اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) یک ناهنجاری مزمن و منتشر عملکرد غدد میبومین است. گروه کاری MGD ژاپن (۲۰۱۰) آن را به عنوان «وضعیتی که در آن عملکرد غدد میبومین به دلایل مختلف به طور منتشر مختل شده و با ناراحتی مزمن همراه است» تعریف کرده است4). در سالهای اخیر، MGD به عنوان علت اصلی خشکی چشم از نوع تبخیری شناخته شده و دستورالعملهای بالینی جامع برای تشخیص، آزمایش و درمان منتشر شده است3).
از نظر بینالمللی، کارگاه بینالمللی اختلال عملکرد غدد میبومین (IWMGD 2011) آن را به عنوان “یک اختلال مزمن منتشر که با انسداد مجرای انتهایی و/یا تغییرات کیفی و کمی ترشحات غدد مشخص میشود” تعریف کرده است1), 10). در TFOS DEWS III (2025) نیز MGD به عنوان یک عامل اصلی در خشکی چشم در نظر گرفته شده و درمانهایی مانند کمپرس گرم، تمیز کردن پلک، IPL و لیزر سطح پایین در الگوریتم مدیریت گنجانده شده است8). انجمن خشکی چشم ژاپن “راهنمای بالینی خشکی چشم” (2019) را تدوین کرده و بر MGD به عنوان علت خشکی چشم از نوع تبخیری تأکید دارد9).
غدد میبومین نوعی غدد چربی بزرگ هستند که در داخل صفحه تارسال پلک قرار دارند. با استفاده از میبوگرافی غیرتماسی، در چشم طبیعی ۲۵ تا ۳۰ غده در پلک بالا و ۱۵ تا ۲۰ غده در پلک پایین مشاهده میشود5). هر غده دارای آسینوسهای متعددی است که از یک مجرای مرکزی منشعب میشوند و سلولهای اپیتلیال آسینوس (میبوسیت) میبوم را به روش ترشح هولوکرین تولید میکنند. میبوم حاوی بیش از ۱۰۰ نوع لیپید (عمدتاً استرهای موم، استرهای کلسترول، فسفولیپیدهای قطبی و اسفنگولیپیدها) و بیش از ۹۰ نوع پروتئین است و لایه لیپیدی بیرونیترین لایه لایه اشکی را تشکیل میدهد که از تبخیر لایه آبی جلوگیری کرده و با کاهش کشش سطحی، پخش شدن لایه اشکی را حفظ میکند1). ضخامت لایه لیپیدی اشک (LLT) در حالت طبیعی ۶۰ تا ۱۰۰ نانومتر است و در MGD نازک میشود1).
در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت در ژاپن (جمعیت ۶ تا ۹۶ سال)، شیوع MGD بر اساس گروه سنی به شرح زیر است3).
| گروه سنی | شیوع MGD |
|---|---|
| ۱۹ سال و کمتر | ۰٪ |
| ۲۰ سال | ۱۱.۸٪ |
| ۳۰ سال | ۵.۶٪ |
| ۴۰ سال | ۲۱.۶٪ |
| ۵۰ سال | ۳۲.۸٪ |
| دهه ۶۰ | ۴۱.۹٪ |
| دهه ۷۰ | ۴۸.۴٪ |
| دهه ۸۰ | ۶۳.۹٪ |
بسیاری از مطالعات نشان دادهاند که MGD با افزایش سن افزایش یافته و بدتر میشود. از نظر جنسیت، در مردان و زنان پس از یائسگی شایعتر است3). مطالعه آریتا و همکاران با استفاده از میبوگرافی غیرتماسی گزارش کرده است که حدود ۸۶٪ از بیماران مبتلا به خشکی چشم، MGD همراه دارند5). تفاوتهای نژادی نیز ذکر شده است، به طوری که شیوع در آسیاییها (۳.۵ تا ۱۹.۹٪) بیشتر از قفقازیها گزارش شده است1). در ژاپن، برآورد انجمن تحقیقات خشکی چشم نشان میدهد که دهها میلیون بیمار از جمله موارد نهفته وجود دارد و این یکی از شایعترین بیماریهای مزمن در عمل روزمره است3).
طبقهبندی MGD توسط گروه کاری MGD ژاپن به شرح زیر است4).
از نظر بالینی، نوع کاهش ترشح شایعتر است و در میان آنها، MGD انسدادی (oMGD) شایعترین است. پاتوفیزیولوژی اصلی MGD کاهش ترشح، «هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و آتروفی آسینوس» خلاصه میشود3). MGD آتروفیک وضعیتی است که در آن آسینوسها به طور منتشر آتروفی میشوند و دو مکانیسم انسداد ثانویه و آسیب اولیه سلولهای آسینوسی مطرح شده است.
