میشود.
طبقهبندی شیمازاکی: قابلیت ترشح با فشار متوسط انگشت شست درجهبندی ۰ تا ۳ دارد و درجه ۲ و بالاتر غیرطبیعی در نظر گرفته میشود.
مایبوگرافی: با دوربین مادون قرمز، ناپدید شدن (dropout)، کوتاهشدن و خمیدگی غدد مشاهده میشود.
نازکشدن لایه چربی اشک: ضخامت لایه چربی (LLT) با تداخلسنجی قابل ارزیابی است.
درجه میبوم طبق طبقهبندی شیمازاکی به چهار سطح به شرح زیر ارزیابی میشود4), 12).
مایبوگرافی غیرتماسی که توسط Arita و همکاران در سال ۲۰۰۸ توسعه داده شد، یک دستگاه کمتهاجمی است که تنها با افزودن یک فیلتر عبور مادون قرمز (۷۰۰–۸۵۰ نانومتر) و یک دوربین CCD مادون قرمز کوچک به لامپ اسلیت (بیومیکروسکوپ) کار میکند5), 11). نور مادون قرمز از صفحه تارسال عبور کرده و توسط میبوم بازتابیده میشود، بنابراین غدد میبومین به صورت ساختارهای پرانعکاس (سفید) مشاهده میشوند. در بیماران مبتلا به MGD، یافتههای مختلفی مانند از دست رفتن غدد (dropout)، کوتاهشدن، پیچخوردگی، لکهلکه شدن و اتساع غدد میبومین به صورت ترکیبی دیده میشود5).
میزان از دست رفتن غدد بر اساس Meiboscore آریتا به ۴ درجه زیر طبقهبندی میشود5):
| Meiboscore | مساحت از دست رفتن غدد |
|---|---|
| grade 0 | بدون از دست رفتن |
| grade 1 | کمتر از ۱/۳ کل |
| grade 2 | ۱/۳ تا ۲/۳ |
| grade 3 | ۲/۳ یا بیشتر |
گزارش شده است که استفادهکنندگان از لنزهای تماسی نسبت به افرادی که از لنز استفاده نمیکنند، افت بیشتری در غدد میبومین دارند. تغییرات با افزایش مدت استفاده بیشتر نمایان میشود و در هر دو نوع لنزهای نرم و سخت مشاهده میگردد16).
JOS GL 2023 BQ-5 و BQ-6 عوامل مرتبط با بروز MGD را به صورت سیستماتیک دستهبندی کردهاند3).
سن و عوامل هورمونی
عوامل چشمی و عوامل خارجی
بیماریهای سیستمیک
عفونت دمودکس (Demodex)
Demodex folliculorum در ریشه مژهها و Demodex brevis در غدد میبومین و غدد چربی زندگی میکند1). میزان آلودگی با افزایش سن بالا میرود و در افراد بالای ۷۰ سال به ۱۰۰٪ میرسد1). در یک مطالعه کوهورت بر روی ۱۵۰ مورد، دمودکس در ۹۰٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت قدامی و ۶۰٪ از بیماران مبتلا به MGD یافت شد1). D. folliculorum به طور مستقیم به سلولهای پایه فولیکولهای مو آسیب میزند و باعث هیپرکراتوز واکنشی با تشکیل پوستههای استوانهای میشود. D. brevis غدد میبومین را به صورت فیزیکی مسدود کرده و واکنش گرانولوماتوز القا میکند و باعث ایجاد شالازیون میشود1). دمودکس همچنین به عنوان ناقل باکتریها عمل کرده و التهاب ایجاد میکند و در بیماران مبتلا به روزاسه میتواند واکنش حساسیت تاخیری ایجاد کند1). Zhang و همکاران موردی از MGD را در یک مرد ۴۶ ساله گزارش کردند که با وجود یافتههای ظاهری اندک، ۱۵ عدد Demodex brevis در میبوم فشرده شده یافت شد و سودمندی میکروسکوپی مستقیم میبوم را نشان داد6).
در راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 استفاده از لنزهای تماسی نرم به عنوان عامل خطر MGD ذکر شده است. اصطکاک مکانیکی هنگام پلک زدن میتواند باعث کوتاه شدن و افتادن غدد میبوم و مسدود شدن دهانههای آنها شود. MGD میتواند یکی از علل عدم تحمل لنز تماسی باشد و درمان MGD ممکن است راحتی استفاده را بهبود بخشد.
