Le trachome est une infection oculaire de surface récurrente due à Chlamydia trachomatis. C’est la cause infectieuse de cécité la plus fréquente dans le monde et l’une des principales causes de cécité évitable1).
C. trachomatis est une bactérie Gram négatif à parasitisme intracellulaire obligatoire1). Elle possède un cycle de développement biphasique alternant entre le corps élémentaire infectieux et le corps réticulé non infectieux1). Les sérotypes oculaires A, B, Ba et C sont responsables du trachome. Les sérotypes génitaux D à K provoquent une conjonctivite à inclusions et une conjonctivite néonatale, mais n’entraînent généralement pas la cécité.
En raison des différences cliniques, la conjonctivite à C. trachomatis est divisée en trachome et conjonctivite à inclusions. Au Japon, le trachome est aujourd’hui rare. En revanche, il persiste comme maladie endémique dans les pays aux conditions sanitaires insuffisantes et fait partie des maladies ciblées par le programme Vision 2020 de l’OMS.
Selon l’OMS, le trachome est endémique dans plus de 38 pays, la plupart des cas de cécité étant concentrés en Afrique. On estime que 21 millions de personnes souffrent de trachome actif, et 1,9 million ont une déficience visuelle ou sont aveugles. 7,3 millions de personnes souffrent de trichiasis et risquent de perdre la vue. Le nombre de personnes malvoyantes dues au trachome a considérablement diminué, passant de 4,4 millions en 1990 à 2,5 millions en 2019.
Le trachome actif est plus fréquent chez les jeunes enfants. La prévalence diminue avec l’âge. La cicatrisation et le trichiasis sont plus fréquents chez les femmes, en raison d’une exposition plus longue due aux soins des enfants.
QQuelle est la différence entre le trachome et la conjonctivite à inclusions ?
A
Le trachome et la conjonctivite à inclusions sont tous deux causés par C. trachomatis, mais les sérotypes impliqués diffèrent. Le trachome est dû à des infections répétées par les sérotypes oculaires A à C, pouvant entraîner une cicatrisation conjonctivale et la cécité. En revanche, la conjonctivite à inclusions est causée par les sérotypes génitaux D à K 1), se manifestant chez l’adulte comme une infection sexuellement transmissible et n’entraînant généralement pas la cécité. Le typage du gène ompA permet de les distinguer 1). Au Japon, le trachome a presque disparu, mais la conjonctivite à inclusions (conjonctivite à Chlamydia) reste un problème en tant qu’IST.
La classification clinique traditionnelle comprend les quatre stades suivants : (1) trachome initial, (2) trachome établi (type folliculaire ou papillaire), (3) trachome cicatriciel, (4) trachome cicatrisé. Le trachome débute de manière aiguë après une période d’incubation d’environ une semaine.
Les sérotypes oculaires A, B, Ba et C de C. trachomatis sont responsables du trachome. La diversité des séquences nucléotidiques du gène de la protéine A de la membrane externe (ompA) permet de classer les souches1). Les génotypes ompA A à C provoquent le trachome, tandis que D à K provoquent des infections urogénitales1).
L’infection se transmet par contact direct avec les sécrétions oculaires ou par l’intermédiaire de mouches.
Résidence en zone d’endémie : Afrique du Nord, Moyen-Orient, Nord-Ouest de l’Inde, Asie du Sud-Est sont à haut risque.
Pénurie d’eau et mauvaises conditions d’hygiène : Le manque d’eau pour le lavage du visage empêche de maintenir une propreté du visage.
Transmission par les mouches : Les sécrétions autour des yeux attirent les mouches, favorisant la propagation de l’infection.
Environnements de vie surpeuplés : Les contacts étroits facilitent l’échange de sécrétions.
QQu'est-ce que le génotype ompA ?
A
Le gène ompA code la protéine majeure de la membrane externe de C. trachomatis et présente une grande diversité de séquences nucléotidiques dans quatre régions variables (VS I à IV)1). Cette diversité permet de différencier les souches par génotypage. Les génotypes A à C correspondent aux souches de trachome, tandis que D à K correspondent aux souches d’infections urogénitales1). Il a été rapporté que l’analyse du génotype ompA dans la conjonctivite à Chlamydia chez l’enfant est utile pour distinguer une origine trachomateuse d’une origine liée à des abus sexuels1).
Classification OMS : Dans les zones d’endémie, le stade clinique est classé en 5 niveaux de TF à CO. L’examen du retournement de la paupière supérieure est particulièrement important.
Classification de MacCallan : L’évolution clinique est évaluée en 4 stades : début, établissement, cicatrisation et guérison.
Signes spécifiques : Les fossettes de Herbert (dépressions après résorption des follicules limbiques) sont spécifiques du trachome. La ligne d’Arlt (cicatrice linéaire horizontale de la conjonctive palpébrale) est également un indice diagnostique.
Méthodes d'examen
Cytologie : Les inclusions intracytoplasmiques (corps de Prowazek) sont recherchées dans les cellules épithéliales par coloration de Giemsa ou Diff-Quick sur des frottis conjonctivaux. Les polynucléaires neutrophiles prédominent sur les cellules mononucléées, et on observe également des cellules de Leber et des plasmocytes.
Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) : Ils présentent une excellente sensibilité et spécificité. Utilisés dans la recherche clinique, leur utilisation dans les programmes nationaux d’élimination n’est pas encore suffisamment fondée.
