خلل وظيفة غدة ميبوميوس (MGD: Meibomian Gland Dysfunction) هو اضطراب وظيفي مزمن ومنتشر في غدد ميبوميوس. عرّفه فريق عمل MGD الياباني (2010) بأنه «حالة تتعطل فيها وظيفة غدد ميبوميوس بشكل منتشر نتيجة لأسباب مختلفة، مصحوبة بعدم راحة مزمن»4). «المبادئ التوجيهية السريرية لخلل وظيفة غدة ميبوميوس» المنشورة في عام 2023 (مجلة الجمعية اليابانية لطب العيون، المجلد 127، العدد 2) وضعت MGD كسبب رئيسي لجفاف العين التبخري وقدمت إرشادات علاجية شاملة قائمة على الأدلة3).
على المستوى الدولي، تعرفها الورشة الدولية لخلل غدة ميبوم (IWMGD 2011) بأنها «شذوذ منتشر مزمن يتميز بانسداد القنوات الطرفية و/أو تغيرات نوعية وكمية في إفراز الغدة»1), 10). في تقرير TFOS DEWS III (2025)، يُعتبر خلل غدة ميبوم (MGD) عاملاً مساهماً رئيسياً في جفاف العين، وقد أُدرجت العلاجات مثل الكمادات الدافئة وتنظيف الجفن والعلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) والليزر منخفض المستوى وغيرها من العلاجات بالأجهزة في خوارزمية الإدارة8). قامت جمعية أبحاث جفاف العين في اليابان بوضع «دليل الممارسة السريرية لجفاف العين» (2019)، والذي يركز على MGD كسبب لجفاف العين التبخري9).
غدد ميبوميوس هي نوع من الغدد الدهنية الكبيرة الموجودة داخل صفيحة الجفن (الترسوس) في الجفون. عند ملاحظتها باستخدام تصوير الغدد الميبومية غير التلامسي، تحتوي العين الطبيعية على 25-30 غدة ميبومية في الجفن العلوي و15-20 غدة في الجفن السفلي5). تحتوي كل غدة على عنيبات متعددة (acinus) تتفرع من قناة مركزية، وتنتج الخلايا الظهارية العنيبية (الخلايا الميبومية) الميبوم (meibum) عبر الإفراز الكلي (holocrine secretion). يحتوي الميبوم على أكثر من 100 نوع من الدهون (بشكل أساسي إسترات الشمع وإسترات الكوليسترول والدهون الفوسفاتية القطبية والسفينجوليبيدات) وأكثر من 90 نوعًا من البروتينات، مشكلًا الطبقة الدهنية (lipid layer) الخارجية للفيلم الدمعي، والتي تمنع تبخر الطبقة المائية وتقلل التوتر السطحي وتحافظ على انتشار الفيلم الدمعي1). يبلغ سمك الطبقة الدهنية الدمعية (LLT: lipid layer thickness) في الوضع الطبيعي 60-100 نانومتر، ويصبح أرق في MGD1).
وفقًا للدراسة السكانية (على السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و96 عامًا) المذكورة في إرشادات BQ-4 الصادرة عن المجلة اليابانية لطب العيون لعام 2023، فإن معدل انتشار MGD حسب الفئة العمرية هو كما يلي3).
| الفئة العمرية | معدل انتشار MGD |
|---|---|
| 19 سنة فأقل | 0% |
| 20-29 سنة | 11.8% |
| 30-39 سنة | 5.6% |
| الأربعينات | 21.6% |
| الخمسينات | 32.8% |
| الستينات | 41.9% |
| السبعينات | 48.4% |
| الثمانينات | 63.9% |
أظهرت العديد من الدراسات أن مرض خلل وظيفة غدة ميبوم (MGD) يزداد ويتفاقم مع تقدم العمر. من حيث الجنس، هو أكثر شيوعًا لدى الرجال والنساء بعد انقطاع الطمث3). أبلغت دراسة أريتا وآخرون باستخدام تصوير الميبوغرافيا غير التلامسي عن وجود MGD مصاحب لحوالي 86% من مرضى جفاف العين5). كما لوحظت اختلافات عرقية، حيث تم الإبلاغ عن انتشار أعلى (3.5–19.9%) لدى الآسيويين مقارنة بالقوقازيين1). في اليابان، تقدر جمعية جفاف العين وجود عشرات الملايين من المرضى بما في ذلك الحالات الكامنة، مما يجعله أحد أكثر الأمراض المزمنة شيوعًا في الممارسة السريرية اليومية3).
تصنيف MGD وفقًا لفريق العمل الياباني لـ MGD هو كما يلي4).
سريريًا، النوع قليل الإفراز هو الأكثر شيوعًا، ومن بينها يُعد انسداد MGD (oMGD) الأكثر انتشارًا. توجز GL 2023 BQ-1 الصادرة عن مجلة طب العيون اليابانية الفيزيولوجيا المرضية الرئيسية لـ MGD قليل الإفراز بأنه «فرط التقرن في الظهارة القنوية وضمور العنبات»3). MGD الضموري هو حالة تتعرض فيها العنبات للضمور المنتشر، وقد تم اقتراح آليتين: ثانوية للانسداد وأولية لتلف الخلايا العنبية.
