트라코마

한눈에 보는 포인트

1. 트라코마란?

트라코마(trachoma)는 클라미디아 트라코마티스(Chlamydia trachomatis)에 의한 반복적인 안표면 감염증입니다. 세계에서 가장 흔한 감염성 실명 원인이며, 예방 가능한 실명의 주요 원인 중 하나입니다¹⁾.

C. trachomatis는 편성 세포내 기생의 그람 음성균입니다¹⁾. 감염성 기본소체(elementary body)와 비감염성 망상소체(reticulate body)를 번갈아 취하는 이상성 발육 사이클을 가집니다¹⁾. 안형 혈청형 A, B, Ba, C가 트라코마의 원인입니다. 생식기 감염형 혈청형 D~K는 봉입체 결막염이나 신생아 결막염을 일으키지만, 보통 실명에 이르지는 않습니다.

임상 증상의 차이로부터 C. trachomatis에 의한 결막염은 트라코마와 봉입체 결막염으로 크게 나뉩니다. 일본에서는 트라코마가 현재 거의 보이지 않습니다. 한편, 위생 환경이 정비되지 않은 국가들에서는 풍토병으로 잔존하고 있으며, WHO의 Vision 2020 대상 질환이기도 합니다.

역사적 배경

1956년에 탕페이판(Feifan Tang) 교수와 장샤오러우(Xiaolou Zhang) 교수가 트라코마의 병원체로 C. trachomatis를 처음으로 동정했습니다.

역학

WHO 보고에 따르면, 트라코마는 38개국 이상에서 유행하며, 실명 사례의 대부분은 아프리카에 집중되어 있습니다. 약 2,100만 명이 활동성 트라코마를 앓고 있으며, 190만 명이 시각 장애 또는 실명에 이릅니다. 730만 명이 속눈썹안말림(trichiasis)을 앓고 있어 실명 위험에 노출되어 있습니다. 트라코마로 인한 시각 장애자 수는 1990년 440만 명에서 2019년 250만 명으로 크게 감소했습니다.

활동성 트라코마는 유아에게 가장 흔합니다. 나이가 들수록 유병률은 감소합니다. 반흔 형성과 속눈썹안말림은 여성에게 더 흔하며, 유아 돌봄을 통한 노출 시간이 길기 때문입니다.

Q 트라코마와 봉입체 결막염의 차이점은 무엇인가요?

트라코마와 봉입체 결막염은 모두 C. trachomatis에 의해 발생하지만, 관련된 혈청형이 다릅니다. 트라코마는 안구 혈청형 A~~C의 반복 감염으로 발생하며, 결막 반흔화에서 실명에 이를 수 있습니다. 반면, 봉입체 결막염은 생식기 감염형 혈청형 D~~K가 원인이며¹⁾, 성매개 감염으로 성인에게 발생하고 일반적으로 실명에 이르지 않습니다. ompA 유전자형 분석으로 두 질환을 감별할 수 있습니다¹⁾. 일본에서는 트라코마가 거의 사라졌지만, 봉입체 결막염(클라미디아 결막염)은 현재도 성매개 감염으로 문제가 되고 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

충혈 및 눈물: 활동성 감염기에 나타납니다.
이물감 및 불쾌감: 만성 결막염으로 지속됩니다.
점액화농성 눈곱: 활동기에 나타납니다.
눈부심: 각막 병변 진행에 따라 발생합니다.
시력 저하: 각막 혼탁 진행으로 후기에 발생합니다.

많은 환자가 무증상이거나 경미한 증상만 보입니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

트라코마의 임상 소견은 활동성 질환과 반흔기로 크게 나뉩니다.

활동성 질환의 소견

여포성 결막염: 뒤집은 위눈꺼풀 결막에 황백색 돔 모양 융기로 나타남. 림프구 집적으로 인함.
유두 증식: 충혈을 동반한 미세혈관의 부종성 변화로, 깊은 층의 판막 혈관이 가려짐.
각막 판누스: 각막 상부에서 혈관 침입이 발생함¹⁾. 만성 각막 미란과 염증에 의한 후기 소견임.
Herbert 함몰: 각막 윤부의 여포가 흡수된 후 남는 함몰로, 트라코마에 특이적(pathognomonic)인 소견임.

반흔기의 소견

결막 반흔(Arlt선): 판막 결막의 섬유화를 반영하는 수평 방향의 선상 반흔임.
반흔성 안검내반 및 속눈썹난생: 반흔 조직의 수축으로 눈꺼풀 가장자리와 속눈썹이 안으로 말려 각막에 접촉함.
각막 혼탁 및 신생혈관: 속눈썹에 의한 반복적인 각막 자극이 원인으로, 시력 상실을 초래함.