MGD افزایش ترشح شامل میبومیت سبورئیک (sMGD) است که در مقابل میبومیت انسدادی نیز شناخته میشود. با فشار ملایم روی تارسوس پلک فوقانی، در افراد طبیعی میبوم شفاف خارج میشود، اما در MGD سبورئیک، ترشح به طور غیرطبیعی افزایش یافته و در امتداد لبه پلک تحتانی، حباب در اشک مشاهده میشود. بیماریهای مرتبط شامل بلفاریت خلفی، میبومیت، و کراتوکونژنکتیویت مرتبط با میبومیت (MRKC) هستند و سازماندهی این مفاهیم مهم است3).
در سطح بینالمللی، IWMGD 2011 MGD را در چارچوب نوع کمترشح (low-delivery) و پرترشح (high-delivery) سازماندهی کرده است و در نوع کمترشح، نوع انسدادی شایعترین است1).
در MGD، علائم ذهنی زیر باید با دقت پرسیده شوند3).
احساس چسبندگی که به صورت «احساس لزج بودن» توصیف میشود نیز مشخصه است4). علائم اغلب در صبح شدیدتر هستند و ممکن است بیماران از نوسانات عملکرد بینایی شکایت کنند. با این حال، در حال حاضر هیچ علامت ذهنی مشخصی برای تمایز MGD از سایر بیماریهای سطح چشم شناسایی نشده است3). برای ارزیابی علائم ذهنی، پرسشنامه OSDI (شاخص بیماری سطح چشم) به طور گسترده استفاده میشود. علائم MGD تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی دارند و نه تنها باعث تحریک چشم بلکه باعث کاهش عملکرد بینایی میشوند، بنابراین درک سیستماتیک میزان اختلال در زندگی روزمره مهم است1).
در تشخیص MGD، چهار یافته مفید هستند: انسداد دهانه غدد میبومین، گشاد شدن عروق لبه پلک، جابجایی محل اتصال مخاطی-پوستی و نامنظمی لبه پلک3).
یافتههای لبه پلک
انسداد دهانه: پلاگین (plugging)، برآمدگی نوکتیز اطراف دهانه (pouting) و ساختار دیوارهای پوشاننده چندین دهانه (ridge) مشاهده میشود.
گشاد شدن عروق لبه پلک: گشاد شدن مویرگها و تلانژکتازی اطراف دهانهها.
جابجایی محل اتصال مخاطی-پوستی (MCJ): انحراف به سمت جلو یا عقب. با رنگآمیزی فلورسئین به راحتی قابل مشاهده است.
نامنظمی لبه پلک: ناهمواری خط تماس با قرنیه.
ارزیابی غدد میبومین
ویژگی میبوم (ترشح غدد): طبیعی: روغن شفاف. در MGD: کدر، دانهدار یا شبیه خمیردندان.
طبقهبندی شیمازاکی: قابلیت ترشح با فشار متوسط انگشت شست در درجههای 0 تا 3 ارزیابی میشود و درجه 2 یا بالاتر غیرطبیعی در نظر گرفته میشود.
میبوگرافی: با دوربین مادون قرمز، ناپدید شدن (dropout)، کوتاه شدن و خمیدگی غدد مشاهده میشود.
نازک شدن لایه لیپیدی اشک: ضخامت لایه لیپیدی (LLT) با تداخلسنج قابل ارزیابی است.
درجه میبوم شیمازاکی به صورت زیر در 4 سطح ارزیابی میشود4), 12).
مایبوگرافی غیرتماسی که توسط آریتا و همکاران در سال ۲۰۰۸ توسعه یافت، یک دستگاه کمتهاجمی است که تنها با افزودن یک فیلتر عبور مادون قرمز (۷۰۰-۸۵۰ نانومتر) و یک دوربین CCD مادون قرمز کوچک به میکروسکوپ اسلیت لمپ کار میکند5), 11). نور مادون قرمز از پلک عبور کرده و توسط میبوم بازتاب میشود، بنابراین غدد میبومین به صورت بازتابنده بالا (سفید) مشاهده میشوند. در بیماران MGD، یافتههای مختلفی مانند از دست رفتن (dropout)، کوتاه شدن، خمیدگی، لکهلکه شدن و اتساع غدد میبومین به طور همزمان دیده میشود5).
میزان از دست رفتن غدد با نمره مایبوی آریتا به چهار درجه زیر طبقهبندی میشود5).
| نمره مایبو | مساحت از دست رفتن غده |
|---|---|
| درجه ۰ | بدون از دست رفتن |
| درجه ۱ | کمتر از یک سوم کل |
| درجه ۲ | یک سوم تا دو سوم |
| درجه ۳ | بیش از دو سوم |
در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی، افتادگی غدد میبومین بیشتر از غیراستفادهکنندگان گزارش شده است. هرچه مدت استفاده طولانیتر باشد، تغییرات بارزتر است و در هر دو نوع لنز نرم و سخت مشاهده میشود16).
