Trachom ist eine wiederkehrende Augenoberflächeninfektion durch Chlamydia trachomatis. Es ist die häufigste infektiöse Erblindungsursache weltweit und eine der Hauptursachen für vermeidbare Blindheit1).
C. trachomatis ist ein obligat intrazelluläres gramnegatives Bakterium1). Es hat einen biphasischen Entwicklungszyklus mit abwechselnd infektiösen Elementarkörperchen und nicht-infektiösen Retikularkörperchen1). Die okulären Serotypen A, B, Ba und C verursachen Trachom. Die genitalen Serotypen D bis K verursachen Einschlusskonjunktivitis und neonatale Konjunktivitis, führen aber in der Regel nicht zur Erblindung.
Aufgrund klinischer Unterschiede wird die Konjunktivitis durch C. trachomatis in Trachom und Einschlusskonjunktivitis unterteilt. In Japan kommt Trachom heute kaum noch vor. In Ländern mit schlechten hygienischen Bedingungen bleibt es dagegen endemisch und gehört zu den Zielkrankheiten von WHOs Vision 2020.
Laut WHO ist Trachom in über 38 Ländern endemisch, wobei die meisten Erblindungsfälle in Afrika konzentriert sind. Schätzungsweise 21 Millionen Menschen haben ein aktives Trachom, 1,9 Millionen sind sehbehindert oder blind. 7,3 Millionen Menschen leiden an Trichiasis und sind von Erblindung bedroht. Die Zahl der Sehbehinderten durch Trachom ist von 4,4 Millionen im Jahr 1990 auf 2,5 Millionen im Jahr 2019 deutlich gesunken.
Aktives Trachom tritt am häufigsten bei Kleinkindern auf. Mit zunehmendem Alter sinkt die Prävalenz. Narbenbildung und Trichiasis treten häufiger bei Frauen auf, was auf die längere Exposition durch die Betreuung von Kindern zurückzuführen ist.
QWas ist der Unterschied zwischen Trachom und Einschlusskonjunktivitis?
A
Trachom und Einschlusskonjunktivitis werden beide durch C. trachomatis verursacht, jedoch sind unterschiedliche Serotypen beteiligt. Trachom entsteht durch wiederholte Infektionen mit den okulären Serotypen A bis C und kann zu Bindehautnarbenbildung und Erblindung führen. Die Einschlusskonjunktivitis hingegen wird durch die genitalen Serotypen D bis K verursacht 1), tritt bei Erwachsenen als sexuell übertragbare Infektion auf und führt in der Regel nicht zur Erblindung. Eine ompA-Genotypisierung ermöglicht die Unterscheidung 1). In Japan ist das Trachom fast verschwunden, aber die Einschlusskonjunktivitis (Chlamydien-Konjunktivitis) ist weiterhin als sexuell übertragbare Infektion problematisch.
Die klinischen Befunde des Trachoms werden in aktive Erkrankung und Narbenstadium unterteilt.
Befunde bei aktiver Erkrankung
Follikuläre Konjunktivitis: Gelblich-weiße, kuppelförmige Erhebungen auf der umgestülpten oberen tarsalen Bindehaut. Verursacht durch Ansammlung von Lymphozyten.
Papilläre Hypertrophie: Ödematöse Veränderung kleiner Blutgefäße mit Hyperämie, die die tiefen Tarsalgefäße verdeckt.
Kornealer Pannus: Gefäßeinsprossung von oben in die Hornhaut1). Spätbefund bei chronischer Hornhauterosion und Entzündung.
Herbert-Gruben: Vertiefungen nach Resorption von Limbusfollikeln, pathognomonisch für Trachom.
Befunde im Narbenstadium
Bindehautnarbe (Arlt-Linie): Horizontale lineare Narbe, die die Fibrose der tarsalen Bindehaut widerspiegelt.
Narbenbedingtes Entropium und Trichiasis: Schrumpfung des Narbengewebes führt zur Einwärtsdrehung von Lidrand und Wimpern, die die Hornhaut berühren.
Hornhauttrübung und Neovaskularisation: Wiederholte Hornhautreizung durch Wimpern führt zu Sehverlust.
Die traditionelle klinische Klassifikation umfasst die folgenden vier Stadien: (1) initiales Trachom, (2) etabliertes Trachom (follikulärer oder papillärer Typ), (3) narbiges Trachom, (4) abgeheiltes Narbentrachom. Das Trachom beginnt akut nach einer Inkubationszeit von etwa einer Woche.