WHO 등급 체계

분류	소견
TF(여포성 염증)	위판막 결막에 5개 이상의 여포(>0.5 mm)
TI(강도 염증)	판막 결막 비후, 깊은 혈관의 절반 이상이 보이지 않음
TS (흉터성 트라코마)	눈꺼풀 결막에 흉터가 있음
TT (속눈썹이상증)	한 개 이상의 속눈썹이 안구에 닿음
CO (각막 혼탁)	동공 영역에 각막 혼탁이 있음

MacCallan 분류

전통적인 임상 경과 분류는 다음 4단계로 이루어집니다: (1) 초기 트라코마, (2) 확립된 트라코마(여포 증식형, 유두 증식형), (3) 흉터성 트라코마, (4) 흉터 치유 트라코마. 트라코마는 약 1주의 잠복기를 거쳐 급성으로 발병합니다.

3. 원인 및 위험 요인

병원체

C. trachomatis의 안구형 혈청형 A, B, Ba, C가 트라코마의 원인입니다. 외막 단백질 A(ompA) 유전자의 염기서열 다양성에 따라 균주 분류가 가능합니다¹⁾. ompA 유전자형 A~~C는 트라코마를 일으키고, D~~K는 비뇨생식기 감염을 일으킵니다¹⁾.

감염은 눈 분비물과의 직접 접촉이나 파리의 매개를 통해 전파됩니다.

위험 요인

유행 지역 거주: 북아프리카, 중동, 인도 북서부, 동남아시아가 고위험 지역입니다.
물 부족 및 위생 환경 불량: 세안에 사용할 수 있는 물이 적으면 얼굴 청결을 유지하기 어렵습니다.
파리 매개: 눈 주위 분비물이 파리를 유인하여 감염 전파를 촉진합니다.
과밀한 주거 환경: 밀접한 접촉으로 분비물 교환이 쉬워집니다.

Q ompA 유전자형이란 무엇인가?

ompA 유전자는 C. trachomatis의 외막 주요 단백질을 코딩하는 유전자이며, 4개의 가변 영역(VS I~~IV)에 광범위한 염기 서열 다양성을 가지고 있습니다¹⁾. 이 다양성에 기반한 유전자형 분류로 균주 감별이 가능합니다. 유전자형 A~~C는 트라코마 원인 균주, D~K는 비뇨생식기 감염 균주에 해당합니다¹⁾. 소아 클라미디아 결막염에서 ompA 유전자형 분석을 통해 트라코마 유래인지 성적 학대 유래인지 감별에 유용하다고 보고되었습니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

WHO 등급: 유행 지역에서는 TF~CO의 5단계로 임상적으로 병기를 분류합니다. 특히 상안검 반전 소견이 중요합니다.

MacCallan 분류: 초기, 확립기, 반흔기, 치유기의 4단계로 임상 경과를 평가합니다.

특이적 소견: Herbert와(각막 윤부 여포 흡수 후 함몰)는 트라코마에 특이적입니다. Arlt선(검결막의 수평 선상 반흔)도 진단의 단서가 됩니다.

검사법

세포진 검사: 결막 긁기 검체의 Giemsa 염색 또는 Diff-Quick 염색으로 상피 세포질 내 봉입체(Prowazek 소체)를 확인합니다. 단핵구보다 다핵 백혈구가 우세하며, Leber 세포와 형질 세포도 관찰됩니다.

핵산 증폭 검사(NAAT): 민감도와 특이도 모두 우수합니다. 임상 연구에서 사용되지만, 국가적 박멸 프로그램에서의 사용은 아직 충분한 근거가 없습니다.

ompA 유전자형 분석: PCR법으로 C. trachomatis 균주의 ompA 유전자형을 동정하여 트라코마 균주(A~~C)와 비뇨생식기 균주(D~~K)를 감별합니다¹⁾.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
봉입체 결막염	혈청형 D~K, 성매개 감염 관련
아데노바이러스 결막염	급성 발병, 유행성, 초기 감별 어려움
약물 중독성 결막염	점안약 장기 사용력, 약물 중단 시 호전

Q WHO 등급 체계는 어떻게 사용하나요?

WHO 등급 체계는 유행 지역에서 역학 조사와 치료 방침 결정에 사용됩니다. 위 눈꺼풀을 뒤집어 결막을 관찰합니다. TF (5개 이상의 여포, >0.5 mm)와 TI (깊은 혈관의 절반 이상이 보이지 않음)는 활동성 감염을 나타내며 항균제 치료 대상입니다. TS (결막 반흔)는 반흔기로의 이행을 나타냅니다. TT (속눈썹 난생)는 수술 적응증을 판단하는 지표입니다. CO (동공 영역의 각막 혼탁)는 시력 장애 정도를 평가합니다. 각 등급은 중복될 수 있습니다.