معیارهای تشخیصی MGD با کاهش ترشح که توسط گروه کاری MGD ژاپن در سال ۲۰۱۰ ارائه شد، مثبت بودن هر ۳ مورد زیر را الزامی میداند4). راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 CQ-1 نیز بیان میکند که این معیارها در ژاپن به طور گسترده استفاده میشوند3).
| مورد | محتوا |
|---|---|
| ۱. علائم ذهنی | ناراحتی چشم، احساس جسم خارجی، خشکی، احساس فشار و غیره |
| ۲. یافتههای غیرطبیعی اطراف دهانهها | حداقل یکی از موارد زیر مثبت: گشادشدگی عروق، جابجایی اتصال مخاطی-پوستی، ناهمواری لبه پلک |
| ۳. یافتههای انسداد دهانهها | هم نشانههای انسداد مانند plugging/pouting/ridge و هم کاهش ترشح درجه ۲ یا بالاتر طبق Shimazaki |
آزمایشهای توصیهشده توسط راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 به شرح زیر است3).
میکروسکوپ کانفوکال (CQ-11)، اندازهگیری تبخیر اشک (CQ-10)، نشانگرهای زیستی التهابی در اشک (CQ-15)، آزمایش باکتریشناسی (CQ-16) و آنالیز بیوشیمیایی میبوم (CQ-14) در حال حاضر به عنوان آزمایشهای روتین توصیه نمیشوند3). افزایش IL-1α، IL-1β و MMP-9 در اشک از نظر پاتوژنتیک مهم است، اما به دلیل استاندارد نبودن تجهیزات و شرایط آزمایش، هنوز به کاربرد بالینی نرسیده است1).
در کلینیکهای سرپایی ژاپن، روش ادغام مایبوگرافی غیرتماسی در گردش کار میکروسکوپ شکافلامپ توصیه میشود5).
مجموعه معاینات معمولاً ظرف ۳ تا ۵ دقیقه تکمیل میشود و فشار کمی به بیمار وارد میکند. میبوگرافی به عنوان بازخورد بصری برای بیمار عمل کرده و به افزایش انگیزه درمانی کمک میکند5).
در Jpn J Ophthalmol Soc GL 2023، روشهای درمان MGD در 13 سؤال بالینی (CQ-18 تا CQ-30) به صورت مبتنی بر شواهد ارزیابی شدهاند3). هیچ درمان استاندارد طلایی واحدی وجود ندارد و رویکرد پایهای، درمان پلهای و ترکیبی است1). راهنمای بالینی خشکی چشم ژاپن 2019 نیز MGD را علت اصلی خشکی چشم تبخیری معرفی کرده و الگوریتم درمانی با کمپرس گرم و بهداشت پلک را به عنوان خط اول درمان ارائه میدهد9). گزارش مدیریت و درمان TFOS DEWS III (2025) یک رویکرد پلهای برای MGD شامل کمپرس گرم، درمانهای دستگاهی در مطب، IPL، نوردرمانی سطح پایین (LLLT)، اسکراب پلک، درمان ضد دمودکس و بلفارواکسفولیاسیون را پیشنهاد میکند8).
درمان محافظهکارانه (خط اول)
کمپرس گرم: در Jpn J Ophthalmol Soc GL 2023، CQ-18، انجام آن به شدت توصیه میشود. دمای پلک را بالاتر از نقطه ذوب میبوم افزایش داده و ترشح را تسهیل میکند. استفاده از ماسکهای حرارتی آماده چشم دو بار در روز به مدت حداقل ۵ دقیقه توصیه میشود.
تمیز کردن پلک: در CQ-19 به صورت ضعیف توصیه شده است. لبههای پلک با یک گلوله پنبه مرطوب شده با آب یا یک پاککننده تجاری تمیز میشوند. اصل کار، ادامه روزانه است.
خروج میبوم: در CQ-20 به صورت ضعیف توصیه شده است. با استفاده از پنس خروج غدد میبومین آریتا به صورت سرپایی با فاصله ۱۰ روز تا ۱ ماه انجام میشود. MGD انسدادی اندیکاسیون خوبی است.
اشک مصنوعی: برای جایگزینی اشک و مرطوبسازی سطح چشم استفاده میشود.
