점안마취제 남용 각막증

한눈에 보는 포인트

1. 점안 마취제 남용 각막증

점안 마취제 남용 각막증(topical anesthetic abuse keratopathy)은 테트라카인, 프로파라카인, 옥시부프로카인, 리도카인 등의 점안 마취제를 반복적으로 자가 사용하여 발생하는 각막 장애입니다¹. 자가유발성 안손상 중 가장 파괴적인 형태 중 하나이며, 각막 천공이나 시력 상실에 이를 수 있습니다^2,6.

역사적 배경

1884년 Carl Koller가 코카인 수용액을 이용한 점안 마취를 개발했습니다. Sigmund Freud의 논문 “Ueber Coca”에서 영감을 얻어 먼저 동물 각막에서, 그 다음 자신과 친구에게 테스트한 것이 시초가 되었습니다.

위험 인자

의존 행동을 가진 환자, 약물 접근이 용이한 의료 종사자, 정신 질환의 동반이 위험 인자입니다³. 굴절교정수술 후 통증 관리 목적으로 처방된 점안 마취제의 남용도 보고되었습니다⁶. 일반의약품으로 구입 가능한 지역에서는 용접 작업자나 금속 이물 외상 후 노동자 등 직업적 노출을 계기로 남용에 이르는 사례가 많아 위험이 더욱 높아집니다^1,2.

Q 굴절교정수술 후 점안마취제 남용은 왜 발생하는가?

굴절교정수술(LASIK 등) 후에는 각막 신경이 절단되어 일시적인 통증이 발생합니다. 수술 후 통증 관리를 위해 점안마취제가 처방될 수 있으며, 즉각적인 진통 효과로 인해 의존이 생길 수 있습니다. 통증 완화를 위해 사용 빈도가 증가하고, 각막 상피 장애가 추가 통증을 유발하는 악순환에 빠집니다. 일차 진료의나 응급의사의 경솔한 처방도 의인성 요인이 됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

통증: 임상 소견에 비해 심한 통증을 호소합니다. 각막 상피 장애로 인한 통증이 추가 마취제 사용을 촉진하는 악순환을 형성합니다.
시력 저하: 각막 혼탁 및 상피 결손의 진행에 따라 발생합니다.
이물감 및 충혈: 결막 충혈을 동반할 수 있습니다.

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

상피 결손: 첫 번째 임상 징후는 염증을 동반하지 않은 실질 위의 상피 결손입니다. 남용이 지속되면 지속성 각막 상피 결손으로 진행됩니다^1,3.
환상 실질 침윤: 각막 실질 내에 특징적인 환상 침윤(ring infiltrate)이 관찰됩니다^3,5. Yagci 등의 26안 증례 집적에서는 타원형 상피 결손이 100%, 실질 침윤이 46.2%, 환상 침윤이 57.7%, 전방 축농이 42.3%에서 관찰되었습니다¹.
실질 부종: 각막 실질의 부종을 동반합니다⁴.
데스메막 주름: 데스메막에 주름이 관찰되며, 내피 장애를 시사합니다.
전방 축농: 안내 염증의 진행으로 전방 축농을 동반할 수 있습니다¹.

3. 원인 및 위험 요인

작용 기전

점안 마취제는 아미드형 또는 에스테르형으로 분류됩니다. 둘 다 신경 세포 내 나트륨 채널을 차단하여 활동 전위 발생을 막음으로써 신경 전도를 중단시킵니다⁶.

각막 표면에 대한 독성 기전은 칼모듈린 매개 경로를 통해 빈쿨린과 액틴 필라멘트가 손상되어 각막 상피 세포의 이동 및 분열 능력이 억제되는 것입니다⁶.

형태학적 변화

전자현미경에서는 미세융모 소실, 세포막으로의 마취제 침착, 그리고 탈락 증가가 관찰됩니다. 데스모솜의 수가 감소하고 세포 파열 경향이 증가합니다. 각막 실질과 내피에서도 유사한 형태학적 변화가 발생한다는 보고가 있습니다.

방부제의 관련성

점안 마취제에 포함된 염화벤잘코늄 등의 방부제도 안구 표면 독성에 기여할 수 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

병력 청취: 점안 마취제 사용력을 신중히 청취합니다. 환자가 종종 사용을 숨기므로 높은 의심을 가지는 것이 중요합니다.

세극등 현미경 검사: 상피 결손, 환상 실질 침윤, 실질 부종, 데스메막 주름, 전방 축농의 유무를 확인합니다.

각막 긁기 및 배양: 침윤과 안내 염증을 나타내므로 감염성 각막염을 배제하기 위해 각막 긁기 및 배양을 시행합니다.

감별 진단의 포인트

아칸토아메바 각막염과의 유사성: 두 질환 모두 소견에 비해 불균형적으로 심한 통증을 호소하고 환상 침윤을 나타내며 항생제에 반응하지 않습니다. 점안 마취제 남용 각막병증은 아칸토아메바 각막염으로 오진되는 경우가 많습니다^3,5. 환상 침윤의 감별은 감염성(세균, 진균, 바이러스), 면역학적 기전, 약물 독성, 콘택트렌즈 착용 등 다양합니다⁵.

감염성 각막염 배제: 세균성, 진균성, 헤르페스 각막염을 감별합니다. 배양 음성이고 항생제에 반응하지 않는 것이 진단의 단서가 됩니다.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
아칸토아메바 각막염	배양/PCR로 감별, 사용력 청취
세균성 각막염	배양 양성, 항생제에 반응
헤르페스 각막염	수지상 궤양, 단안성 많음

Q 점안 마취제 남용 각막병증과 아칸토아메바 각막염은 어떻게 감별하나요?