يشمل MGD مفرط الإفراز التهاب الغدة الميبومية الدهني (sMGD) ويتم التعرف عليه أيضًا في مقابل التهاب الغدة الميبومية الانسدادي. عند الضغط برفق على الجزء الرسغي من الجفن العلوي، يخرج ميبوم شفاف لدى الأشخاص الطبيعيين، ولكن في sMGD يزداد الإفراز بشكل غير طبيعي وتُلاحظ فقاعات في الدموع على طول حافة الجفن السفلي. تشمل الأمراض ذات الصلة التهاب الجفن الخلفي والتهاب الغدة الميبومية والتهاب القرنية والملتحمة المرتبط بالتهاب الغدة الميبومية (MRKC)، ويؤكد GL 2023 BQ-3 الصادر عن مجلة طب العيون اليابانية على أهمية توحيد هذه المفاهيم3).
دوليًا، يصنف IWMGD 2011 في إطار نوعي الإفراز المنخفض (low-delivery) والإفراز المرتفع (high-delivery)، ويُعتبر النوع الانسدادي الأكثر شيوعًا ضمن نوع الإفراز المنخفض1).
يعد خلل وظيفة غدة ميبوم (MGD) السبب الأكثر شيوعًا لجفاف العين التبخيري. عندما يؤدي انخفاض وظيفة غدد ميبوم إلى ترقق الطبقة الدهنية للفيلم الدمعي، يزداد تبخر الدموع، ويرتفع الضغط الأسموزي للدموع، مما يسبب التهابًا على سطح العين. توضح GL 2023 للجمعية اليابانية لطب العيون أيضًا أن MGD يسبب جفاف العين وعدم الراحة المزمن في العين.
تذكر GL 2023 CQ-2 للجمعية اليابانية لطب العيون الأعراض الذاتية التالية لـ MGD وتوصي بشدة بالاستفسار عنها3).
كما أن الإحساس اللزج، الذي يوصف بأنه «إحساس لزج»، هو أيضًا سمة مميزة4). تكون الأعراض أكثر شدة في الصباح غالبًا، وقد يشتكي البعض من تقلبات في الوظيفة البصرية. ومع ذلك، لم يتم تحديد عرض شخصي مميز حتى الآن يسمح بالتمييز بين خلل غدة ميبوم وأمراض سطح العين الأخرى3). يُستخدم استبيان OSDI (مؤشر مرض سطح العين) على نطاق واسع لتقييم الأعراض الذاتية. تؤثر أعراض خلل غدة ميبوم بشكل كبير على جودة الحياة، إذ لا تسبب فقط تهيج العين بل أيضًا تدهور الوظيفة البصرية، لذلك من المهم تقييم درجة التأثير على الحياة اليومية بشكل منهجي1).
توصي إرشادات الجمعية اليابانية لطب العيون 2023 CQ-3 بأن أربعة نتائج (انسداد فتحة غدة ميبوم، توسع أوعية حافة الجفن، إزاحة الوصلة المخاطية الجلدية، وعدم انتظام حافة الجفن) مفيدة لتشخيص خلل غدة ميبوم3).
نتائج حافة الجفن
نتائج انسداد الفتحة: يُلاحظ الانسداد (سدادات)، والانتفاخ المدبب (نتوءات مدببة حول الفتحة)، والحافة (بنية تشبه السد تغطي فتحات متعددة).
توسع أوعية حافة الجفن: توسع الشعيرات الدموية حول الفتحات.
إزاحة الوصلة المخاطية الجلدية (MCJ): انحراف إلى الأمام أو الخلف. يمكن ملاحظتها بسهولة باستخدام صبغة الفلوريسئين.
عدم انتظام حافة الجفن: عدم انتظام الخط الملامس للقرنية.
تقييم غدد ميبوميوس
خصائص الميبوم: الطبيعي زيت شفاف. في MGD، يصبح الميبوم معكرًا أو حبيبيًا أو شبيهًا بمعجون الأسنان.
تصنيف شيمازاكي: يتم تقييم قابلية العصر بالضغط المعتدل بالإبهام من الدرجة 0 إلى 3، وتعتبر الدرجة 2 فما فوق غير طبيعية.
تصوير الميبوم: باستخدام كاميرا الأشعة تحت الحمراء، يُلاحظ اختفاء الغدد (dropout) وتقصيرها والتواؤها.
ترقق الطبقة الدهنية الدمعية: يمكن تقييم سمك الطبقة الدهنية (LLT) باستخدام مقياس التداخل.
يتم تقييم درجة ميبوم شيمازاكي على 4 مستويات على النحو التالي4), 12):
يُعد تصوير الغدد الميبومية غير التلامسي الذي طوره Arita وآخرون في عام 2008 جهازًا طفيف التوغل، حيث يتطلب فقط إضافة مرشح لنفاذ الأشعة تحت الحمراء (700–850 نانومتر) وكاميرا CCD صغيرة للأشعة تحت الحمراء إلى المجهر ذي المصباح الشقي5), 11). تخترق الأشعة تحت الحمراء الصفيحة الجفنية وتنعكس على الميبوم، لذلك تُرى الغدد الميبومية عالية الانعكاسية (بيضاء). في مرضى اضطراب الغدة الميبومية (MGD)، تختلط نتائج متنوعة مثل فقدان الغدد (dropout)، والتقصير، والتعرج، والتبقع، والتوسع5).
يُصنف مدى فقدان الغدد وفقًا لدرجة Arita meiboscore إلى المراحل الأربع التالية5).
| درجة الميبوسكور | مساحة فقدان الغدد |
|---|---|
| الدرجة 0 | لا فقدان |
| الدرجة 1 | أقل من ثلث الكلي |
| الدرجة 2 | من 1/3 إلى 2/3 |
| الدرجة 3 | 2/3 أو أكثر |
تم الإبلاغ عن أن مرتدي العدسات اللاصقة يعانون من فقدان غدد ميبوم أكثر من غير مرتديها. كلما زادت سنوات الارتداء، كانت التغييرات أكثر وضوحًا، وتُلاحظ في كل من العدسات اللاصقة اللينة والصلبة16).