درمان دارویی (توجه: پوشش بیمه)
قطره چشمی آزیترومایسین هیدرات: در CQ-22 به صورت ضعیف توصیه شده است اما در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست. علائم ذهنی، یافتههای لبه پلک و درجه میبوم را بهبود میبخشد.
تتراسایکلینهای خوراکی: در CQ-27 به صورت ضعیف توصیه شده است، تحت پوشش بیمه نیست. داکسی سایکلین ۱۰۰ میلیگرم دو بار در روز با کاهش تدریجی دوز طی ۳–۴ ماه استفاده میشود.
قطرههای چشمی کورتیکواستروئید: توصیه ضعیف در CQ-24. در ژاپن فقط در صورت وجود بلفاریت همزمان تحت پوشش بیمه قرار میگیرد. فلورومتولون ۰.۱٪ و موارد مشابه را کوتاهمدت ترکیبی استفاده کنید.
مکمل خوراکی اسیدهای چرب امگا-۳: توصیه ضعیف در CQ-26. در ژاپن به عنوان مکمل غذایی طبقهبندی شده و تحت پوشش بیمه نیست.
| روش درمان | CQ | قوت توصیه | پوشش بیمه (ژاپن) |
|---|---|---|---|
| کمپرس گرم | CQ-18 | به شدت توصیه میشود | تحت پوشش |
| تمیز کردن پلک | CQ-19 | توصیه ضعیف | تحت پوشش |
| بیان میبوم | CQ-20 | توصیه ضعیف | درمان چشمی |
| قطره چشمی دیکوافوسول | CQ-21 | انجام نشود (توصیه ضعیف) | قابل اجرا نیست |
| قطره چشمی آزیترومایسین | CQ-22 | توصیه ضعیف | قابل اجرا نیست |
| قطره چشمی استروئیدی | CQ-24 | توصیه ضعیف | فقط در صورت همراهی با بلفاریت |
| قطره چشمی سیکلوسپورین A | CQ-25 | انجام نشود (ضعیف) | قابل اجرا نیست |
| مصرف خوراکی امگا-3 | CQ-26 | توصیه ضعیف | مکمل |
| آنتیبیوتیکهای خوراکی | CQ-27 | توصیه ضعیف | قابل اجرا نیست |
| IPL | CQ-28 | توصیه ضعیف | تأیید نشده |
| Thermal pulsation | CQ-29 | توصیه ضعیف | غیرقابلپوشش بیمه |
| پروبینگ | CQ-30 | انجام نشود (ضعیف) | غیرقابلپوشش بیمه |
درمان با نور پالسی شدید (IPL) (راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 CQ-28): نور غیرلیزری پهنباند با شدت بالا در محدوده ۵۰۰ تا ۱۲۰۰ نانومتر به ناحیه اطراف پلکها تابانده میشود1), 8). انرژی نوری جذبشده توسط اکسیهموگلوبین در عروق خونی سطح پوست گرما تولید کرده و باعث انعقاد حرارتی عروق غیرطبیعی، کاهش باکتریها، از بین بردن دمودکس، مایعسازی میبوم، مهار گردش سلولهای اپیتلیال، فعالسازی فیبروبلاستها و افزایش سنتز کلاژن میشود1). در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده روی ۸۸ چشم، پس از سه جلسه درمان متوالی (با فاصله ۴ هفته) کاهش معنیدار IL-17α و IL-6 در مایع اشکی گزارش شده است1). بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد، درجه میبوم، زمان پارگی فیلم اشکی (BUT) و آسیب اپیتلیال قرنیه در چندین RCT نشان داده شده است. از نظر شواهد، این درمان به شدت توصیه میشود، اما در راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 به دلیل عدم تأیید و عدم پوشش بیمه در ژاپن در زمان نگارش نسخه خطی تنها با توصیه ضعیف ذکر شده است3). عوارض جانبی شامل قرمزی و تورم پلک در حداکثر ۱۳٪ موارد است که همگی خفیف و برگشتپذیر هستند1).
