Il tracoma è un’infezione ricorrente della superficie oculare causata da Chlamydia trachomatis. È la causa infettiva più comune di cecità al mondo e una delle principali cause di cecità prevenibile1).
C. trachomatis è un batterio Gram-negativo parassita intracellulare obbligato1). Ha un ciclo di sviluppo bifasico che alterna corpuscoli elementari infettivi e corpuscoli reticolari non infettivi1). I sierotipi oculari A, B, Ba, C causano il tracoma. I sierotipi genitali D–K causano congiuntivite da inclusi e congiuntivite neonatale, ma di solito non portano alla cecità.
A causa delle differenze cliniche, la congiuntivite da C. trachomatis è suddivisa in tracoma e congiuntivite da inclusi. In Giappone il tracoma è oggi quasi assente. D’altra parte, nei paesi con scarse condizioni igieniche rimane endemico ed è una delle malattie target del programma Vision 2020 dell’OMS.
Secondo l’OMS, il tracoma è endemico in oltre 38 paesi, con la maggior parte dei casi di cecità concentrati in Africa. Si stima che 21 milioni di persone abbiano un tracoma attivo e 1,9 milioni abbiano una disabilità visiva o siano ciechi. 7,3 milioni di persone soffrono di trichiasi e sono a rischio di cecità. Il numero di persone con disabilità visiva dovuta al tracoma è diminuito significativamente da 4,4 milioni nel 1990 a 2,5 milioni nel 2019.
Il tracoma attivo è più comune nei bambini piccoli. La prevalenza diminuisce con l’età. La cicatrizzazione e la trichiasi sono più frequenti nelle donne, a causa della maggiore esposizione durante la cura dei bambini.
QQual è la differenza tra tracoma e congiuntivite da inclusione?
A
Il tracoma e la congiuntivite da inclusione sono entrambi causati da C. trachomatis, ma i sierotipi coinvolti sono diversi. Il tracoma è dovuto a infezioni ripetute con i sierotipi oculari A–C, che portano a cicatrizzazione congiuntivale e cecità. La congiuntivite da inclusione, invece, è causata dai sierotipi genitali D–K 1), si manifesta negli adulti come infezione a trasmissione sessuale e generalmente non porta alla cecità. La genotipizzazione del gene ompA consente di distinguerli 1). In Giappone il tracoma è quasi scomparso, ma la congiuntivite da inclusione (congiuntivite da Chlamydia) rimane un problema come infezione sessualmente trasmessa.
I segni clinici del tracoma si dividono in malattia attiva e fase cicatriziale.
Segni di malattia attiva
Congiuntivite follicolare: Rialzi a cupola giallo-biancastri sulla congiuntiva tarsale superiore rovesciata. Dovuta all’aggregazione di linfociti.
Ipertrofia papillare: Alterazione edematosa dei piccoli vasi con iperemia, che nasconde i vasi tarsali profondi.
Panno corneale: Invasione vascolare dalla parte superiore della cornea1). Segno tardivo di erosione corneale cronica e infiammazione.
Fossette di Herbert: Depressioni residue dopo l’assorbimento dei follicoli limbari, patognomoniche per il tracoma.
Segni della fase cicatriziale
Cicatrice congiuntivale (linea di Arlt): Cicatrice lineare orizzontale che riflette la fibrosi della congiuntiva tarsale.
Entropion cicatriziale e trichiasi: La contrazione del tessuto cicatriziale provoca l’inversione del bordo palpebrale e delle ciglia, che toccano la cornea.
Opacità corneale e neovascolarizzazione: Irritazione corneale ripetuta dalle ciglia, che porta a perdita della vista.
La classificazione clinica tradizionale comprende i seguenti quattro stadi: (1) tracoma iniziale, (2) tracoma stabilito (tipo follicolare o papillare), (3) tracoma cicatriziale, (4) tracoma cicatrizzato guarito. Il tracoma insorge in modo acuto dopo un periodo di incubazione di circa una settimana.