تنظم الإرشادات GL 2023 BQ-5 و BQ-6 الصادرة عن المجلة اليابانية لطب العيون بشكل منهجي العوامل المرتبطة بتطور MGD3).
الشيخوخة والعوامل الهرمونية
العوامل العينية والعوامل الخارجية
الأمراض الجهازية
عدوى الديموديكس
يُصيب Demodex folliculorum قاعدة الرموش، بينما يُصيب Demodex brevis غدد ميبوميوس والغدد الدهنية1). يزداد معدل الإصابة مع التقدم في العمر، ليصل إلى 100% لدى من تجاوزوا 70 عامًا1). في دراسة أترابية شملت 150 حالة، تم الكشف عن الديموديكس في 90% من مرضى التهاب الجفن الأمامي و60% من مرضى خلل غدة ميبوميوس1). يُسبب D. folliculorum ضررًا مباشرًا للخلايا القاعدية لبصيلات الشعر، مما يؤدي إلى فرط التقرن التفاعلي وتشكل قشور أسطوانية. يسد D. brevis غدد ميبوميوس فيزيائيًا ويُحدث تفاعلًا وراميًا حبيبيًا يُعزز تطور البردة1). يعمل الديموديكس أيضًا كناقل للبكتيريا، مما يُحفز الالتهاب، وقد يُسبب تفاعل فرط حساسية متأخر لدى مرضى الوردية1). أبلغ تشانغ وزملاؤه عن حالة خلل غدة ميبوميوس لرجل يبلغ من العمر 46 عامًا، تم العثور على 15 من Demodex brevis في الميبوم المعصور، رغم ندرة العلامات الخارجية، مما أظهر فائدة الفحص المجهري المباشر للميبوم6).
تنص GL 2023 للمجلة اليابانية لطب العيون صراحةً على أن ارتداء العدسات اللاصقة اللينة هو عامل خطر للإصابة بـ MGD. قد يؤدي الاحتكاك الميكانيكي أثناء الرمش إلى تقصير وفقدان غدد ميبوميوس وانسداد فتحاتها. في بعض الحالات، قد تكون MGD سببًا لعدم تحمل العدسات اللاصقة، وقد يؤدي علاج MGD إلى تحسين راحة الارتداء.
تتطلب معايير تشخيص MGD من النوع ناقص الإفراز التي اقترحتها مجموعة عمل MGD اليابانية في عام 2010 أن تكون جميع العناصر الثلاثة التالية إيجابية4). كما تشير GL 2023 للمجلة اليابانية لطب العيون CQ-1 إلى أن هذه المعايير تُستخدم على نطاق واسع في اليابان3).
| العنصر | المحتوى |
|---|---|
| 1. الأعراض الذاتية | وجود إزعاج في العين، شعور بجسم غريب، جفاف، شعور بالضغط، إلخ. |
| 2. تغيرات غير طبيعية حول فتحات الغدد | إيجابية واحد أو أكثر من: توسع الأوعية الدموية، إزاحة الوصل المخاطي الجلدي، أو عدم انتظام حافة الجفن |
| 3. علامات انسداد الفتحات | يستوفي كلاً من علامات الانسداد مثل plugging/pouting/ridge وانخفاض التعبير بدرجة 2 أو أعلى حسب شيمازاكي |
الفحوصات الموصى بها من قبل الدليل الإرشادي لمجلة جمعية طب العيون اليابانية 2023 هي كما يلي3).
المجهر متحد البؤر الحيوي (CQ-11)، قياس تبخر الدموع (CQ-10)، المؤشرات الحيوية الالتهابية في الدموع (CQ-15)، الفحص البكتريولوجي (CQ-16)، والتحليل الكيميائي الحيوي لمادة الميبوم (CQ-14)، لم يصل أي منها إلى مرحلة التوصية كفحوصات روتينية في الوقت الحالي3). ارتفاع IL-1α وIL-1β وMMP-9 في الدموع مهم من الناحية المرضية، لكن عدم توحيد أجهزة الفحص وشروطه يمنع تطبيقه سريريًا1).
في العيادات الخارجية في اليابان، يُوصى بإدماج تصوير الميبوم غير التلامسي في سير عمل المصباح الشقي5).
تستغرق سلسلة الفحوصات عادة من 3 إلى 5 دقائق، ولا تشكل عبئًا كبيرًا على المريض. يوفر تصوير الغدد الميبومية تغذية راجعة بصرية للمريض، مما يساهم في تحسين الدافعية للعلاج5).
في الدليل الإرشادي لعام 2023 الصادر عن المجلة اليابانية لطب العيون، تم تقييم 13 سؤالاً سريرياً (CQ-18 إلى CQ-30) حول علاج MGD بطريقة قائمة على الأدلة3). لا يوجد علاج وحيد يعتبر المعيار الذهبي، والنهج الأساسي هو التدريج والدمج بين العلاجات1). كما يشير الدليل الإرشادي الياباني لعلاج جفاف العين لعام 2019 إلى أن MGD هو السبب الرئيسي لجفاف العين التبخري، ويقدم خوارزمية علاجية تجعل الكمادات الدافئة ونظافة الجفن الخيار الأول9). يوصي تقرير TFOS DEWS III للإدارة والعلاج (2025) باتباع نهج متدرج يجمع بين الكمادات الدافئة وأجهزة العيادة والعلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) والعلاج بالضوء منخفض المستوى (LLLT) وتنظيف الجفن والعلاج المضاد للديموديكس وتقشير الجفن8).