تراپی ضربانهای حرارتی (LipiFlow و غیره) (CQ-29): LipiFlow® (TearScience) یک دستگاه ضربان حرارتی برداری (VTP) است که بهطور همزمان به مدت ۱۲ دقیقه گرمایش ۴۲٫۵ درجه سانتیگراد را از سمت ملتحمه پلک و فشار ضرباندار در جهت دیستال→پروگزیمال از سمت خارجی پلک اعمال میکند1). این تنها دستگاهی است که میتواند گرما را مستقیماً به سطح داخلی غدد میبومین اعمال کند و دمای پلک بالا را از ۳۶٫۹ درجه سانتیگراد به ۴۱٫۱ درجه سانتیگراد و دمای پلک پایین را از ۳۷٫۰ درجه سانتیگراد به ۴۲٫۰ درجه سانتیگراد افزایش میدهد1). یک بار درمان بهطور معنیداری نمره ترشح میبوم، OSDI، SPEED و TBUT را پس از ۱ ماه بهبود بخشید و نتایج طولانیمدت تا ۳ سال نیز گزارش شده است1). در یک کارآزمایی تصادفیشده روی ۴۰۰ چشم، یک بار LipiFlow بهطور معنیداری برتر از کمپرس گرم ۱۰ دقیقهای دو بار در روز همراه با بهداشت پلک بود و پس از ۱۲ ماه، ۸۶٪ نیازی به درمان اضافی نداشتند1). در مقایسه با ۳ ماه مصرف خوراکی داکسیسایکلین، اثربخشی برابر یا بالاتر تأیید شده است1). فعالساز نیمهشفاف جدید (Activator Clear) بررسی موقعیت را آسانتر کرده و نرخ تکمیل درمان ۱۰۰٪ گزارش شده است2). در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست. دستگاه مشابه MiBo Thermoflo® با پدال خارجی در دمای ۴۲٫۲ درجه سانتیگراد گرم میکند اما افزایش دمای پلک اندک است1).
پروبگذاری داخل مجرایی (CQ-30): پروب ماسکین (بهتدریج ۱ میلیمتر → ۴/۶ میلیمتر) در مجرای مسدود شده وارد شده و بهصورت مکانیکی باز میشود1). در یک گروه ۲۵ نفره، ۹۶٪ بهبود فوری علائم داشتند، اما در یک کارآزمایی تصادفیشده روی ۴۹ نفر، بهبود یافتههای عینی محدود بود1). از آنجا که تهاجمی است و بهبود یافتههای عینی کمی دارد، در JOS GL 2023 به عنوان «توصیه ضعیف به عدم انجام» طبقهبندی شده است3).
روشهای اصلی که بهصورت سرپایی انجام میشوند به شرح زیر است.
تتراسایکلینها: داکسیسایکلین و مینوسایکلین نسبت به تتراسایکلین چربیدوستی بیشتری دارند و در دوز پایین در بافت چشم و پلک تجمع مییابند1). هدف اصلی مصرف آنها اثر ضدالتهابی است نه ضدباکتریایی و از طریق مهار MMP-8، MMP-9، TNF-α، تولید لیپاز و اسیدهای چرب آزاد، التهاب را کنترل میکنند1). در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده روی ۶۰ بیمار، گروه دریافتکننده مینوسایکلین در مقایسه با گروه شاهد بهبود معناداری در همه شاخصهای بالینی و نیز IL-6، IL-1β، IL-17α، TNF-α و IL-12p70 نشان داد1), 13). عوارض جانبی شامل حساسیت به نور و علائم گوارشی است و در زنان باردار و کودکان منع مصرف دارد14).
آزیترومایسین: یک ماکرولید است که به RNA ریبوزومی 23S زیرواحد 50S ریبوزوم متصل شده و سنتز پروتئین باکتریایی را مهار میکند. علاوه بر اثر ضدباکتریایی، بیان NF-κB، IL-6، IL-8، TNF-α و MMP-9 را سرکوب کرده و TGF-β1 ضدالتهابی را القا میکند1). فرمولاسیون موضعی ۱٪ (AzaSite®، ایالات متحده) به صورت قطره چشمی در دسترس است و دوره کوتاه درمان تا سه ماه اثر درمانی پایدار دارد. آزیترومایسین خوراکی به صورت ۵۰۰ میلیگرم به مدت ۳ روز در ۳ سیکل (با فاصله ۷ روز) یا ۱ گرم هفتهای یک بار به مدت ۳ هفته تجویز میشود، ولی خطر طولانیشدن QT را دارد و در بیماران با سابقه قلبی باید با احتیاط مصرف شود1).