Analyse du génotype ompA : La PCR permet d’identifier le génotype ompA des souches de C. trachomatis et de distinguer les souches de trachome (A à C) des souches urogénitales (D à K)1).
Antécédents d’utilisation prolongée de collyres, amélioration à l’arrêt du médicament
QComment utiliser le système de classification de l'OMS ?
A
Le système de classification de l’OMS est utilisé pour les enquêtes épidémiologiques et la détermination des stratégies thérapeutiques dans les zones d’endémie. On retourne la paupière supérieure et on observe la conjonctive. TF (≥5 follicules, >0,5 mm) et TI (plus de la moitié des vaisseaux profonds invisibles) indiquent une infection active et sont une indication de traitement antibiotique. TS (cicatrice conjonctivale) indique le passage à la phase cicatricielle. TT (trichiasis) est un indicateur pour décider d’une intervention chirurgicale. CO (opacité cornéenne dans la zone pupillaire) évalue le degré de déficience visuelle. Les grades peuvent se chevaucher.
Azithromycine en dose unique par voie orale : traitement de première intention du trachome actif. Simple et avec une bonne observance. Des collyres d’azithromycine (2 fois par jour pendant 3 jours) ont également montré une efficacité équivalente.
Pommade ophtalmique à base de tétracycline : traitement local historiquement utilisé, nécessitant une administration prolongée.
Traitement antibiotique de masse : Dans les zones d’endémie, une administration collective est réalisée. De grands résultats ont été obtenus, mais la résistance aux antibiotiques est également de plus en plus reconnue.
Traitement chirurgical
Chirurgie du trichiasis : Il s’agit d’une procédure visant à éloigner les cils et le bord de la paupière de la cornée. La technique de fracture tarsienne est représentative.
Augmentation de la couche postérieure : Envisagée comme une intervention chirurgicale supplémentaire pour les cas de récidive.
Épilation et électrolyse : En alternative à la chirurgie invasive, c’est une méthode simple pour réduire les dommages à la surface oculaire chez certains patients.
Maintenir la propreté des paupières et de la surface oculaire, utiliser activement des larmes artificielles et administrer des antibiotiques en cas d’infection secondaire. En cas d’opacité cornéenne sévère, une greffe de cornée peut être indiquée, mais l’accès est limité dans les zones d’endémie.
QQu'est-ce que la stratégie SAFE ?
A
La stratégie SAFE est une approche globale pour l’élimination du trachome élaborée par l’OMS en 1997. S représente la chirurgie (Surgery) pour le trichiasis, A les antibiotiques (Antibiotics) contre l’infection, F la propreté du visage (Facial cleanliness) et E l’amélioration de l’environnement (Environmental change). C’est une stratégie intégrant des interventions thérapeutiques (antibiotiques et chirurgie) et des interventions préventives (hygiène et amélioration de l’environnement), promue mondialement sous le nom de GET2020 (actuellement GET2030).
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
La cécité due au trachome résulte d’infections actives répétées sur plusieurs mois à plusieurs années. L’infection initiale est limitée à l’épithélium conjonctival, déclenchant une réponse immunitaire qui se manifeste par des follicules conjonctivaux. Les réactions inflammatoires liées aux infections répétées entraînent une destruction tissulaire et une fibrose. La contraction du tissu fibreux provoque un entropion cicatriciel, les cils entrant en contact avec la cornée. L’érosion, l’ulcération, la cicatrisation et la néovascularisation cornéennes progressent, conduisant finalement à une opacité cornéenne et à la cécité.
Pendant la phase inflammatoire active, on observe un infiltrat inflammatoire mixte diffus de la conjonctive et des follicules lymphoïdes dans le stroma. Les follicules lymphoïdes sont la caractéristique histologique du trachome. On note également une hyperplasie épithéliale légère à modérée.
Pendant la phase cicatricielle, on observe un infiltrat inflammatoire chronique à prédominance lymphocytaire dans la couche propre de la conjonctive. L’épithélium conjonctival présente une métaplasie squameuse ou une atrophie. Le stroma est remplacé par un tissu cicatriciel épais, dense et avasculaire.
L’invasion vasculaire depuis la partie supérieure de la cornée (pannus) est caractéristique. Après la résorption des follicules limbiques, des fossettes de Herbert se forment. L’irritation cornéenne persistante due au trichiasis cicatriciel aggrave l’érosion, l’ulcération et l’opacification de la cornée.
Grâce à la stratégie SAFE promue par l’OMS et aux efforts de collaboration internationale, de nombreux pays, dont le Bénin, la Gambie, le Ghana, le Cambodge, la Chine et l’Iran, ont atteint l’élimination du trachome en tant que problème de santé publique. Le nombre de personnes malvoyantes dues au trachome est passé de 4,4 millions en 1990 à 2,5 millions en 2019.
En plus de l’administration annuelle d’azithromycine en masse dans les zones d’endémie, une administration deux fois par an dans les zones à haut risque est à l’étude. La surveillance de la résistance aux antibiotiques est également un défi.
Le typage du gène ompA est utile pour le suivi épidémiologique des souches, mais il est actuellement limité à des fins de recherche 1). Son application pour le diagnostic du trachome chez les migrants provenant de zones d’endémie et pour le diagnostic différentiel des conjonctivites chez l’enfant a été rapportée 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