العلاج المحافظ (الخط الأول)
الكمادات الدافئة: توصي GL 2023 لجمعية طب العيون اليابانية CQ-18 «بإجرائها بشدة». ترفع درجة حرارة الجفن فوق درجة انصهار الميبوم لتعزيز الإفراز. يوصى باستخدام قناع حراري للعين متاح تجاريًا مرتين يوميًا لمدة 5 دقائق أو أكثر.
تنظيف الجفن: موصى به بشكل ضعيف في CQ-19. تنظيف حافة الجفن بقطعة قطن مبللة بالماء أو منظف تجاري. المبدأ هو الاستمرار يوميًا.
التعبير عن الميبوم: موصى به بشكل ضعيف في CQ-20. يُجرى كإجراء خارجي باستخدام ملقط التعبير عن غدة ميبوميوس على طريقة أريتا بفاصل زمني من 10 أيام إلى شهر واحد. يُعد MGD الانسدادي مؤشرًا مناسبًا.
الدموع الاصطناعية: تُستخدم لتعويض الدموع وترطيب سطح العين.
العلاج الدوائي (انتبه إلى التغطية التأمينية)
قطرة أزيثروميسين المائي: موصى بها بشكل ضعيف في CQ-22 ولكنها غير مشمولة بالتأمين في اليابان. تحسن الأعراض الذاتية وعلامات حافة الجفن ودرجة الميبوم.
التتراسيكلين الفموي: موصى به بشكل ضعيف في CQ-27، وغير مشمول بالتأمين. يُستخدم دوكسيسيكلين 100 مجم مرتين يوميًا مع تخفيض الجرعة تدريجيًا على مدى 3-4 أشهر.
قطرة الكورتيكوستيرويد: موصى بها بشكل ضعيف في CQ-24. في اليابان، يغطيها التأمين فقط عند حدوث التهاب الجفن المصاحب. يُستخدم فلوروميثولون 0.1% أو غيره لفترة قصيرة.
أحماض أوميغا-3 الدهنية الفموية: موصى بها بشكل ضعيف في CQ-26. في اليابان، تُعتبر مكملاً غذائياً وغير مشمولة بالتأمين.
| العلاج | CQ | قوة التوصية | التأمين الصحي المحلي |
|---|---|---|---|
| الكمادات الدافئة | CQ-18 | موصى به بشدة | قابل للتطبيق |
| تنظيف الجفن | CQ-19 | موصى به بشكل ضعيف | قابل للتطبيق |
| عصر الميبوم | CQ-20 | موصى به بشكل ضعيف | إجراء عيني |
| قطرات ديكوافوسول للعين | CQ-21 | لا يُنفذ (ضعيف) | غير قابل للتطبيق |
| قطرات الأزيثرومايسين للعين | CQ-22 | موصى به بشكل ضعيف | غير معتمد |
| قطرات الستيرويد للعين | CQ-24 | موصى به بشكل ضعيف | فقط عند وجود التهاب الجفن المصاحب |
| قطرات السيكلوسبورين A للعين | CQ-25 | لا يُجرى (ضعيف) | غير قابل للتطبيق |
| أوميغا 3 بالفم | CQ-26 | موصى به بشكل ضعيف | مكمل غذائي |
| مضاد حيوي بالفم | CQ-27 | موصى به بشكل ضعيف | غير قابل للتطبيق |
| IPL | CQ-28 | موصى به بشكل ضعيف | غير معتمد |
| Thermal pulsation | CQ-29 | موصى به بشكل ضعيف | خارج نطاق التغطية |
| Probing | CQ-30 | لا يُجرى (ضعيف) | غير قابل للتطبيق |
العلاج بالضوء النبضي المكثف (IPL) (Jpn Ophthalmol Soc GL 2023 CQ-28): يوجّه ضوءًا غير ليزري عريض النطاق عالي الكثافة بطول موجي 500-1200 نانومتر حول الجفون1), 8). تمتص الأوكسي هيموغلوبين داخل الأوعية الدموية على سطح الجلد الطاقة الضوئية التي تولّد حرارة، مما يحثّ على التخثر الحراري للأوعية غير الطبيعية، وتقليل البكتيريا، والقضاء على الديموديكس، وتسييل الميبوم، وتثبيط دوران الخلايا الظهارية، وتنشيط الخلايا الليفية، وتعزيز تخليق الكولاجين1). في تجربة عشوائية محكومة شملت 88 عينًا، أفادت التقارير أن 3 جلسات متتالية (بفاصل 4 أسابيع) قلّلت بشكل ملحوظ IL-17α وIL-6 في الدموع1). أظهرت تجارب عشوائية محكومة متعددة تحسنًا في الأعراض الذاتية ونتائج الفتحات ودرجة الميبوم وزمن تكسر الدمع وتلف ظهارة القرنية، وتوصي الأدلة بشدة بهذا العلاج، ومع ذلك في اليابان، غير معتمد وغير مشمول بالتأمين وقت كتابة المخطوطة، لذلك تمنحه Jpn Ophthalmol Soc GL 2023 توصية ضعيفة فقط3). تشمل الأحداث الضائرة احمرار الجفن وتورمه بنسبة تصل إلى 13%، وكلها خفيفة وقابلة للانعكاس1).
