التراخوما (trachoma) هي عدوى سطحية متكررة للعين تسببها الكلاميديا التراخومية (Chlamydia trachomatis). وهي السبب الأكثر شيوعًا للعمى المعدي في العالم، وأحد الأسباب الرئيسية للعمى الذي يمكن الوقاية منه1).
C. trachomatis هي بكتيريا سالبة الجرام ملزمة التطفل داخل الخلايا1). لها دورة تطورية ثنائية الطور تتناوب بين الأجسام الأولية المعدية (elementary body) والأجسام الشبكية غير المعدية (reticulate body)1). الأنماط المصلية العينية A وB وBa وC تسبب التراخوما. الأنماط المصلية التناسلية D إلى K تسبب التهاب الملتحمة الادراري والتهاب ملتحمة الأطفال حديثي الولادة، لكنها لا تؤدي عادةً إلى العمى.
بناءً على الاختلافات السريرية، ينقسم التهاب الملتحمة الناتج عن C. trachomatis إلى التراخوما والتهاب الملتحمة الادراري. في اليابان، نادرًا ما تُرى التراخوما الآن. ومع ذلك، لا تزال متوطنة في البلدان ذات الظروف الصحية السيئة، وهي أحد أمراض مبادرة Vision 2020 لمنظمة الصحة العالمية.
في عام 1956، حدد البروفيسور تانغ فاي فان (Feifan Tang) والبروفيسور تشانغ شياولو (Xiaolou Zhang) لأول مرة C. trachomatis كعامل مسبب للتراخوما.
وفقًا لتقارير منظمة الصحة العالمية، فإن التراخوما متوطنة في أكثر من 38 دولة، وتتركز معظم حالات العمى في أفريقيا. يُقدر أن 21 مليون شخص يعانون من التراخوما النشطة، و1.9 مليون شخص يعانون من ضعف البصر أو العمى. 7.3 مليون شخص يعانون من داء الشعرة (الرموش المنقلبة) ومعرضون لخطر العمى. انخفض عدد الأشخاص المصابين بضعف البصر بسبب التراخوما بشكل كبير من 4.4 مليون في عام 1990 إلى 2.5 مليون في عام 2019.
التراخوما النشطة أكثر شيوعًا عند الأطفال الصغار. ينخفض معدل الانتشار مع تقدم العمر. التندب وداء الشعرة أكثر شيوعًا عند النساء، ويرتبط ذلك بطول مدة التعرض من خلال رعاية الأطفال.
كلا من التراخوما والتهاب الملتحمة المشتمل يسببهما C. trachomatis، لكن الأنماط المصلية (السيروتايب) المشاركة مختلفة. تحدث التراخوما بسبب العدوى المتكررة بالأنماط المصلية العينية A-C، مما يؤدي إلى تندب الملتحمة وقد يسبب العمى. في المقابل، يحدث التهاب الملتحمة المشتمل بسبب الأنماط المصلية التناسلية D-K 1)، ويظهر عند البالغين كعدوى منقولة جنسيًا، ولا يؤدي عادةً إلى العمى. يمكن التمييز بينهما عن طريق تحليل جين ompA 1). في اليابان، اختفت التراخوما تقريبًا، لكن التهاب الملتحمة المشتمل (التهاب الملتحمة الكلاميدي) لا يزال يمثل مشكلة كعدوى منقولة جنسيًا.
العديد من المرضى لا تظهر عليهم أعراض أو تكون الأعراض خفيفة.
تنقسم العلامات السريرية للتراخوما إلى مرحلتين رئيسيتين: المرض النشط ومرحلة التندب.
علامات المرض النشط
علامات مرحلة التندب
| التصنيف | العلامات |
|---|---|
| TF (التهاب جريبي) | 5 جريبات أو أكثر (>0.5 مم) على ملتحمة الجفن العلوي |
| TI (التهاب شديد) | سماكة ملتحمة الجفن، وعدم رؤية أكثر من نصف الأوعية العميقة |
| TS (ندبة) | وجود ندبة في ملتحمة الجفن |
| TT (شتر داخلي للرموش) | ملامسة رمش واحد أو أكثر لمقلة العين |
| CO (عتامة القرنية) | وجود عتامة في القرنية فوق منطقة الحدقة |
التصنيف السريري التقليدي يتضمن المراحل الأربع التالية: (1) التراخوما المبكرة، (2) التراخوما المؤكدة (النوع الجريبي والنوع الحليمي)، (3) التراخوما الندبية، (4) التراخوما الندبية المتعافية. تبدأ التراخوما بشكل حاد بعد فترة حضانة تبلغ حوالي أسبوع واحد.