I sierotipi oculari A, B, Ba e C di C. trachomatis sono la causa del tracoma. La diversità delle sequenze nucleotidiche del gene della proteina A della membrana esterna (ompA) consente la classificazione dei ceppi1). I genotipi ompA da A a C causano il tracoma, mentre da D a K causano infezioni urogenitali1).
L’infezione si trasmette per contatto diretto con le secrezioni oculari o tramite mosche.
Residenza in aree endemiche: Nord Africa, Medio Oriente, India nord-occidentale, Sud-est asiatico sono ad alto rischio.
Scarsità d’acqua e scarse condizioni igieniche: La mancanza di acqua per lavare il viso impedisce di mantenere la pulizia del viso.
Trasmissione tramite mosche: Le secrezioni intorno agli occhi attirano le mosche, favorendo la diffusione dell’infezione.
Ambienti di vita sovraffollati: Il contatto ravvicinato facilita lo scambio di secrezioni.
QCos'è il genotipo ompA?
A
Il gene ompA codifica la proteina maggiore della membrana esterna di C. trachomatis e presenta un’ampia diversità di sequenze nucleotidiche in quattro regioni variabili (VS I–IV)1). Questa diversità consente la differenziazione dei ceppi tramite genotipizzazione. I genotipi A–C corrispondono ai ceppi del tracoma, mentre D–K corrispondono ai ceppi delle infezioni urogenitali1). È stato riportato che l’analisi del genotipo ompA nella congiuntivite da Chlamydia nei bambini è utile per distinguere tra origine da tracoma e origine da abuso sessuale1).
Classificazione OMS: Nelle aree endemiche, lo stadio clinico è classificato in 5 livelli da TF a CO. L’esame dell’eversione della palpebra superiore è particolarmente importante.
Classificazione di MacCallan: Il decorso clinico è valutato in 4 stadi: iniziale, di stabilizzazione, cicatriziale e di guarigione.
Reperti specifici: Le fossette di Herbert (depressioni dopo il riassorbimento dei follicoli limbari) sono specifiche del tracoma. La linea di Arlt (cicatrice lineare orizzontale della congiuntiva palpebrale) è anch’essa un indizio diagnostico.
Metodi di esame
Citologia: Nei raschiati congiuntivali colorati con Giemsa o Diff-Quick si ricercano inclusioni intracitoplasmatiche (corpi di Prowazek) nelle cellule epiteliali. I leucociti polimorfonucleati predominano sulle cellule mononucleate e si osservano anche cellule di Leber e plasmacellule.
Test di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT): Hanno eccellente sensibilità e specificità. Utilizzati nella ricerca clinica, il loro impiego nei programmi nazionali di eliminazione non è ancora sufficientemente comprovato.
Analisi del genotipo ompA: La PCR identifica il genotipo ompA dei ceppi di C. trachomatis e distingue i ceppi del tracoma (A–C) da quelli urogenitali (D–K)1).
Uso prolungato di colliri, miglioramento dopo sospensione del farmaco
QCome si utilizza il sistema di grading dell'OMS?
A
Il sistema di grading dell’OMS viene utilizzato per indagini epidemiologiche e decisioni terapeutiche nelle aree endemiche. Si rovescia la palpebra superiore e si osserva la congiuntiva. TF (≥5 follicoli, >0,5 mm) e TI (più della metà dei vasi profondi invisibili) indicano un’infezione attiva e sono indicazione per terapia antibiotica. TS (cicatrice congiuntivale) indica il passaggio alla fase cicatriziale. TT (trichiasi) è un indicatore per decidere l’intervento chirurgico. CO (opacità corneale nell’area pupillare) valuta il grado di compromissione visiva. I gradi possono sovrapporsi.
Azitromicina in dose singola orale : trattamento di prima linea per il tracoma attivo. Semplice e con elevata compliance. Anche i colliri di azitromicina (2 volte al giorno per 3 giorni) hanno mostrato efficacia equivalente.
Unguento oftalmico a base di tetraciclina : trattamento topico storicamente utilizzato, che richiede somministrazione prolungata.