5. 표준 치료법

내과적 치료

아지트로마이신 단회 경구 투여: 활동성 트라코마의 일차 선택입니다. 간편하고 복약 순응도가 높습니다. 아지트로마이신 점안액 (1일 2회, 3일간)도 동등한 효과가 보고되었습니다.

테트라사이클린 계열 안연고: 역사적으로 사용된 국소 치료이며 장기 투여가 필요합니다.

집단 항생제 요법: 유행 지역에서는 집단 투여가 시행되고 있습니다. 큰 성과를 거두었지만 항생제 내성도 인식되고 있습니다.

외과적 치료

속눈썹 난생 수술: 속눈썹과 눈꺼풀 가장자리를 각막에서 멀어지게 하는 처치입니다. 대표적인 것은 안검판 골절술(tarsal fracture technique)입니다.

후층 증량술: 재발 사례에 대한 추가적인 외과적 중재로 고려됩니다.

발모 및 전기 제모: 침습적 수술의 대안으로, 특정 환자에서 안구 표면 손상을 줄이는 간편한 방법입니다.

보조 치료

눈꺼풀 및 안구 표면의 청결 유지, 인공눈물의 적극적 사용, 이차 감염에 대한 항생제 투여를 시행합니다. 각막 혼탁이 심한 경우 각막 이식술의 적응증이 되지만, 유행 지역에서 접근성은 제한적입니다.

Q SAFE 전략이란 무엇인가?

SAFE 전략은 WHO가 1997년에 수립한 트라코마 퇴치를 위한 포괄적 접근법입니다. S는 속눈썹 난생에 대한 수술(Surgery), A는 감염에 대한 항생제(Antibiotics), F는 얼굴 청결(Facial cleanliness), E는 환경 개선(Environmental change)을 의미합니다. 항생제와 수술에 의한 치료적 중재와 위생 및 환경 개선에 의한 예방적 중재를 통합한 전략이며, GET2020(현 GET2030)으로 전 세계적으로 추진되고 있습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

감염에서 실명에 이르는 기전

트라코마에 의한 실명은 수개월에서 수년에 걸친 활동성 감염의 반복으로 발생합니다. 초기 감염은 결막 상피에 국한되며, 면역 반응을 유발하여 결막 여포로 나타납니다. 반복 감염에 따른 염증 반응이 조직 파괴와 섬유화를 일으킵니다. 섬유 조직의 수축으로 반흔성 안검 내반이 발생하고, 속눈썹이 각막에 접촉합니다. 각막 미란, 궤양, 반흔화, 혈관 신생이 진행되어 최종적으로 각막 혼탁과 실명에 이릅니다.

조직 병리학

활동성 염증기에는 결막의 미만성 혼합 염증 세포 침윤과 간질 내 림프 여포가 관찰됩니다. 림프 여포는 트라코마의 조직학적 특징입니다. 경도에서 중등도의 상피 증식도 나타납니다.

반흔기에는 결막 고유층에 림프구 위주의 만성 염증 침윤이 관찰됩니다. 결막 상피는 편평상피화생이나 위축을 보입니다. 간질은 두껍고 치밀한 무혈관 반흔 조직으로 대체됩니다.

각막 영향

각막 상부에서의 혈관 침입(판누스)이 특징적입니다. 윤부 여포 흡수 후 Herbert 와(Herbert pit)가 형성됩니다. 반흔성 속눈썹난생으로 인한 지속적인 각막 자극이 각막 미란, 궤양, 혼탁을 진행시킵니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

GET2020/2030 박멸 전략의 성과

WHO가 추진하는 SAFE 전략과 국제적 협력 노력을 통해 베냉, 감비아, 가나, 캄보디아, 중국, 이란 등 많은 국가가 트라코마를 공중 보건 문제로부터 박멸했습니다. 트라코마로 인한 시각 장애인 수는 1990년 440만 명에서 2019년 250만 명으로 감소했습니다.

집단 항생제 치료의 최적화

유행 지역에서의 연 1회 아지트로마이신 집단 투여에 더해, 고위험 지역에서는 연 2회 투여가 검토되고 있습니다. 항생제 내성 감시도 과제입니다.

분자 진단의 응용

ompA 유전자형 분석은 균주의 역학적 추적에 유용하지만, 현재는 연구 목적으로만 사용됩니다¹⁾. 유행 지역 이주민에서의 트라코마 진단이나 소아 결막염의 원인 감별에의 응용이 보고되었습니다¹⁾.

8. 참고 문헌

Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.

Solomon AW, Burton MJ, Gower EW, Harding-Esch EM, Oldenburg CE, Taylor HR, et al. Trachoma. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):32. PMID: 35618795.
Toumasis P, Vrioni G, Tsinopoulos IT, Exindari M, Samonis G. Insights into Pathogenesis of Trachoma. Microorganisms. 2024;12(8). PMID: 39203386.