Die okulären Serotypen A, B, Ba und C von C. trachomatis verursachen das Trachom. Die Vielfalt der Nukleotidsequenzen des Gens für das äußere Membranprotein A (ompA) ermöglicht die Klassifizierung der Stämme1). Die ompA-Genotypen A bis C verursachen Trachom, während D bis K urogenitale Infektionen verursachen1).
Die Infektion wird durch direkten Kontakt mit Augensekret oder durch Fliegen übertragen.
Aufenthalt in Endemiegebieten: Nordafrika, Naher Osten, Nordwestindien, Südostasien sind Hochrisikogebiete.
Wassermangel und schlechte Hygiene: Wenn wenig Wasser zum Waschen des Gesichts zur Verfügung steht, kann die Gesichtsreinheit nicht aufrechterhalten werden.
Übertragung durch Fliegen: Sekrete um die Augen ziehen Fliegen an und begünstigen die Ausbreitung der Infektion.
Überfüllte Wohnverhältnisse: Enger Kontakt erleichtert den Austausch von Sekreten.
QWas ist der ompA-Genotyp?
A
Das ompA-Gen kodiert das Hauptprotein der äußeren Membran von C. trachomatis und weist in vier variablen Regionen (VS I–IV) eine umfangreiche Nukleotidsequenzvielfalt auf1). Diese Vielfalt ermöglicht die Unterscheidung von Stämmen durch Genotypisierung. Die Genotypen A–C entsprechen Trachom-Stämmen, D–K entsprechen urogenitalen Infektionsstämmen1). Es wurde berichtet, dass die ompA-Genotypanalyse bei Chlamydien-Konjunktivitis bei Kindern nützlich ist, um zwischen trachombedingtem Ursprung und sexuellem Missbrauch zu unterscheiden1).
WHO-Einstufung: In Endemiegebieten wird das klinische Stadium in 5 Stufen von TF bis CO eingeteilt. Besonders wichtig ist der Befund der Eversion des oberen Augenlids.
MacCallan-Klassifikation: Der klinische Verlauf wird in 4 Stadien bewertet: Anfangs-, Etablierungs-, Narben- und Heilungsstadium.
Spezifische Befunde: Herbert-Gruben (Einsenkungen nach Resorption von Limbusfollikeln) sind spezifisch für Trachom. Die Arlt-Linie (horizontale lineare Narbe der Lidbindehaut) ist ebenfalls ein diagnostischer Hinweis.
Untersuchungsmethoden
Zytologie: In Konjunktivalabstrichen werden nach Giemsa- oder Diff-Quick-Färbung intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen (Prowazek-Körperchen) in Epithelzellen nachgewiesen. Mehrkernige Leukozyten überwiegen gegenüber einkernigen Zellen, und es werden auch Leber-Zellen und Plasmazellen beobachtet.
Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT): Hervorragende Sensitivität und Spezifität. In der klinischen Forschung eingesetzt, aber ihre Verwendung in nationalen Eliminationsprogrammen ist noch nicht ausreichend belegt.
ompA-Genotypanalyse: Mittels PCR wird der ompA-Genotyp von C. trachomatis-Stämmen identifiziert und zwischen Trachom-Stämmen (A–C) und urogenitalen Stämmen (D–K) unterschieden1).
Langzeitgebrauch von Augentropfen, Besserung nach Absetzen des Medikaments
QWie wird das WHO-Graduierungssystem angewendet?
A
Das WHO-Graduierungssystem wird in Endemiegebieten für epidemiologische Erhebungen und Therapieentscheidungen verwendet. Das Oberlid wird umgestülpt und die Bindehaut beurteilt. TF (≥5 Follikel, >0,5 mm) und TI (mehr als die Hälfte der tiefen Gefäße unsichtbar) zeigen eine aktive Infektion an und sind eine Indikation für eine Antibiotikatherapie. TS (Bindehautnarben) zeigt den Übergang in die Narbenphase an. TT (Trichiasis) ist ein Indikator für die Entscheidung zur Operation. CO (Hornhauttrübung im Pupillarbereich) bewertet das Ausmaß der Sehbehinderung. Die Grade können sich überschneiden.
Azithromycin als Einzeldosis oral : Erstlinientherapie bei aktivem Trachom. Einfach und mit hoher Compliance. Azithromycin-Augentropfen (2-mal täglich für 3 Tage) zeigen ebenfalls eine gleichwertige Wirksamkeit.
Tetracyclin-Augensalbe : Historisch verwendete lokale Behandlung, die eine langfristige Anwendung erfordert.