سیکلوسپورین A ۰٫۰۵٪ قطره چشمی: در ایالات متحده با نام Restasis® برای خشکی چشم ناشی از کاهش اشک تأیید شده است. با مهار تولید IL-2 توسط لنفوسیتهای T اثر ضدالتهابی اعمال میکند1). اثربخشی آن در MGD ایزوله محدود است و راهنمای JOS-GL 2023 استفاده از آن را به طور ضعیف توصیه نمیکند3).
لیفیتگراست ۵٫۰٪ قطره چشمی: آنتاگونیست LFA-1 است که توسط FDA ایالات متحده برای خشکی چشم تأیید شده است. شواهد اختصاصی برای MGD اثبات نشده است1).
مصرف خوراکی اسیدهای چرب امگا ۳: مکملهای EPA/DHA ترکیب اسیدهای چرب میبوم را تغییر میدهند1). در مطالعه DREAM (تعداد = ۴۹۹) در سال ۲۰۱۸ گزارش شد که بین گروه امگا ۳ و گروه شاهد تفاوت معنیداری در OSDI، شیرمر و BUT وجود ندارد، که شواهد را متناقض میکند1). رهنمود چشمپزشکی ژاپن ۲۰۲۳ با توجه به اینکه این مواد در ژاپن به عنوان مکمل غذایی محسوب میشوند، توصیه ضعیفی دارد3).
آلودگی با کنه دمودکس با افزایش سن بیشتر میشود و در افراد بالای ۷۰ سال به ۱۰۰٪ میرسد1). Demodex folliculorum در ریشه مژهها و Demodex brevis در غدد میبومین و غدد چربی زندگی میکند. نوع اول باعث هیپرکراتوز واکنشی و تشکیل پوستههای استوانهای میشود و نوع دوم باعث انسداد غدد و واکنش گرانولوماتوز میگردد1).
روغن درخت چای (TTO: Melaleuca alternifolia) برای درمان کنه مؤثر است1). پروتکل استفاده از اسکراب پلک با TTO ۵۰٪ در کلینیک هفتهای یک بار و TTO ۱۰٪ در خانه روزانه به مدت یک ماه، کاهش التهاب لبه پلک، کاهش IL-1β و IL-۱۷ در اشک و بهبود علائم تحریک سطح چشم را نشان داده است1). ماده فعال ضد کنه ترپینن-۴-اول است و محصولات تجاری مانند Cliradex® در دسترس هستند1). همچنین گزارش شده است که ایورمکتین خوراکی ۲۰۰ میکروگرم/کیلوگرم به صورت تکدوز (روز ۰ و روز ۷) تعداد دمودکس، تست شیرمر و BUT را در بلفاریت خلفی مقاوم بهبود میبخشد1).
Zhang و همکاران موردی از MGD را در یک مرد 46 ساله با یافتههای خارجی اندک گزارش کردند که در آزمایش کشیدن مژه Demodex تشخیص داده نشده بود. پس از ضدعفونی لبه پلک، 15 عدد D. brevis به طور مستقیم در میبوم فشرده شده تشخیص داده شد و علائم با TTO lid scrub بهبود یافت6). این مورد مهمی است که نشان میدهد میکروسکوپی مستقیم میبوم برای تشخیص Demodex مفید است.
بر اساس معیارهای تشخیصی کارگروه MGD ژاپن 2010، هر سه مورد زیر باید مثبت باشند: (1) علائم ذهنی مانند ناراحتی چشمی، (2) یافتههای غیرطبیعی اطراف روزنهها (اتساع عروق، جابجایی MCJ، نامنظمی لبه پلک - حداقل یک مورد)، (3) انسداد روزنهها (پلاگینگ و کاهش ترشح میبوم با درجه ≥2 در مقیاس Shimazaki). راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 انجام میبوگرافی و مشاهده میبوم را توصیه میکند.
یک حوله تمیز را مرطوب کرده و در مایکروویو گرم کنید، یا از ماسک حرارتی چشم آماده به مدت 5 تا 10 دقیقه روی هر دو چشم استفاده کنید. مهم است که دمای پلک حدود 40 درجه سانتیگراد حفظ شود. توجه داشته باشید که حوله داغ به دلیل گرمای تبخیر به راحتی خنک میشود. راهنمای انجمن چشمپزشکی ژاپن 2023 CQ-18 حداقل 2 بار در روز به مدت 5 دقیقه یا بیشتر را توصیه میکند. پس از گرم کردن، پلکها را به آرامی ماساژ دهید تا خروج میبوم ذوب شده تسهیل شود.