عوامل زیر در بروز MGD نقش دارند3):
عوامل سنی و هورمونی
عوامل چشمی و خارجی
بیماریهای سیستمیک
عفونت دمودکس (Demodex)
Demodex folliculorum در ریشه مژهها و Demodex brevis در غدد میبومین و غدد چربی زندگی میکند1). میزان آلودگی با افزایش سن بیشتر میشود و در افراد بالای 70 سال به 100% میرسد1). در یک مطالعه کوهورت بر روی 150 نفر، دمودکس در 90% بیماران مبتلا به بلفاریت قدامی و 60% بیماران مبتلا به MGD یافت شد1). D. folliculorum مستقیماً به سلولهای پایه فولیکول مو آسیب میزند و باعث کراتوز واکنشی و تشکیل شوره استوانهای میشود. D. brevis به طور فیزیکی غدد میبومین را مسدود کرده و واکنش گرانولوماتوز را القا میکند و باعث ایجاد شالازیون میشود1). دمودکس همچنین به عنوان ناقل باکتری باعث التهاب میشود و در بیماران مبتلا به روزاسه میتواند واکنش حساسیت تأخیری ایجاد کند1). Zhang و همکاران موردی از MGD در یک مرد 46 ساله گزارش کردند که با وجود یافتههای خارجی اندک، 15 عدد Demodex brevis در میبوم فشرده شده یافت شد و سودمندی میکروسکوپی مستقیم میبوم را نشان دادند6).
معیارهای تشخیصی MGD نوع کاهش ترشح که توسط گروه کاری MGD ژاپن در سال 2010 ارائه شد، مستلزم مثبت بودن هر سه مورد زیر است4). این معیارها به طور گسترده در ژاپن استفاده میشود3).
| مورد | شرح |
|---|---|
| 1. علائم ذهنی | ناراحتی چشمی، احساس جسم خارجی، خشکی، احساس فشار و غیره |
| 2. یافتههای غیرطبیعی اطراف دهانه | یک یا چند مورد از موارد زیر مثبت: گشاد شدن عروق، جابجایی محل اتصال مخاط-پوست، ناهمواری لبه پلک |
| 3. یافتههای انسداد دهانه | وجود علائم انسداد مانند پلاگینگ/پوتینگ/ریج و کاهش ترشح درجه ۲ یا بالاتر بر اساس مقیاس شیمازاکی |
برای ارزیابی MGD، ترکیبی از آزمایشهای زیر استفاده میشود3).
میکروسکوپ کانفوکال زنده، اندازهگیری تبخیر اشک، نشانگرهای زیستی التهابی اشک، آزمایش باکتریولوژیک و آنالیز بیوشیمیایی میبوم همگی در حال حاضر به عنوان آزمایشهای روتین کاربرد محدودی دارند3). افزایش IL-1α، IL-1β و MMP-9 در اشک از نظر پاتوفیزیولوژیک مهم است، اما به دلیل عدم استانداردسازی تجهیزات و شرایط، به کار بالینی نرسیده است1).
در کلینیکهای سرپایی ژاپن، روش ادغام مایبوگرافی غیرتماسی در گردش کار میکروسکوپ شکافدار توصیه میشود 5).
مجموعه آزمایشها معمولاً در عرض ۳ تا ۵ دقیقه تکمیل میشود و بار کمی برای بیمار دارد. مایبوگرافی به عنوان بازخورد بصری برای بیمار عمل کرده و به افزایش انگیزه درمان کمک میکند 5).
در درمان MGD، یک درمان طلایی واحد وجود ندارد و رویکرد گامبهگام و ترکیبی اساس کار است1,3). در راهنمای بالینی خشکی چشم ژاپن ۲۰۱۹ نیز MGD بهعنوان علت اصلی خشکی چشم از نوع تبخیری در نظر گرفته شده و الگوریتم درمانی با کمپرس گرم و بهداشت پلک بهعنوان خط اول ارائه شده است9). در گزارش مدیریت و درمان TFOS DEWS III (۲۰۲۵)، مدیریت گامبهگام با ترکیب کمپرس گرم، درمانهای دستگاهی در مطب، IPL، نوردرمانی سطح پایین (LLLT)، اسکراب پلک، درمان ضد دمودکس و بلفارواکسفولیشن بهعنوان رویکرد استاندارد برای MGD پیشنهاد شده است8).
درمان محافظهکارانه (خط اول)
کمپرس گرم: دمای پلک را بالاتر از نقطه ذوب میبوم بالا برده و ترشح را تسهیل میکند. استفاده از ماسک حرارتی چشم موجود در بازار دو بار در روز به مدت حداقل ۵ دقیقه توصیه میشود.
تمیز کردن پلک: لبه پلک را با پنبه مرطوب شده با آب یا پاککنندههای تجاری تمیز کنید. اصل بر ادامه روزانه است.
فشار دادن میبوم: با استفاده از پنس فشار دهنده غدد میبومیان آریتا بهعنوان یک روش سرپایی در فواصل ۱۰ روز تا یک ماه انجام میشود. MGD انسدادی اندیکاسیون خوبی دارد.
اشک مصنوعی: برای جایگزینی اشک و مرطوبسازی سطح چشم استفاده میشود.
درمان دارویی (توجه به پوشش بیمه)
قطره چشمی آزیترومایسین هیدرات: علائم ذهنی، یافتههای لبه پلک و درجه میبوم را بهبود میبخشد. برای MGD به تنهایی تحت پوشش بیمه نیست، اما برای بلفاریت اثربخشی و تأیید شده است17).