العلاج بالنبض الحراري (LipiFlow وغيره) (CQ-29): جهاز LipiFlow® (TearScience) هو جهاز نبض حراري موجه (VTP) يطبق بالتزامن تسخينًا بدرجة 42.5 °مئوية من جانب ملتحمة الجفن وضغطًا نابضًا من جانب الجفن الخارجي في الاتجاه من البعيد إلى القريب لمدة 12 دقيقة1). وهو الجهاز الوحيد القادر على تطبيق الحرارة مباشرة على السطح الداخلي للجفن، حيث يرفع درجة حرارة الجفن العلوي من 36.9 إلى 41.1 °مئوية والجفن السفلي من 37.0 إلى 42.0 °مئوية1). يؤدي العلاج لمرة واحدة إلى تحسن ملحوظ في درجة إفراز الميبوم ومؤشر OSDI وSPEED وTBUT بعد شهر واحد، كما وردت تقارير عن استمرار التأثير لمدة 3 سنوات1). في تجربة عشوائية محكومة شملت 400 عين، تفوقت جلسة LipiFlow الواحدة بشكل ملحوظ على الكمادات الدافئة مرتين يوميًا لمدة 10 دقائق مع تنظيف الجفن، وبعد 12 شهرًا لم يحتج 86 % من المرضى إلى علاج إضافي1). كما تم تأكيد فعالية مماثلة أو أفضل مقارنة بتناول الدوكسيسيكلين الفموي لمدة 3 أشهر1). مع المنشط الجديد شبه الشفاف (Activator Clear)، أصبح التحقق من موضع التركيب أسهل وتم الإبلاغ عن نسبة إتمام علاج 100 %2). لا يغطيه التأمين الصحي في اليابان. الجهاز المشابه MiBo Thermoflo® يسخن بواسطة مضرب خارجي بدرجة 42.2 °مئوية، لكن تأثير رفع درجة حرارة الجفن أقل1).
التحريض داخل القناة (CQ-30): يتم إدخال مسبار ماسكين (بشكل تدريجي من 1 مم إلى 4/6 مم) في القناة المسدودة لفتحها فيزيائيًا1). في مجموعة من 25 حالة، حصل 96% على تحسن فوري في الأعراض، ولكن في تجربة عشوائية محكومة شملت 49 حالة، كان التحسن في العلامات الموضوعية محدودًا1). نظرًا لكونه إجراءً اجتياحيًا وضعف تحسين العلامات الموضوعية، توصي إرشادات الجمعية اليابانية لطب العيون لعام 2023 «بعدم إجرائه بشكل ضعيف»3).
الإجراءات الرئيسية التي تُجرى في العيادات الخارجية هي كما يلي.
التتراسايكلين: الدوكسيسايكلين والمينوسايكلين أكثر ذوبانًا في الدهون من التتراسايكلين، ويتراكمان في أنسجة العين والجفون بجرعات منخفضة1). يُستخدمان بشكل أساسي لتأثيرهما المضاد للالتهاب وليس المضاد للبكتيريا، حيث يتحكمان في الالتهاب من خلال تثبيط MMP-8 وMMP-9 وTNF-α، وتثبيط إنتاج الليبيز، وتثبيط إنتاج الأحماض الدهنية الحرة1). في تجربة عشوائية محكومة شملت 60 حالة، أبلغت المجموعة التي تلقت المينوسايكلين عن تحسن ملحوظ في جميع المؤشرات السريرية ومستويات IL-6 وIL-1β وIL-17α وTNF-α وIL-12p70 مقارنة بالمجموعة الضابطة1), 13). تشمل الآثار الجانبية الحساسية للضوء وأعراض الجهاز الهضمي، وهو ممنوع للنساء الحوامل والأطفال14).
أزيثروميسين: ينتمي إلى عائلة الماكروليد، ويرتبط بـ 23S rRNA للوحدة الفرعية 50S للريبوسوم، مما يثبط تخليق البروتين البكتيري. بالإضافة إلى تأثيره المضاد للبكتيريا، فهو يثبط تعبير NF-κB وIL-6 وIL-8 وTNF-α وMMP-9، ويحفز إنتاج TGF-β1 المضاد للالتهاب1). يتوفر تركيبة موضعية بتركيز 1% (AzaSite®، الولايات المتحدة الأمريكية)، ويُبلغ عن أن العلاج قصير المدى يحقق تأثيرات علاجية تستمر لمدة 3 أشهر. بالنسبة للأزيثروميسين الفموي، تُستخدم أنظمة علاجية تتضمن 500 ملغ لمدة 3 أيام في 3 دورات (بفاصل 7 أيام) أو 1 غرام مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 3 أسابيع. ومع ذلك، هناك خطر إطالة فترة QT، مما يستدعي الحذر في المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض القلب1).
قطرة سيكلوسبورين أ 0.05%: معتمدة في الولايات المتحدة باسم Restasis® لجفاف العين الناتج عن نقص الدموع. تثبط إنتاج IL-2 من الخلايا التائية وتُظهر تأثيرًا مضادًا للالتهاب1). فعاليتها في حالات خلل وظيفة غدة ميبوم (MGD) المنفرد محدودة؛ الإرشادات السريرية اليابانية لعام 2023 تضعف التوصية بعدم استخدامها3).
قطرة ليفيتيغراست 5.0%: مضاد لمستقبل LFA-1 معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لجفاف العين. لم تُثبت أدلة مخصصة لخلل وظيفة غدة ميبوم (MGD) بعد1).