مجله چشمپزشکی ژاپن GL 2023 BQ-1 پاتوفیزیولوژی اصلی MGD از نوع کاهش ترشح را به صورت «هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و آتروفی آسینی» خلاصه کرده است3). تصریح شده است که آتروفی آسینی میتواند نه تنها ثانویه به انسداد غدد میبومین، بلکه در نتیجه آسیب اولیه سلولهای غدهای بهدنبال افزایش سن نیز رخ دهد.
پیشرفت از انسداد مجرا به آتروفی آسینی
هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و افزایش ویسکوزیته میبوم باعث انسداد مجاری انتهایی میشود1). انسداد منجر به افزایش فشار داخل آسینی شده و به سمت آتروفی و ناپدید شدن آسینی پیش میرود. ناپدید شدن آسینی باعث کاهش ترشح لیپیدها و نازک شدن لایه لیپیدی اشک میشود.
افزایش نقطه ذوب میبوم
میبوم طبیعی دارای نقطه ذوب حدود ۱۹ تا ۳۲ درجه سانتیگراد است و در دمای سطح چشم ۳۳ تا ۳۷ درجه سانتیگراد به حالت مایع باقی میماند1). در MGD، نقطه ذوب میبوم به دلیل افزایش اسفنگولیپیدهایی مانند سرامیدها بالا میرود، بهطوریکه در موارد شدید بدون حرارت دادن به بالای ۴۰ درجه سانتیگراد مایع نمیشود1). این اساس درمانی کمپرس گرم و پالس حرارتی است.
تأثیر هورمونهای جنسی
آندروژنها در میبوسیتها (سلولهای غدد میبومین) ژنهای سنتز لیپید را فعال و ژنهای مرتبط با کراتینه شدن را مهار میکنند1). کمبود آندروژن، اختلال عملکرد گیرنده و مصرف داروهای ضدآندروژن با MGD انسدادی مرتبط هستند. استروژن از سوی دیگر کاتابولیسم لیپیدها را افزایش و تولید سایتوکاینهای التهابی مانند IL-6 و TNF-α را تحریک میکند1). ارتباط بین درمان جایگزینی هورمون پس از یائسگی و خشکی چشم تا حدی با کاهش تولید آندروژن آدرنال به دلیل مهار محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال توضیح داده میشود1).
نقش باکتریها و التهاب
لیپازهای تولیدشده توسط باکتریهای ساکن لبه پلک (عمدتاً استافیلوکوکها) لیپیدهای میبوم را تجزیه میکنند و افزایش اسیدهای چرب آزاد باعث التهاب میشود1). در بیماران مبتلا به بلفاریت، افزایش فعالیت لیپاز و تولید ماتریکس متالوپروتئازها (MMP) تأیید شده است. در اشک بیماران مبتلا به MGD، غلظت IL-1α، IL-1β بالغ، MMP-9، IL-6، IL-8 و TNF-α افزایش یافته که با شدت آسیب اپیتلیال سطح چشم همبستگی دارد1). IL-1 تکثیر و هیپرکراتینیزاسیون سلولهای اپیتلیال را تقویت کرده و چرخه معیوب MGD انسدادی را تشکیل میدهد.
PPAR-γ (گیرنده γ فعالشده توسط تکثیرکنندههای پروکسیزومی) به ابرخانواده گیرندههای هستهای تعلق دارد و به عنوان فاکتور رونویسی در سنتز لیپیدها و تمایز سلولهای غدد چربی نقش دارد. تصور میشود که در میبوسیتها نقش مهمی در تمایز سلولی و سنتز لیپید ایفا میکند و از این رو به عنوان هدفی برای روشنسازی پاتوژنز MGD مورد توجه است3).