تتراسایکلینهای خوراکی: تحت پوشش بیمه نیست. دوز ۱۰۰ میلیگرم داکسیسایکلین دو بار در روز، با کاهش تدریجی طی ۳-۴ ماه استفاده میشود.
قطره چشمی کورتیکواستروئید: در ژاپن فقط در صورت همراهی با بلفاریت تحت پوشش بیمه است. ۰.۱٪ فلورومتولون و موارد مشابه بهطور کوتاهمدت استفاده میشود.
اسیدهای چرب امگا-۳ خوراکی: در ژاپن بهعنوان مکمل در نظر گرفته شده و تحت پوشش بیمه نیست.
| روش درمان | جایگاه بالینی | پوشش بیمه در ژاپن |
|---|---|---|
| کمپرس گرم | درمان پایه | کاربرد |
| تمیز کردن پلک | کمکی به درمان پایه | کاربرد |
| فشار دادن میبوم | در MGD انسدادی بررسی شود | اقدام چشمی |
| قطره دیکوافوسول | معمولاً در MGD تنها انجام نمیشود. در موارد همراه با خشکی چشم میتوان انتظار بهبود داشت | در MGD تنها کاربرد ندارد |
| قطره آزیترومایسین | برای بهبود علائم و یافتههای میبوم بررسی شود | در MGD تنها کاربرد ندارد، در بلفاریت دارای اندیکاسیون و اثر است17) |
| قطره استروئیدی | استفاده کوتاهمدت همزمان با بلفاریت | فقط در صورت همراهی با بلفاریت |
| قطره سیکلوسپورین A | معمولاً در MGD تنها انجام نمیشود | خارج از اندیکاسیون |
| مکمل امگا ۳ خوراکی | به عنوان درمان کمکی در نظر گرفته شود | مکمل |
| آنتیبیوتیک خوراکی | در موارد التهاب شدید در نظر گرفته شود | خارج از اندیکاسیون |
| IPL | در مراکز تخصصی پس از تأیید اندیکاسیون بررسی شود | نیاز به تأیید و پوشش بیمه دارد |
| پالس حرارتی | بررسی اندیکاسیون در مرکز تخصصی | غیرقابل استفاده |
| پروبینگ | تهاجمی و معمولاً انجام نمیشود | غیرقابل استفاده |
درمان با نور پالسی شدید (IPL): نور غیرلیزری با باند پهن و شدت بالا در محدوده ۵۰۰-۱۲۰۰ نانومتر به اطراف پلک تابانده میشود1), 8). انرژی نوری جذبشده توسط اکسیهموگلوبین داخل عروق پوست، گرما تولید کرده و باعث انعقاد حرارتی عروق غیرطبیعی، کاهش باکتری، از بین بردن دمودکس، مایعسازی میبوم، مهار turnover اپیتلیال، فعالسازی فیبروبلاستها و افزایش سنتز کلاژن میشود1). در یک RCT روی ۸۸ چشم، سه جلسه درمان متوالی (با فاصله ۴ هفته) کاهش معنیدار IL-17α و IL-6 در اشک را نشان داد1). بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد، grade میبوم، BUT و آسیب اپیتلیال قرنیه در چندین RCT نشان داده شده است، اما باید پس از تأیید وجود مجوز و پوشش بیمهای در کشور، در مراکز تخصصی بررسی شود. عوارض جانبی شامل قرمزی و تورم پلک تا ۱۳٪ است که همگی خفیف و برگشتپذیرند1).
درمان با پالس حرارتی (LipiFlow و غیره): LipiFlow® (شرکت TearScience) دستگاهی است که همزمان حرارت ۴۲.۵ درجه سانتیگراد از سمت ملتحمه پلک و فشار ضربهای از سمت خارجی پلک در جهت دیستال به پروگزیمال به مدت ۱۲ دقیقه اعمال میکند (vectored thermal pulsation یا VTP)1). این تنها دستگاهی است که مستقیماً به سطح داخلی غدد میبومین حرارت میدهد و دمای پلک بالا را از ۳۶.۹ به ۴۱.۱ درجه و پلک پایین را از ۳۷.۰ به ۴۲.۰ درجه افزایش میدهد1). یک جلسه درمان باعث بهبود معنیدار نمره ترشح میبوم، OSDI، SPEED و TBUT پس از یک ماه شده و نتایج طولانیمدت تا ۳ سال نیز گزارش شده است1). در یک RCT روی ۴۰۰ چشم، یک جلسه LipiFlow به طور معنیداری بهتر از کمپرس گرم دو بار در روز به مدت ۱۰ دقیقه همراه با تمیز کردن پلک بود و در ۱۲ ماه، ۸۶٪ نیاز به درمان اضافی نداشتند1). در مقایسه با داکسیسایکلین خوراکی به مدت ۳ ماه، اثری معادل یا بهتر تأیید شده است1). در نوع جدید اکتیواتور شفاف (Activator Clear)، تأیید موقعیت نصب آسانتر شده و نرخ تکمیل درمان ۱۰۰٪ گزارش شده است2). در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست. دستگاه مشابه MiBo Thermoflo® با پدل خارجی ۴۲.۲ درجه حرارت میدهد اما اثر افزایش دمای پلک کمتری دارد1).