المصلّيات العينية A وB وBa وC من المتدثرة التراخومية هي سبب التراخوما. يمكن تصنيف السلالات بناءً على تباين تسلسل النوكليوتيدات لجين البروتين الغشائي الخارجي A (ompA) 1). الأنماط الجينية ompA من A إلى C تسبب التراخوما، بينما الأنماط من D إلى K تسبب التهابات الجهاز البولي التناسلي 1).
تنتقل العدوى عن طريق الاتصال المباشر بإفرازات العين أو بواسطة الذباب.
جين ompA هو الجين الذي يشفر البروتين الرئيسي للغشاء الخارجي لـ C. trachomatis، وله تنوع واسع في تسلسل القواعد في أربع مناطق متغيرة (VS IIV)1). يتيح التصنيف الجيني بناءً على هذا التنوع تمييز السلالات. تتوافق الأنماط الجينية AC مع سلالات التراخوما، بينما تتوافق D~K مع سلالات العدوى البولية التناسلية1). تم الإبلاغ عن أن تحليل النمط الجيني ompA في التهاب الملتحمة الكلاميدي عند الأطفال مفيد في التمييز بين التراخوما والاعتداء الجنسي1).
التشخيص السريري
تصنيف منظمة الصحة العالمية: في المناطق الموبوءة، يتم تصنيف المراحل السريرية إلى 5 درجات من TF إلى CO. يعتبر قلب الجفن العلوي علامة مهمة.
تصنيف ماكالان: يقيم المسار السريري بأربع مراحل: المرحلة المبكرة، مرحلة التثبيت، مرحلة التندب، ومرحلة الشفاء.
العلامات المحددة: حفرة هيربرت (انخفاض بعد امتصاص الجريبات الحوفية) خاصة بالتراخوما. خط آرلت (ندبة أفقية في ملتحمة الجفن) هو أيضًا دليل تشخيصي.
طرق الفحص
الفحص الخلوي: يتم تأكيد الأجسام المتضمنة (أجسام بروازيك) داخل سيتوبلازم الخلايا الظهارية في كشط الملتحمة بعد صبغه بصبغة جيمزا أو Diff-Quick. تسود الخلايا متعددة النوى على الخلايا وحيدة النواة، وتظهر أيضًا خلايا ليبر وخلايا بلازمية.
اختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT): يتميز بحساسية ونوعية ممتازتين. يُستخدم في الأبحاث السريرية، لكن استخدامه في برامج القضاء الوطنية لا يزال يفتقر إلى أدلة كافية.
تحليل النمط الجيني ompA: يتم تحديد النمط الجيني ompA لسلالات C. trachomatis بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للتمييز بين سلالات التراخوما (AC) والسلالات البولية التناسلية (DK)1).
| المرض التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| التهاب الملتحمة الادراجي | المصلات D–K، مرتبط بالأمراض المنقولة جنسياً |
| التهاب الملتحمة الفيروسي الغدي | بداية حادة، وبائي، صعوبة في التمييز المبكر |
| التهاب الملتحمة السمي الدوائي | تاريخ استخدام طويل لقطرات العين، يتحسن بإيقاف الدواء |
يُستخدم نظام تصنيف منظمة الصحة العالمية في المسوحات الوبائية بالمناطق الموبوءة ولتحديد خطة العلاج. يتم قلب الجفن العلوي وفحص الملتحمة. تشير TF (5 جريبات أو أكثر، >0.5 مم) وTI (عدم رؤية أكثر من نصف الأوعية العميقة) إلى عدوى نشطة وتستدعي العلاج بالمضادات الحيوية. تشير TS (ندبة ملتحمة) إلى الانتقال إلى مرحلة التندب. TT (انحراف الرموش) هو مؤشر لتحديد الحاجة للجراحة. CO (عتامة القرنية في منطقة الحدقة) يقيم درجة ضعف البصر. يمكن أن تتداخل الدرجات.
العلاج الطبي
أزيثروميسين فموي بجرعة واحدة: هو الخيار الأول للتراخوما النشطة. بسيط وذو امتثال عالٍ. كما أُبلغ عن فعالية مماثلة لقطرات أزيثروميسين العينية (مرتين يومياً لمدة 3 أيام).
مرهم عيني من التتراسيكلين: علاج موضعي استُخدم تاريخياً، ويتطلب استخداماً طويل الأمد.