مكملات أحماض أوميغا 3 الدهنية الفموية: يعمل مكمل EPA/DHA على تغيير تركيب الأحماض الدهنية في الميبوم1). في تجربة DREAM (العدد = 499)، تم الإبلاغ في عام 2018 بعدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في OSDI وSchirmer وBUT بين مجموعة الأوميغا 3 والمجموعة الضابطة، مما يشير إلى أدلة متضاربة1). الإرشادات السريرية اليابانية لعام 2023، نظرًا لكون هذه المنتجات مكملات غذائية في اليابان، تضعف التوصية باستخدامها3).
يزداد انتشار عدوى الديمودكس مع التقدم في العمر، ويصل إلى 100 % لدى من تجاوزوا 70 عامًا1). يعيش Demodex folliculorum في جذور الرموش، بينما يعيش Demodex brevis في غدد ميبوم والغدد الدهنية؛ الأول يسبب فرط التقرن التفاعلي مكونًا قشورًا أسطوانية (cylindrical dandruff)، والثاني يسبب انسداد الغدد وتفاعلًا وراميًا حبيبيًا1).
يُعد زيت شجرة الشاي (TTO: المستخلص من Melaleuca alternifolia) فعالًا في العلاج المضاد للطفيليات1). يتضمن البروتوكول المتبع فرك الجفن بـ TTO بتركيز 50 % في العيادة مرة أسبوعيًا، واستخدام TTO بتركيز 10 % يوميًا في المنزل لمدة شهر، وقد أُبلغ عن تقليل التهاب حافة الجفن، وانخفاض IL‑1β وIL‑17 في الدموع، وتحسن أعراض تهيج سطح العين1). المادة الفعالة المبيدة للعث في TTO هي terpinen‑4‑ol، وتتوفر منتجات تجارية مثل Cliradex®1). كما وُجد أن جرعة فموية واحدة من الإيفرمكتين 200 ميكروغرام/كغ (اليوم 0 واليوم 7) تحسن عدد الديمودكس واختبار شيرمر وBUT في التهاب الجفن الخلفي المقاوم للعلاج1).
أبلغ Zhang وآخرون عن حالة MGD لرجل يبلغ من العمر 46 عامًا مع وجود علامات خارجية ضئيلة وعدم الكشف عن Demodex في فحص نتف الرموش، حيث تم الكشف مباشرة عن 15 من D. brevis في الميبوم المعصور بعد تطهير حافة الجفن، وتحسنت أعراضه باستخدام TTO lid scrub6). هذه حالة مهمة تُظهر أن الفحص المجهري المباشر للميبوم مفيد للكشف عن Demodex.
وفقًا لمعايير تشخيص مجموعة عمل MGD اليابانية لعام 2010، يجب أن تكون العناصر الثلاثة التالية إيجابية: (1) أعراض ذاتية مثل الانزعاج البصري، (2) نتائج غير طبيعية حول الفتحات (واحد أو أكثر من: توسع الأوعية الدموية، إزاحة MCJ، عدم انتظام حافة الجفن)، و(3) نتائج انسداد الفتحات (كل من التوصيم وانخفاض التعبير بدرجة ≥2 وفقًا لشيمازاكي). توصي GL 2023 من المجلة اليابانية لطب العيون بإجراء تصوير الميبوم ومراقبة الميبوم.
بلل منشفة نظيفة وسخنها في الميكروويف، أو ضع قناعاً حرارياً للعين متوفراً تجارياً على كلتا العينين لمدة 5-10 دقائق. من المهم الحفاظ على درجة حرارة الجفن عند حوالي 40 درجة مئوية، مع ملاحظة أن المنشفة الساخنة تميل إلى البرودة بسرعة بسبب حرارة التبخر. توصي GL 2023 CQ-18 من الجمعية اليابانية لطب العيون بالاستخدام المستمر لمدة 5 دقائق أو أكثر مرتين يومياً. يساعد تدليك الجفون بلطف بعد التسخين على طرد الميبوم الذائب.
تلخص GL 2023 BQ-1 من الجمعية اليابانية لطب العيون патología الرئيسية لـ MGD ناقص الإفراز بأنها «فرط التقرن في الظهارة القنوية وضمور الأسيني»3). ويُذكر أن ضمور الأسيني قد يحدث ليس فقط بشكل ثانوي لانسداد غدد ميبوميوس، ولكن أيضاً نتيجة لتلف أولي في الخلايا الأسينية بسبب الشيخوخة وعوامل أخرى.
تطور من انسداد القناة إلى ضمور الأسيني
يؤدي فرط التقرن في الظهارة القنوية وزيادة لزوجة الميبوم إلى انسداد القنوات الطرفية1). يؤدي الانسداد إلى ارتفاع الضغط داخل الأسيني، والذي يتطور إلى ضمور واختفاء الأسيني. يؤدي فقدان الأسيني إلى تقليل إفراز الدهون، مما يسبب ترقق الطبقة الدهنية للفيلم الدمعي.
ارتفاع درجة انصهار الميبوم
المَيْبُوم الطبيعي له نقطة انصهار تتراوح بين 19-32 درجة مئوية تقريبًا، ويحافظ على حالته السائلة عند درجة حرارة سطح العين البالغة 33-37 درجة مئوية1). في خلل وظيفة غدة ميبوميوس، يؤدي زيادة الشحميات السفينغولية مثل السيراميد إلى ارتفاع نقطة انصهار المَيْبُوم، وفي الحالات الشديدة لا يتحول إلى سائل إلا بالتسخين فوق 40 درجة مئوية1). هذا هو الأساس العلاجي للكمادات الدافئة والنبض الحراري.