پروب داخل مجرا (Intraductal probing): یک پروب Maskin (1 میلیمتر به 4/6 میلیمتر به صورت مرحلهای) در مجرای مسدود شده وارد میشود تا آن را به صورت فیزیکی باز کند1). در یک گروه ۲۵ نفره، ۹۶٪ بهبود فوری علائم داشتند، اما در یک کارآزمایی تصادفیشده با ۴۹ نفر، بهبود یافتههای عینی محدود بود1). به دلیل تهاجمی بودن و بهبود اندک در یافتههای عینی، معمولاً انجام نمیشود3).
درمانهای اصلی که به صورت سرپایی انجام میشوند به شرح زیر است.
تتراسایکلینها: داکسیسایکلین و مینوسایکلین نسبت به تتراسایکلین چربیدوستی بیشتری دارند و در دوزهای پایین در بافت چشم و پلک تجمع مییابند1). عمدتاً برای اثر ضدالتهابی به جای ضدباکتریایی استفاده میشوند و با مهار MMP-8، MMP-9، TNF-α، کاهش تولید لیپاز و اسیدهای چرب آزاد، التهاب را کنترل میکنند1). در یک کارآزمایی تصادفیشده با ۶۰ نفر، گروه دریافتکننده مینوسایکلین در مقایسه با گروه کنترل، بهبود معنیداری در تمام شاخصهای بالینی و IL-6، IL-1β، IL-17α، TNF-α و IL-12p70 نشان داد1), 13). عوارض جانبی شامل حساسیت به نور و علائم گوارشی است و در زنان باردار و کودکان منع مصرف دارد14).
آزیترومایسین: یک آنتیبیوتیک ماکرولیدی است که به زیرواحد 50S ریبوزوم (23S rRNA) متصل شده و سنتز پروتئین باکتریایی را مهار میکند. علاوه بر اثر ضدباکتریایی، بیان NF-κB، IL-6، IL-8، TNF-α و MMP-9 را مهار کرده و TGF-β1 ضدالتهابی را القا میکند1). فرمولاسیون 1% به صورت قطره چشمی (AzaSite®، ایالات متحده) موجود است و اثر درمانی آن با مصرف کوتاهمدت تا 3 ماه گزارش شده است. آزیترومایسین خوراکی با رژیم 500 میلیگرم به مدت 3 روز در 3 سیکل (با فاصله 7 روز) یا 1 گرم یک بار در هفته به مدت 3 هفته استفاده میشود، اما خطر طولانیشدن QT را دارد و در بیماران با سابقه بیماری قلبی باید احتیاط کرد1).
قطره چشمی سیکلوسپورین A 0.05%: به عنوان Restasis® در ایالات متحده برای خشکی چشم ناشی از کاهش اشک تأیید شده است. با مهار تولید IL-2 توسط سلولهای T، اثر ضدالتهابی اعمال میکند1). اثربخشی آن به تنهایی در MGD محدود است و معمولاً به عنوان درمان تکی انجام نمیشود3).
قطره چشمی لیفیتگراست 5.0%: یک آنتاگونیست LFA-1 است که توسط FDA ایالات متحده برای خشکی چشم تأیید شده است. شواهد اختصاصی برای MGD هنوز اثبات نشده است1).
مکمل خوراکی اسیدهای چرب امگا-3: مصرف EPA/DHA ترکیب اسیدهای چرب میبوم را تغییر میدهد1). در مطالعه DREAM (n=499)، در سال 2018 گزارش شد که بین گروه امگا-3 و گروه کنترل در OSDI، Schirmer و BUT تفاوت معنیداری وجود ندارد و شواهد متناقض است1). در ژاپن به عنوان مکمل در نظر گرفته میشود و به صورت کمکی بررسی میشود3).
عفونت با کنه دمودکس با افزایش سن افزایش مییابد و در افراد بالای 70 سال به 100% میرسد1). Demodex folliculorum در پایه مژهها و Demodex brevis در غدد میبومین و غدد چربی زندگی میکند؛ اولی باعث هیپرکراتوز واکنشی و تشکیل شوره استوانهای (cylindrical dandruff) میشود و دومی باعث انسداد غدد و واکنش گرانولوماتوز میشود1).
روغن درخت چای (TTO: مشتق از Melaleuca alternifolia) برای درمان ضد کنه مؤثر است1). پروتکل شامل استفاده از 50% TTO به صورت اسکراب پلک در کلینیک یک بار در هفته و 10% TTO در خانه روزانه به مدت یک ماه است که کاهش التهاب لبه پلک، کاهش IL-1β و IL-17 در اشک و بهبود علائم تحریک سطح چشم گزارش شده است1). ماده فعال اصلی TTO ترپینن-4-اول است و محصولات تجاری مانند Cliradex® در دسترس هستند1). همچنین گزارش شده است که ایورمکتین خوراکی با دوز 200 میکروگرم/کیلوگرم به صورت تک دوز (روز 0 و روز 7) تعداد دمودکس و Schirmer و BUT را در بلفاریت خلفی مقاوم بهبود میبخشد1).