العلاج بالمضادات الحيوية الجماعية: يتم إعطاء العلاج الجماعي في المناطق الموبوءة. تم تحقيق نتائج كبيرة، ولكن مقاومة المضادات الحيوية أصبحت معترفًا بها أيضًا.
العلاج الجراحي
جراحة الشتر الداخلي للرموش: إجراء لإبعاد الرموش وحافة الجفن عن القرنية. التقنية الممثلة هي تقنية كسر الصفيحة الجفنية (tarsal fracture technique).
جراحة زيادة الطبقة الخلفية: يتم النظر فيها كتدخل جراحي إضافي للحالات المتكررة.
نتف الشعر وإزالة الشعر بالكهرباء: كبديل للجراحة الغازية، هي طريقة بسيطة لتقليل الضرر السطحي للعين لدى مرضى معينين.
الحفاظ على نظافة الجفن وسطح العين، والاستخدام النشط للدموع الاصطناعية، وإعطاء المضادات الحيوية للعدوى الثانوية. في حالات عتامة القرنية الشديدة، يكون زرع القرنية مناسبًا، لكن الوصول إليه محدود في المناطق الموبوءة.
استراتيجية SAFE هي نهج شامل للقضاء على التراخوما وضعته منظمة الصحة العالمية في عام 1997. تشير S إلى الجراحة (Surgery) للشتر الداخلي للرموش، وA إلى المضادات الحيوية (Antibiotics) للعدوى، وF إلى نظافة الوجه (Facial cleanliness)، وE إلى تحسين البيئة (Environmental change). إنها استراتيجية تدمج التدخلات العلاجية (المضادات الحيوية والجراحة) مع التدخلات الوقائية (النظافة وتحسين البيئة)، ويتم الترويج لها عالميًا باسم GET2020 (الآن GET2030).
يحدث العمى الناتج عن التراخوما بسبب تكرار العدوى النشطة على مدى أشهر إلى سنوات. تقتصر العدوى الأولية على ظهارة الملتحمة، وتحفز استجابة مناعية تظهر على شكل جريبات ملتحمة. يؤدي الالتهاب الناتج عن العدوى المتكررة إلى تدمير الأنسجة والتليف. يؤدي انكماش النسيج الليفي إلى شتر داخلي ندبي للجفن، مما يؤدي إلى ملامسة الرموش للقرنية. يتطور تآكل القرنية وتقرحها وتندبها وتكوين أوعية دموية جديدة، مما يؤدي في النهاية إلى عتامة القرنية والعمى.
في مرحلة الالتهاب النشط، يُلاحظ ارتشاح خلوي التهابي مختلط منتشر في الملتحمة وجريبات لمفية في السدى. الجريبات اللمفية هي السمة النسيجية للتراخوما. كما يُلاحظ تضخم طلائي خفيف إلى متوسط.
في مرحلة التندب، يُلاحظ ارتشاح التهابي مزمن في الطبقة الخاصة للملتحمة يغلب عليه الخلايا اللمفاوية. تظهر ظهارة الملتحمة حؤولًا حرشفيًا أو ضمورًا. يُستبدل السدى بنسيج ندبي سميك وكثيف لا وعائي.
يتميز بغزو الأوعية الدموية من أعلى القرنية (الظفرة). تتشكل حفر هيربرت بعد امتصاص الجريبات الطرفية. يؤدي الاحتكاك المستمر للقرنية بسبب الرموش المشوهة الندبية إلى تطور تآكل القرنية وتقرحاتها وعتامتها.
بفضل استراتيجية SAFE التي تروج لها منظمة الصحة العالمية والجهود التعاونية الدولية، حققت العديد من البلدان مثل بنين وغامبيا وغانا وكمبوديا والصين وإيران القضاء على التراخوما كمشكلة صحية عامة. انخفض عدد الأشخاص المصابين بضعف البصر بسبب التراخوما من 4.4 مليون في عام 1990 إلى 2.5 مليون في عام 2019.
بالإضافة إلى الجرعة السنوية من أزيثروميسين في المناطق الموبوءة، يُدرس إعطاء جرعتين سنويًا في المناطق عالية الخطورة. كما أن مراقبة مقاومة المضادات الحيوية تمثل تحديًا.
يُعد تحليل النمط الجيني لجين ompA مفيدًا في التتبع الوبائي للسلالات، لكنه يقتصر حاليًا على الأغراض البحثية 1). تم الإبلاغ عن تطبيقاته في تشخيص التراخوما لدى المهاجرين من المناطق الموبوءة وفي التفريق بين أسباب التهاب الملتحمة لدى الأطفال 1).
- Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