تأثير الهرمونات الجنسية
تنشط الأندروجينات جينات تخليق الدهون وتثبط جينات التقرن في الخلايا الميبومية (خلايا غدة ميبوميوس)1). يرتبط نقص الأندروجين وخلل وظيفة المستقبلات وإعطاء الأدوية المضادة للأندروجين بخلل وظيفة غدة ميبوميوس الانسدادي. من ناحية أخرى، تعزز الإستروجينات تقويض الدهون وتحفز إنتاج السيتوكينات الالتهابية مثل IL-6 وTNF-α1). يُفسر الارتباط بين العلاج التعويضي بالهرمونات بعد انقطاع الطمث وجفاف العين جزئيًا بانخفاض إنتاج الأندروجين الكظري بسبب تثبيط محور الوطاء-الغدة النخامية-الكظر1).
مساهمة البكتيريا والالتهاب
تعمل الليباز التي تنتجها البكتيريا المقيمة على حافة الجفن (المكورات العنقودية بشكل رئيسي) على تحليل دهون الميبوم، وتؤدي الزيادة في الأحماض الدهنية الحرة إلى إحداث الالتهاب1). في مرضى التهاب الجفن، تم تأكيد زيادة نشاط الليباز وإنتاج المصفوفة المعدنية البروتينية (MMP). في الدموع لمرضى MGD، ترتفع تركيزات IL-1α وIL-1β الناضج وMMP-9 وIL-6 وIL-8 وTNF-α، وتترافق مع شدة الضرر الظهاري لسطح العين1). يعزز IL-1 تكاثر الخلايا الظهارية وفرط التقرن، مما يشكل حلقة مفرغة في MGD الانسدادي.
ينتمي PPAR-γ (مستقبل γ المنشط بتكاثر البيروكسيسومات) إلى عائلة المستقبلات النووية الفائقة، وكعامل نسخ يشارك في تخليق الدهون وتمايز الخلايا الدهنية. يُعتقد أنه يلعب دورًا مهمًا في تمايز الخلايا وتخليق الدهون في الخلايا الميبومية، ويُعتبر هدفًا واعدًا لفهم أمراض MGD3).
الشحوم السفينجولية ودرجة الانصهار
في MGD، تزداد نسبة السيراميدات والسفينجوليبيدات في الميبوم، مما يقلل من استقرار الغشاء الدهني للميبوم1). يرتبط ارتفاع محتوى السيراميدات مباشرة بارتفاع درجة انصهار الميبوم، بحيث لا يسيل إلا عند تسخينه إلى أكثر من 40 درجة مئوية. لا تغير السفينجوليبيدات الخواص الفيزيوكيميائية للميبوم فحسب، بل تنظم أيضًا العمليات الخلوية مثل التكاثر والتمايز والاستماتة والالتهاب، مما يزيد من تعقيد أمراض MGD1).
السكري وتغيرات سطح العين
داء السكري من النوع 2 هو عامل تفاقم لـ MGD. أفادت دراسة مقطعية شملت 302 عينًا أجراها هاو وزملاؤه أن مجموعة DED-DM أظهرت تدهورًا ملحوظًا في عدم انتظام حافة الجفن العلوي، وتوسع أوعية حافة الجفن، ودرجة انسداد الفتحات، وسماكة حافة الجفن، وفقدان غدد ميبوميوس في الجفن العلوي، واحتقان الأهداب، وزمن تكسر الدمع غير الباضع (NIBUT) مقارنة بمجموعة DED فقط، كما أظهرت مستويات السكر في الدم ارتباطًا كبيرًا مع NIBUT وسماكة حافة الجفن وعدم انتظام حافة الجفن7). تم اقتراح آلية مرضية يشمل فيها الالتهاب المزمن والضرر الدقيق للأوعية الدموية حافة الجفن والنسيج الغدي.
LipiFlow Translucent Activator: المُنشِّط شبه الشفاف الجديد لجهاز LipiFlow (Activator Clear) يُسهِّل التحقق من موضع التركيب بفضل المادة شبه الشفافة. أبلغت دراسة هو وزملاؤه عن معدل إتمام علاج بلغ 100%2). وُجد تحسُّن في الأعراض الذاتية ودرجة الميبوم لمدة تصل إلى 3 أشهر بعد العلاج. في دراسة المتابعة طويلة المدى التي أجراها بلاكي وزملاؤه، استمر تحسُّن إفراز الميبوم وأعراض جفاف العين لمدة 12 شهرًا بعد جلسة LipiFlow واحدة، ولم يحتج 86% من المرضى إلى علاج إضافي15).
التحفيز العصبي داخل الأنف (intranasal neurostimulation): يحفز التحفيز النبضي للعصب الغربالي الأمامي داخل الأنف إفراز الدموع عبر مسار المنعكس الأنفي الدمعي. في الدراسات الحيوانية، أدى التحفيز اليومي لمدة 3 دقائق على مدى 3 أسابيع إلى زيادة حجم الدموع وتركيزات الدهون والبروتينات، وانخفاض الأسمولية الدمعية1). في التجارب العشوائية المضبوطة على البشر، تم الإبلاغ عن أن جهاز Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) يحفز إفراغ حبيبات الخلايا الكأسية الملتحمية، وارتفاع ارتفاع الغشاء الدمعي، وزيادة درجة حرارة غدد ميبوم في وسط الجفن السفلي، وزيادة سمك الطبقة الدهنية الدمعية1). كما تم الإبلاغ عن دراسة غير عشوائية مفتوحة التسمية أظهرت أن الاستخدام لمدة 180 يومًا بمعدل 4 مرات أو أكثر يوميًا حسّن قيم اختبار شيرمر، وتصبغ القرنية والملتحمة، والأعراض الذاتية1). كما أظهرت النتائج أن التحفيز داخل الأنف يُحدث تغيرات فورية في شكل غدد ميبوم (المساحة والمحيط)، مما يجعله استراتيجية علاجية جديدة لتعزيز إفراز الميبوم عبر التنظيم العصبي1).