Zhang و همکاران موردی از MGD در یک مرد 46 ساله را گزارش کردند که یافتههای خارجی کمی داشت و دمودکس در آزمایش کشیدن مژه یافت نشد، اما پس از ضدعفونی لبه پلک، 15 عدد D. brevis مستقیماً در میبوم فشرده شده تشخیص داده شد و علائم با TTO lid scrub بهبود یافت 6). این یک مورد مهم است که نشان میدهد میکروسکوپی مستقیم میبوم برای تشخیص دمودکس مفید است.
بر اساس معیارهای تشخیصی گروه کاری MGD ژاپن 2010، برای تشخیص نیاز به مثبت بودن هر سه مورد زیر است: (1) علائم ذهنی مانند ناراحتی چشم، (2) یافتههای غیرطبیعی اطراف دهانه غدد (یک یا چند مورد از گشادگی عروق، جابجایی محل اتصال مخاطی-پوستی، و نامنظمی لبه پلک)، و (3) یافتههای انسداد دهانه (هر دو مورد پلاگینگ و کاهش ترشح درجه 2 یا بالاتر در مقیاس شیمازاکی). آزمایشهای کمکی مانند میبوگرافی و مشاهده میبوم نیز مفید هستند.
یک حوله تمیز را خیس کرده و در مایکروویو گرم کنید، یا از ماسک حرارتی چشم آماده استفاده کنید و به مدت 5 تا 10 دقیقه روی هر دو چشم قرار دهید. مهم است که دمای پلک حدود 40 درجه سانتیگراد حفظ شود؛ توجه داشته باشید که حوله داغ به دلیل تبخیر سریعاً خنک میشود. توصیه میشود روزی دو بار و هر بار حداقل 5 دقیقه ادامه دهید. پس از گرم کردن، به آرامی پلکها را ماساژ دهید تا خروج میبوم ذوبشده تسهیل شود.
پاتوفیزیولوژی اصلی MGD از نوع کاهش ترشح، «هیپرکراتینیزاسیون اپیتلیوم مجرا و آتروفی آسینوس» است 3). آتروفی آسینوس ممکن است نه تنها به دنبال انسداد غدد میبومین، بلکه در اثر آسیب اولیه به سلولهای غدهای ناشی از افزایش سن و عوامل دیگر رخ دهد.
پیشرفت از انسداد مجرا به آتروفی آسینوس
هیپرکراتینیزاسیون اپیتلیوم مجرا و افزایش ویسکوزیته میبوم باعث انسداد مجرای انتهایی میشود 1). انسداد منجر به افزایش فشار داخل آسینوس و در نهایت آتروفی و ناپدید شدن آسینوس میشود. با ناپدید شدن غدد، ترشح لیپید کاهش یافته و لایه لیپیدی اشک نازک میشود.
افزایش نقطه ذوب میبوم
میبوم طبیعی دارای نقطه ذوب حدود 19 تا 32 درجه سانتیگراد است و در دمای سطح چشم (33 تا 37 درجه سانتیگراد) به حالت مایع باقی میماند 1). در MGD، افزایش اسفنگولیپیدهایی مانند سرامید باعث افزایش نقطه ذوب میبوم میشود و در موارد شدید، میبوم تا زمانی که تا بالای 40 درجه سانتیگراد گرم نشود، مایع نمیشود 1). این اساس درمان با کمپرس گرم و پالس حرارتی است.
تأثیر هورمونهای جنسی
آندروژنها در سلولهای میبومین (meibocyte) ژنهای سنتز لیپید را فعال کرده و ژنهای مرتبط با کراتینه شدن را مهار میکنند 1). کمبود آندروژن، اختلال عملکرد گیرنده آندروژن، یا مصرف داروهای ضدآندروژن با MGD انسدادی مرتبط است. از سوی دیگر، استروژنها کاتابولیسم لیپید را افزایش داده و تولید سیتوکینهای التهابی مانند IL-6 و TNF-α را تحریک میکنند 1). ارتباط بین درمان جایگزینی هورمونی پس از یائسگی و خشکی چشم تا حدی با کاهش تولید آندروژن آدرنال به دلیل مهار محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال توضیح داده میشود 1).
نقش باکتریها و التهاب
لیپازهای تولید شده توسط باکتریهای معمول لبه پلک (عمدتاً استافیلوکوک) لیپیدهای میبوم را تجزیه کرده و افزایش اسیدهای چرب آزاد باعث التهاب میشود 1). در بیماران مبتلا به بلفاریت، افزایش فعالیت لیپاز و تولید ماتریکس متالوپروتئاز (MMP) مشاهده شده است. در اشک بیماران MGD، غلظت IL-1α، IL-1β بالغ، MMP-9، IL-6، IL-8 و TNF-α افزایش یافته که با شدت آسیب اپیتلیال سطح چشم همبستگی دارد 1). IL-1 تکثیر و کراتینه شدن سلولهای اپیتلیال را تسریع کرده و چرخه معیوب MGD انسدادی را تشکیل میدهد.