두 질환은 임상 양상이 유사하여 감별이 어렵습니다. 모두 소견에 비해 심한 통증, 환상 침윤, 항생제 비반응성을 보입니다. 감별에는 점안 마취제 사용력의 상세한 청취가 가장 중요합니다. 각막 긁기/배양에서 아칸토아메바가 검출되지 않으면 마취제 남용을 강력히 의심합니다. 의료 종사자, 굴절 교정 수술력, 정신 질환 동반도 위험 인자로 확인합니다. 점안 마취제 중단으로 호전되면 진단적 치료가 됩니다.

5. 표준 치료법

치료 원칙

점안 마취제의 즉시 중단이 가장 중요합니다^1,3. 다른 점안약도 가능한 한 중단하여 안구 표면에 대한 독성을 제거합니다.

통증 관리

점안 마취제 중단 후 통증에는 경구 진통제를 사용합니다. 통증이 심한 경우 안구주위마취, 안구후마취 또는 테논낭하 주사에 의한 국소마취를 고려합니다.

입원 관리

약물 사용 중단을 확실히 하기 위해 입원 관리를 고려합니다¹. 의존 행동이나 정신 질환이 배경에 있는 경우 정신과 진료를 주선합니다. Katsimpris 등은 남용 사례 5예 모두에서 정신 질환 또는 물질 남용이 동반되었다고 보고하여 정신과적 평가가 필수적입니다³. Yalcin Tok 등의 10예 연구에서도 모든 환자에게 우울증이나 인격 장애가 인정되었습니다⁴.

감염 배제와 안구 표면 관리

동반된 감염성 각막염을 배제합니다. 상피 결손에 대해서는 인공눈물이나 안연고로 상피 보호를 시행합니다. 스테로이드 점안은 각막 얇아짐을 조장할 가능성이 있으므로 일반적으로 피합니다.

외과적 치료

지속성 상피 결손이나 환상 궤양에 대해 양막 이식술(AMT)이 조기 통증 완화와 상피 치유에 유용하다는 보고가 있습니다. Yalcin Tok 등은 15안에 대한 AMT로 통증 점수가 유의하게 개선되고 평균 교정 시력이 0.069에서 0.33으로 개선되었다고 보고했습니다⁴. 한편, 각막 혼탁이나 시력 저하가 잔존하는 증례도 많아, Sharifi 등의 31안 연구에서는 51.6%에서 시력 저하, 45.2%에서 각막 혼탁, 1안에서 각막 천공과 안구로가 발생했습니다². 각막 손상이 심각하고 비가역적인 경우 각막 이식술의 적응이 되지만, 시력 예후는 불량할 수 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

상피 세포에 대한 직접 독성

점안 마취제는 칼모듈린을 매개로 한 기전으로 빈쿨린 및 액틴 필라멘트를 손상시킵니다. 이로 인해 각막 상피 세포의 이동 능력과 분열 능력이 억제되어 상피의 복구 기전이 파괴됩니다⁶. 정상적인 각막 상피의 교체가 유지되지 못하여 지속성 상피 결손이 발생합니다.

세포 간 결합의 장애

데스모솜의 수가 감소하여 세포 간 접착이 약해집니다. 미세융모가 소실되어 눈물막과의 상호작용이 장애되고 안구 표면의 항상성이 파괴됩니다.

실질 및 내피에 미치는 영향

각막 실질에도 형태학적 변화가 발생하여 실질 부종 및 환상 침윤의 원인이 됩니다. 내피 손상은 데스메막 주름으로 임상적으로 관찰됩니다.

약물 독성 각막병증과의 연관성

약물 독성에 의한 각막 손상은 점상 표층 각막병증에서 시작하여 소용돌이 각막병증(허리케인 각막병증), 상피 균열선, 지속성 각막 상피 결손으로 단계적으로 중증화됩니다. 윤부 기능 부전에 이르면 각막 상피 줄기세포의 고갈로 예후가 불량합니다.

Q 왜 점안 마취제를 환자에게 주면 안 됩니까?

점안 마취제는 각막 상피 세포의 이동 및 분열을 직접 억제하므로 반복 사용 시 각막 상피의 복구 기전이 파괴됩니다. 즉각적인 진통 효과가 있어 의존성이 쉽게 발생하며, 통증 → 사용 → 상피 손상 → 추가 통증의 악순환에 빠집니다. 중증화되면 환상 침윤, 실질 부종, 전방 축농을 나타내며 각막 이식이 필요할 수도 있습니다. 각막 상피 손상을 오히려 악화시키므로 통증 관리에는 경구 진통제를 사용해야 합니다.

8. 참고 문헌

Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H. Topical anesthetic abuse keratopathy: a commonly overlooked health care problem. Cornea. 2011;30(5):571-575. PMID: 21598429.
Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
Yalcin Tok O, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-944. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
Przybek-Skrzypecka J, Skrzypecki J, Suh L, Szaflik JP. Corneal ring infiltrate—far more than Acanthamoeba keratitis: review of pathophysiology, morphology, differential diagnosis and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:55. PMID: 38112842; PMCID: PMC10730498.
McGee HT, Fraunfelder FW. Toxicities of topical ophthalmic anesthetics. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(6):637-640. PMID: 17967152.