Massenantibiotikatherapie: In Endemiegebieten wird eine Massenverabreichung durchgeführt. Große Erfolge wurden erzielt, aber auch Antibiotikaresistenzen werden zunehmend erkannt.
Chirurgische Behandlung
Trichiasis-Chirurgie: Dabei handelt es sich um einen Eingriff, bei dem die Wimpern und der Lidrand von der Hornhaut weg bewegt werden. Die Tarsalfrakturtechnik ist repräsentativ.
Hintere Schichtverstärkung: Wird als zusätzlicher chirurgischer Eingriff bei Rezidivfällen in Betracht gezogen.
Epilation und Elektrolyse: Als Alternative zur invasiven Chirurgie ist dies eine einfache Methode, um bei bestimmten Patienten die Schädigung der Augenoberfläche zu reduzieren.
Aufrechterhaltung der Sauberkeit von Augenlid und Augenoberfläche, aktive Verwendung von künstlichen Tränen und Gabe von Antibiotika bei Sekundärinfektionen. Bei starker Hornhauttrübung ist eine Hornhauttransplantation indiziert, aber der Zugang ist in Endemiegebieten begrenzt.
QWas ist die SAFE-Strategie?
A
Die SAFE-Strategie ist ein umfassender Ansatz zur Eliminierung des Trachoms, der 1997 von der WHO entwickelt wurde. S steht für Chirurgie (Surgery) bei Trichiasis, A für Antibiotika (Antibiotics) gegen die Infektion, F für Gesichtsreinigung (Facial cleanliness) und E für Umweltverbesserung (Environmental change). Es ist eine Strategie, die therapeutische Interventionen (Antibiotika und Chirurgie) und präventive Interventionen (Hygiene und Umweltverbesserung) integriert und weltweit als GET2020 (jetzt GET2030) gefördert wird.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die durch Trachom verursachte Erblindung entsteht durch wiederholte aktive Infektionen über Monate bis Jahre. Die Erstinfektion ist auf das Konjunktivaepithel beschränkt, löst eine Immunreaktion aus und zeigt sich als Konjunktivalfollikel. Die mit wiederholten Infektionen verbundene Entzündungsreaktion führt zu Gewebezerstörung und Fibrose. Die Kontraktion des fibrösen Gewebes verursacht ein narbenbedingtes Entropium, und die Wimpern berühren die Hornhaut. Hornhauterosion, -geschwür, -vernarbung und -neovaskularisation schreiten fort und führen schließlich zu Hornhauttrübung und Erblindung.
In der aktiven Entzündungsphase zeigt sich ein diffuses gemischtzelliges entzündliches Infiltrat der Bindehaut und lymphoide Follikel im Stroma. Die lymphoiden Follikel sind das histologische Merkmal des Trachoms. Es besteht auch eine leichte bis mittelschwere Epithelhyperplasie.
In der Narbenphase findet sich ein chronisches, überwiegend lymphozytäres Entzündungsinfiltrat in der Lamina propria der Bindehaut. Das Bindehautepithel zeigt Plattenepithelmetaplasie oder Atrophie. Das Stroma wird durch dickes, dichtes, avaskuläres Narbengewebe ersetzt.
Charakteristisch ist das Einwachsen von Blutgefäßen von oben in die Hornhaut (Pannus). Nach Resorption der Limbusfollikel bilden sich Herbert-Gruben. Die anhaltende Hornhautreizung durch narbenbedingtes Trichiasis führt zu fortschreitender Hornhauterosion, -ulzeration und -trübung.
Dank der von der WHO geförderten SAFE-Strategie und internationaler Zusammenarbeit haben zahlreiche Länder, darunter Benin, Gambia, Ghana, Kambodscha, China und Iran, die Eliminierung des Trachoms als öffentliches Gesundheitsproblem erreicht. Die Zahl der durch Trachom sehbehinderten Menschen sank von 4,4 Millionen im Jahr 1990 auf 2,5 Millionen im Jahr 2019.
Neben der jährlichen Massenverabreichung von Azithromycin in Endemiegebieten wird in Hochrisikogebieten eine zweimal jährliche Verabreichung erwogen. Die Überwachung der Antibiotikaresistenz ist ebenfalls eine Herausforderung.
Die ompA-Genotypisierung ist für die epidemiologische Verfolgung von Stämmen nützlich, wird aber derzeit nur zu Forschungszwecken eingesetzt 1). Über die Anwendung zur Trachomdiagnose bei Migranten aus Endemiegebieten und zur Differenzialdiagnose von Konjunktivitis bei Kindern wurde berichtet 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