PPAR-γ (گیرنده فعال شده توسط تکثیرکننده پراکسیزوم گاما) متعلق به ابرخانواده گیرندههای هستهای است و به عنوان فاکتور رونویسی در سنتز لیپید و تمایز سلولهای چربی نقش دارد. تصور میشود که در سلولهای میبومین در تمایز سلولی و سنتز لیپید نقش مهمی ایفا میکند و به عنوان هدفی برای کشف پاتوفیزیولوژی MGD مورد توجه است 3).
اسفنگولیپیدها و نقطه ذوب
در MGD، نسبت سرامیدها و اسفنگولیپیدها در میبوم افزایش یافته و پایداری لایه لیپیدی اشک کاهش مییابد 1). افزایش محتوای سرامید مستقیماً به افزایش نقطه ذوب میبوم منجر میشود و باعث میشود که میبوم در دمای بالای ۴۰ درجه سانتیگراد مایع نشود. اسفنگولیپیدها نه تنها خواص فیزیکوشیمیایی میبوم را تغییر میدهند، بلکه فرآیندهای سلولی مانند تکثیر، تمایز، آپوپتوز و التهاب را نیز تنظیم میکنند که پاتوفیزیولوژی MGD را پیچیدهتر میکند 1).
دیابت و تغییرات سطح چشم
دیابت نوع ۲ یک عامل تشدیدکننده MGD است. مطالعه مقطعی Hao بر روی ۳۰۲ چشم نشان داد که گروه DED-DM در مقایسه با گروه DED تنها، از نظر ناهمواری لبه پلک فوقانی، گشادگی عروق لبه پلک، درجه انسداد دهانه، ضخامت لبه پلک، از دست دادن غدد میبومین پلک فوقانی، پرخونی مژگانی، و زمان پارگی غیرتهاجمی اشک (NIBUT) به طور معنیداری بدتر بودند و قند خون با NIBUT، ضخامت لبه پلک و ناهمواری لبه پلک همبستگی معنیداری داشت 7). مکانیسم پاتوفیزیولوژیک شامل التهاب مزمن و آسیب میکروواسکولار به لبه پلک و بافت غدد مطرح شده است.
فعالساز نیمهشفاف LipiFlow: فعالساز نیمهشفاف جدید LipiFlow (Activator Clear) به دلیل جنس نیمهشفاف، تعیین موقعیت نصب را آسانتر میکند. در مطالعه Hu و همکاران، نرخ تکمیل درمان ۱۰۰٪ گزارش شده است2). بهبود علائم ذهنی و نمره meibum تا سه ماه پس از درمان تأیید شده است. در مطالعه پیگیری طولانیمدت Blackie و همکاران، یک بار درمان با LipiFlow باعث بهبود پایدار ترشح meibum و علائم خشکی چشم به مدت ۱۲ ماه شد و ۸۶٪ از بیماران نیازی به درمان اضافی نداشتند15).
تحریک عصبی داخل بینی (intranasal neurostimulation): تحریک پالسی عصب اتموئیدال قدامی داخل بینی از طریق مسیر رفلکس بینی-اشکی باعث تحریک ترشح اشک میشود. در مطالعات حیوانی، تحریک روزانه به مدت ۳ دقیقه به مدت ۳ هفته باعث افزایش حجم اشک، غلظت لیپید و پروتئین و کاهش اسمولاریته اشک شد1). در کارآزمایی بالینی تصادفیشده روی انسان، Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) باعث دگرانولاسیون سلولهای جامی ملتحمه، افزایش ارتفاع منیسک اشک، افزایش دمای غدد میبومین در پلک پایین و افزایش ضخامت لایه روغنی اشک گزارش شده است1). یک مطالعه غیرتصادفی باز نیز بهبود مقادیر Schirmer، رنگآمیزی قرنیه و ملتحمه و علائم ذهنی را پس از ۱۸۰ روز استفاده حداقل ۴ بار در روز گزارش کرده است1). همچنین نشان داده شده است که تحریک داخل بینی باعث تغییر فوری در مورفولوژی غدد میبومین (مساحت و محیط) میشود و میتواند یک استراتژی درمانی جدید برای افزایش ترشح meibum از طریق تنظیم عصبی باشد1).
هورموندرمانی جنسی: در یک کارآزمایی تصادفی چندمرکزی توسط Schiffman و همکاران، قطره چشمی موضعی تستوسترون (۰٫۰۳٪) پس از ۶ ماه درمان، ویسکوزیته ترشحات غدد میبومین را در مقایسه با گروه کنترل به طور معنیداری بهبود بخشید که در مرحله چکیده ARVO گزارش شده است1). برخی مطالعات افزایش ضخامت لایه روغنی اشک و زمان پارگی اشک (BUT) را با آندروژن موضعی نشان دادهاند، اما در حال حاضر هیچ محصول قطره چشمی تأیید شدهای در ژاپن و ایالات متحده وجود ندارد1). کاربرد کرم تستوسترون ۵٪ در زنان یائسه (بهبود OSDI)، DHEA ترانس درمال در بیماران پس از یائسگی و کاربرد چشمی هورموندرمانی جایگزین در زنان نیز مورد بحث قرار گرفته است، اما همه این موارد شواهد کافی ندارند و در عمل بالینی روزمره معرفی نشدهاند1).