العلاج بالهرمونات الجنسية: في التجربة العشوائية متعددة المراكز التي أجراها شيفمان وزملاؤه، أدى محلول العيون الموضعي للتستوستيرون (0.03%) إلى تحسن ملحوظ في لزوجة إفرازات غدة ميبوم بعد 6 أشهر من العلاج مقارنة بالمجموعة الضابطة، وفقًا لتقرير في مرحلة الملخص العلمي لمؤتمر ARVO1). كما تشير بعض الدراسات إلى أن الأندروجينات الموضعية تزيد من سمك الطبقة الدهنية الدمعية وزمن تفكك الفيلم الدمعي (BUT)، لكن لا توجد حاليًا منتجات عيون معتمدة في اليابان أو الولايات المتحدة1). تمت مناقشة تطبيق كريم التستوستيرون بتركيز 5% لدى النساء في سن اليأس (تحسن في مؤشر OSDI)، واستخدام DHEA عبر الجلد لدى المريضات بعد انقطاع الطمث، والتطبيق العيني للعلاج الهرموني البديل للنساء، لكن جميعها تفتقر إلى أدلة كافية ولم يتم إدخالها في الممارسة السريرية اليومية1).
مضاد مستقبل IL-1 (Anakinra): إن IL-1RA البشري المؤتلف (Kineret™) هو دواء بيولوجي معتمد لالتهاب المفاصل الروماتويدي وقد أظهر فعالية في الاستخدام خارج التسمية لجفاف العين1). نظرًا لأن IL-1 في دموع مرضى MGD يلعب دورًا محوريًا في الإمراضية، فإنه يمثل هدفًا علاجيًا واعدًا، لكن نتائج التجارب السريرية الخاصة بـ MGD لم تنشر بعد1).
تحفيز التغيرات الشكلية للغدد بواسطة IPL: أبلغت دراسة جماعية شملت 35 حالة أن IPL يحفز زيادة في أطول قطر للعنبات وزيادة كثافة الوحدات، ويقلل الخلايا الالتهابية حول الغدد1). يُشير ذلك إلى احتمال وجود تأثير لترميم الأنسجة يتجاوز مجرد العلاج العرضي.
ملف التعبير الجيني لغدد ميبوم: في مرض DGM، تم الإبلاغ عن تغيرات في التعبير الجيني لأكثر من 400 جين في غدد ميبوم. تُعتبر الجينات المستجيبة للأندروجين، والجينات المرتبطة بالتقرن، والجينات المرتبطة بتخليق الدهون أهدافًا رئيسية، ويجري استكشاف إمكانية العلاجات الجزيئية الموجهة1).
Mibo Thermoflo® · IRPL · الليزر منخفض المستوى: تجري حاليًا دراسات مقارنة لأجهزة جديدة مثل أجهزة التسخين الخارجي، وIRPL (الضوء واسع النطاق)، والليزر منخفض الطاقة، ولكن لم يتم الإبلاغ حتى الآن عن أي جهاز أظهر فعالية تفوق LipiFlow1).
تشير الإرشادات السريرية للجمعية اليابانية لطب العيون لعام 2023 أيضًا إلى حدود الأدلة في العديد من الأسئلة السريرية، وتعتبر تراكم الأدلة من خلال التجارب السريرية العشوائية التي تقودها اليابان تحديًا مستقبليًا3). هناك حاجة خاصة إلى وضع بروتوكول موحد للعلاجات المحافظة الممكنة في اليابان (الكمادات الدافئة، تنظيف الجفن، عصر الميبوم)، وإجراء تجارب محلية لتوسيع التغطية التأمينية للأدوية مثل الدوكسيسيكلين والأزيثروميسين، وإجراء دراسات متعددة المراكز للحصول على الموافقة التنظيمية لـ IPL و LipiFlow.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
Hu JG, Dang VT, Chang DH, et al. Performance of a Translucent Activator for LipiFlow Vectored Thermal Pulse (VTP) Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Clin Ophthalmol. 2022;16:963-971.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127(2):109-228.
天野史郎ほか（マイボーム腺機能不全ワーキンググループ）. マイボーム腺機能不全の定義と診断基準. あたらしい眼科. 2010;27(5):627-631. Available at: https://dryeye.ne.jp/wp/wp-content/themes/dryeye/file/mgd_teigi.pdf
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911-915.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
Hao Y, Wu B, Feng J, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. 2024.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025.
ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592. Available at: https://journal.nichigan.or.jp/PastContent?mag=0&number=5&vol=123&year=2019
Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Definition and Classification Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1930-1937.
Arita R, Minoura I, Morishige N, et al. Development of Definitive and Reliable Grading Scales for Meibomian Gland Dysfunction. Am J Ophthalmol. 2016;169:125-137.
Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266-1270.
Lee H, Min K, Kim EK, Kim TI. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol. 2012;154(6):949-957.
Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2016;123(3):492-496. PMID: 26707417.
Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:1385-1396. doi:10.2147/OPTH.S109663.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. 2009;116(3):379-384. doi:10.1016/j.ophtha.2008.10.012. PMID: 19167077.