اسفنگولیپیدها و نقطه ذوب
در MGD، نسبت سرامیدها و اسفنگولیپیدها در میبوم افزایش یافته و پایداری فیلم لیپیدی میبوم کاهش مییابد1). افزایش محتوای سرامید مستقیماً به افزایش نقطه ذوب میبوم منجر میشود و وضعیتی ایجاد میکند که بدون گرمایش بالای ۴۰ درجه سانتیگراد مایع نمیشود. اسفنگولیپیدها نه تنها خواص فیزیکوشیمیایی میبوم را تغییر میدهند، بلکه فرآیندهای سلولی از جمله تکثیر سلولی، تمایز، آپوپتوز و التهاب را تنظیم میکنند که پاتوژنز MGD را پیچیدهتر میکند1).
دیابت و تغییرات سطح چشم
دیابت نوع ۲ یک عامل تشدیدکننده MGD است. مطالعه مقطعی Hao و همکاران روی ۳۰۲ چشم نشان داد که گروه DED-DM در مقایسه با گروه DED بهتنهایی در پارامترهای نامنظمی لبه پلک فوقانی، گشادشدگی عروق لبه پلک، درجه انسداد منافذ غدد، ضخیمشدگی لبه پلک، افت غدد میبومین پلک فوقانی، پرخونی مژهای و زمان غیرتهاجمی پارگی اشک (NIBUT) بهطور معنیداری وضعیت بدتری داشت و قند خون همبستگی معنیداری با NIBUT، ضخیمشدگی لبه پلک و نامنظمی لبه پلک نشان داد7). مکانیسم پاتولوژیک شامل التهاب مزمن و آسیب میکروواسکولار که به لبه پلک و بافت غدد گسترش مییابد، مطرح شده است.
LipiFlow Translucent Activator: اکتیواتور نیمهشفاف جدید LipiFlow (Activator Clear) به دلیل جنس نیمهشفاف، بررسی موقعیت نصب را آسانتر میکند. در مطالعه Hu و همکاران، نرخ تکمیل درمان ۱۰۰٪ گزارش شده است2). بهبود علائم ذهنی و نمره meibum تا ۳ ماه پس از درمان تأیید شده است. در مطالعه مشاهدهای طولانیمدت Blackie و همکاران، بهبود ترشح meibum و علائم خشکی چشم پس از یک بار درمان LipiFlow به مدت ۱۲ ماه ادامه یافت و ۸۶٪ نیاز به درمان اضافی نداشتند15).
تحریک عصبی داخل بینی: تحریک پالسی عصب اتموئید قدامی در داخل حفره بینی از طریق مسیر رفلکس بینی-اشکی ترشح غده اشکی را القا میکند. در آزمایشات حیوانی، تحریک روزانه به مدت ۳ دقیقه برای ۳ هفته باعث افزایش حجم اشک، غلظت لیپیدها و پروتئینها و کاهش اسمولاریته اشک شد1). در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده روی انسان گزارش شده است که دستگاه تحریککننده عصبی داخل بینی Allergan TrueTear® (ITN) باعث دگرانولاسیون سلولهای جامی ملتحمه، افزایش ارتفاع منیسک اشکی، افزایش دمای غدد میبومین در مرکز پلک پایین و افزایش ضخامت لایه لیپیدی اشک میشود1). همچنین یک مطالعه غیرتصادفی باز گزارش شده که در آن استفاده به مدت ۱۸۰ روز و حداقل ۴ بار در روز باعث بهبود مقادیر شیرمر، رنگپذیری قرنیه و ملتحمه و علائم ذهنی شد1). همچنین نشان داده شده است که تحریک داخل بینی بلافاصله مورفولوژی (مساحت و محیط) غدد میبومین را تغییر میدهد که میتواند یک استراتژی درمانی جدید برای افزایش ترشح میبوم از طریق تعدیل عصبی باشد1).
هورموندرمانی جنسی: در یک کارآزمایی تصادفیشده چندمرکزی توسط Schiffman و همکاران، قطره چشمی موضعی تستوسترون (0.03٪) پس از ۶ ماه درمان، ویسکوزیته ترشحات غدد میبومین را در مقایسه با گروه کنترل به طور معنیداری بهبود بخشید که در سطح چکیده ARVO گزارش شده است1). مطالعاتی نیز وجود دارند که افزایش ضخامت لایه لیپیدی اشک و زمان شکست لایه اشکی (BUT) را با آندروژنهای موضعی نشان میدهند، اما در حال حاضر هیچ محصول قطره چشمی تأیید شدهای در ژاپن یا ایالات متحده وجود ندارد1). استفاده از کرم تستوسترون ۵٪ در زنان یائسه (بهبود OSDI)، DHEA ترانسدرمال در بیماران پس از یائسگی و کاربرد چشمی هورموندرمانی جایگزین نیز مورد بحث قرار میگیرد، اما شواهد کافی نیست و هیچیک از این روشها به عمل بالینی روزمره وارد نشدهاند1).