آنتاگونیست گیرنده IL-1 (Anakinra): IL-1RA نوترکیب انسانی (Kineret™) یک داروی بیولوژیک تایید شده برای روماتیسم است که استفاده خارج از برچسب آن در خشکی چشم اثربخشی نشان داده است1). از آنجایی که IL-1 در مایع اشکی بیماران MGD نقش مرکزی در پاتوژنز دارد، هدف درمانی امیدوارکنندهای است، اما نتایج کارآزمایی بالینی برای MGD هنوز منتشر نشده است1).
القای تغییرات مورفولوژیک غدد توسط IPL: یک مطالعه کوهورت روی 35 بیمار گزارش کرده است که IPL باعث افزایش طولانیترین قطر آسینوس و افزایش تراکم واحدها شده و سلولهای التهابی اطراف غدد را کاهش میدهد1). این نشاندهنده احتمال اثر ترمیم بافتی فراتر از درمان علامتی است.
پروفایل بیان ژن غدد میبومین: در MGD، تغییرات بیان بیش از 400 ژن در غدد میبومین گزارش شده است. ژنهای پاسخدهنده به آندروژن، ژنهای مرتبط با کراتینه شدن و ژنهای مرتبط با سنتز لیپید به عنوان اهداف اصلی در نظر گرفته میشوند و امکان درمان مولکولی هدفمند در حال بررسی است1).
Mibo Thermoflo®، IRPL و لیزر سطح پایین: کارآزماییهای مقایسهای دستگاههای جدید مانند دستگاههای گرمایش خارجی، IRPL (نور پهنباند) و لیزر کمتوان در حال انجام است، اما تاکنون دستگاهی با اثربخشی بیشتر از LipiFlow گزارش نشده است1).
در درمان MGD، حوزههایی با محدودیت شواهد وجود دارد و انباشت شواهد از طریق کارآزماییهای تصادفی کنترلشده به رهبری ژاپن یک چالش آینده است3). به ویژه، ایجاد پروتکل استاندارد برای درمانهای محافظهکارانه قابل انجام در ژاپن (کمپرس گرم، پاکسازی پلک و فشار میبوم)، کارآزماییهای داخلی برای گسترش پوشش بیمهای داکسیسایکلین و آزیترومایسین، و کارآزماییهای چندمرکزی برای تایید نظارتی IPL و LipiFlow ضروری است.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217. doi:10.1016/j.survophthal.2019.08.007.
Hu JG, Dang VT, Chang DH, Goldberg DF, McKinnon C, Makedonsky K, et al. Performance of a Translucent Activator for LipiFlow Vectored Thermal Pulse (VTP) Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2022;16:963-971. doi:10.2147/OPTH.S354738. PMID:35386613; PMCID:PMC8977218.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127(2):109-228.
天野史郎ほか（マイボーム腺機能不全ワーキンググループ）. マイボーム腺機能不全の定義と診断基準. あたらしい眼科. 2010;27(5):627-631. Available at: https://dryeye.ne.jp/wp/wp-content/themes/dryeye/file/mgd_teigi.pdf
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911-915. doi:10.1016/j.ophtha.2007.06.031.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
Hao Y, Wu B, Feng J, He J, Zang Y, Tian L, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. International ophthalmology. 2025;45(1):261. doi:10.1007/s10792-025-03636-w. PMID:40553413; PMCID:PMC12187884.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592. Available at: http://journal.nichigan.or.jp/PastContent?mag=0&number=5&vol=123&year=2019
Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, Craig JP, McCulley JP, Den S, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(4):1930-7. doi:10.1167/iovs.10-6997b. PMID:21450914; PMCID:PMC3072158.
Arita R, Minoura I, Morishige N, Shirakawa R, Fukuoka S, Asai K, et al. Development of Definitive and Reliable Grading Scales for Meibomian Gland Dysfunction. American journal of ophthalmology. 2016;169:125-137. doi:10.1016/j.ajo.2016.06.025. PMID:27345733.
Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266-1270. doi:10.1001/archopht.1995.01100100054027.
Lee H, Min K, Kim EK, Kim TI. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. American journal of ophthalmology. 2012;154(6):949-957.e1. doi:10.1016/j.ajo.2012.06.009. PMID:22967863.
Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2016;123(3):492-496. PMID: 26707417.
Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:1385-1396. doi:10.2147/OPTH.S109663.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. 2009;116(3):379-384. doi:10.1016/j.ophtha.2008.10.012. PMID: 19167077.
厚生労働省. アジスロマイシン水和物点眼液の効能・効果等に関する情報. Available at: https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tc4345&dataType=1&pageNo=1