Terapia antibiotica di massa: Nelle aree endemiche viene effettuata la somministrazione di massa. Sono stati ottenuti grandi risultati, ma si sta riconoscendo anche la resistenza agli antibiotici.
Trattamento chirurgico
Chirurgia del trichiasi: È una procedura per allontanare le ciglia e il bordo palpebrale dalla cornea. La tecnica della frattura tarsale è rappresentativa.
Aumento dello strato posteriore: Considerato come intervento chirurgico aggiuntivo per i casi di recidiva.
Epilazione ed elettrolisi: In alternativa alla chirurgia invasiva, è un metodo semplice per ridurre il danno alla superficie oculare in alcuni pazienti.
Mantenere la pulizia delle palpebre e della superficie oculare, utilizzare attivamente lacrime artificiali e somministrare antibiotici per infezioni secondarie. In caso di grave opacità corneale, è indicato il trapianto di cornea, ma l’accesso è limitato nelle aree endemiche.
QCos'è la strategia SAFE?
A
La strategia SAFE è un approccio globale per l’eliminazione del tracoma sviluppato dall’OMS nel 1997. S sta per Chirurgia (Surgery) per il trichiasi, A per Antibiotici (Antibiotics) contro l’infezione, F per Pulizia del viso (Facial cleanliness) ed E per Miglioramento ambientale (Environmental change). È una strategia che integra interventi terapeutici (antibiotici e chirurgia) e interventi preventivi (igiene e miglioramento ambientale), promossa a livello globale come GET2020 (ora GET2030).
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato della malattia
La cecità causata dal tracoma deriva da infezioni attive ripetute nell’arco di mesi o anni. L’infezione iniziale è limitata all’epitelio congiuntivale, innesca una risposta immunitaria e si manifesta come follicoli congiuntivali. La reazione infiammatoria associata a infezioni ripetute provoca distruzione tissutale e fibrosi. La contrazione del tessuto fibroso causa un entropion cicatriziale e le ciglia entrano in contatto con la cornea. Erosione, ulcerazione, cicatrizzazione e neovascolarizzazione corneale progrediscono, portando infine a opacità corneale e cecità.
Nella fase infiammatoria attiva si osserva un infiltrato infiammatorio misto diffuso della congiuntiva e follicoli linfoidi nello stroma. I follicoli linfoidi sono la caratteristica istologica del tracoma. Si osserva anche una lieve o moderata iperplasia epiteliale.
Nella fase cicatriziale si osserva un infiltrato infiammatorio cronico a predominanza linfocitaria nella lamina propria della congiuntiva. L’epitelio congiuntivale mostra metaplasia squamosa o atrofia. Lo stroma viene sostituito da tessuto cicatriziale spesso, denso e avascolare.
L’invasione vascolare dalla parte superiore della cornea (panno) è caratteristica. Dopo il riassorbimento dei follicoli limbari si formano le fossette di Herbert. L’irritazione corneale persistente dovuta al trichiasi cicatriziale aggrava l’erosione, l’ulcerazione e l’opacizzazione corneale.
Grazie alla strategia SAFE promossa dall’OMS e agli sforzi di collaborazione internazionale, molti paesi, tra cui Benin, Gambia, Ghana, Cambogia, Cina e Iran, hanno raggiunto l’eliminazione del tracoma come problema di salute pubblica. Il numero di persone con disabilità visiva dovuta al tracoma è diminuito da 4,4 milioni nel 1990 a 2,5 milioni nel 2019.
Oltre alla somministrazione annuale di azitromicina di massa nelle aree endemiche, si sta valutando una somministrazione due volte l’anno nelle aree ad alto rischio. Anche il monitoraggio della resistenza agli antibiotici è una sfida.
Il tipizzazione del gene ompA è utile per il tracciamento epidemiologico dei ceppi, ma attualmente è limitato a scopi di ricerca 1). È stata riportata la sua applicazione per la diagnosi di tracoma nei migranti provenienti da aree endemiche e per la diagnosi differenziale della congiuntivite nei bambini 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