آنتاگونیست گیرنده IL-1 (آناکینرا): IL-1RA انسانی نوترکیب (Kineret™) یک داروی بیولوژیک تأیید شده برای روماتیسم است که اثربخشی آن در استفاده خارج از نشانه (off-label) برای خشکی چشم نشان داده شده است1). از آنجا که IL-1 در مایع اشکی بیماران MGD نقش مرکزی در پاتوژنز دارد، این یک هدف درمانی امیدوارکننده است، اما نتایج کارآزمایی بالینی برای MGD هنوز منتشر نشده است1).
القای تغییرات مورفولوژی غدد توسط IPL: یک مطالعه کوهورت روی ۳۵ بیمار گزارش کرده است که IPL باعث افزایش طولانیترین قطر آسینوس و افزایش تراکم واحد میشود و سلولهای التهابی اطراف غده را کاهش میدهد1). این نشاندهنده اثر ترمیم بافتی فراتر از درمان صرفاً علامتی است.
پروفایل بیان ژن غدد میبوم: در MGD تغییرات بیان بیش از ۴۰۰ ژن در غدد میبوم گزارش شده است. ژنهای پاسخدهنده به آندروژن، ژنهای مرتبط با کراتینه شدن و ژنهای مرتبط با سنتز لیپید به عنوان اهداف اصلی در نظر گرفته میشوند و امکان درمان هدفمند مولکولی در حال بررسی است1).
Mibo Thermoflo®・IRPL・لیزر سطح پایین: مطالعات مقایسهای دستگاههای جدید مانند دستگاههای حرارتی خارجی، IRPL (نور پهنباند) و لیزرهای کمتوان در حال انجام است، اما تا کنون هیچ دستگاهی که اثربخشی فراتر از LipiFlow نشان داده باشد گزارش نشده است1).
در راهنمای بالینی ۲۰۲۳ انجمن چشمپزشکی ژاپن نیز محدودیتهای شواهد در بسیاری از سوالات بالینی (CQ) اشاره شده است و انباشت شواهد از طریق کارآزماییهای تصادفی کنترلشده (RCT) به رهبری ژاپن به عنوان چالش آینده در نظر گرفته شده است3). به طور خاص، ایجاد یک پروتکل استاندارد برای درمانهای محافظهکارانه قابل انجام در ژاپن (کمپرس گرم، تمیز کردن پلک، خروج میبوم)، مطالعات ملی برای گسترش پوشش بیمهای داکسیسایکلین، آزیترومایسین و غیره، و مطالعات چندمرکزی برای تأیید نظارتی IPL و LipiFlow ضروری است.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
Hu JG, Dang VT, Chang DH, et al. Performance of a Translucent Activator for LipiFlow Vectored Thermal Pulse (VTP) Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Clin Ophthalmol. 2022;16:963-971.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127(2):109-228.
天野史郎ほか（マイボーム腺機能不全ワーキンググループ）. マイボーム腺機能不全の定義と診断基準. あたらしい眼科. 2010;27(5):627-631. Available at: https://dryeye.ne.jp/wp/wp-content/themes/dryeye/file/mgd_teigi.pdf
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911-915.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
Hao Y, Wu B, Feng J, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. 2024.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025.
ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592. Available at: https://journal.nichigan.or.jp/PastContent?mag=0&number=5&vol=123&year=2019
Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Definition and Classification Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1930-1937.
Arita R, Minoura I, Morishige N, et al. Development of Definitive and Reliable Grading Scales for Meibomian Gland Dysfunction. Am J Ophthalmol. 2016;169:125-137.
Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266-1270.
Lee H, Min K, Kim EK, Kim TI. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol. 2012;154(6):949-957.
Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2016;123(3):492-496. PMID: 26707417.
Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:1385-1396. doi:10.2147/OPTH.S109663.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. 2009;116(3):379-384. doi:10.1016/j.ophtha.2008.10.012. PMID: 19167077.
