โรคกระจกตาจากการใช้ยาชาเฉพาะที่ในทางที่ผิด (topical anesthetic abuse keratopathy) เป็นความผิดปกติของกระจกตาที่เกิดจากการใช้ยาหยอดตาชาซ้ำๆ เช่น เตตราเคน โพรพาราเคน ออกซีบูโพรเคน และลิโดเคนด้วยตนเอง1 เป็นรูปแบบหนึ่งของการทำร้ายดวงตาตัวเองที่ร้ายแรงที่สุด และอาจนำไปสู่การทะลุของกระจกตาและการสูญเสียการมองเห็น2,6
ในปี ค.ศ. 1884 คาร์ล โคลเลอร์ ได้พัฒนาการวางยาชาเฉพาะที่สำหรับดวงตาโดยใช้สารละลายโคเคน จากแนวคิดในบทความของซิกมุนด์ ฟรอยด์ เรื่อง “Ueber Coca” เขาได้ทดสอบครั้งแรกบนกระจกตาของสัตว์ จากนั้นกับตัวเขาเองและเพื่อน
ผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมเสพติด บุคลากรทางการแพทย์ที่เข้าถึงยาได้ง่าย และผู้ป่วยที่มีโรคร่วมทางจิตเวชเป็นปัจจัยเสี่ยง3 มีรายงานการใช้ยาหยอดตาชาที่จ่ายเพื่อระงับปวดหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตาในทางที่ผิด6 ในพื้นที่ที่ยานี้หาซื้อได้โดยไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์ ความเสี่ยงจะสูงขึ้น โดยมีหลายกรณีในช่างเชื่อมและคนงานหลังการบาดเจ็บจากสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ1,2
หลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา (เช่น เลสิก) เส้นประสาทกระจกตาจะถูกตัด ทำให้เกิดอาการปวดชั่วคราว อาจมีการสั่งยาหยอดตาชาเฉพาะที่เพื่อควบคุมอาการปวดหลังผ่าตัด และฤทธิ์ระงับปวดที่ออกฤทธิ์เร็วอาจนำไปสู่การพึ่งพา ความถี่ในการใช้เพิ่มขึ้นเพื่อลดอาการปวด และความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาทำให้เกิดอาการปวดมากขึ้น เกิดเป็นวงจรอุบาทว์ การสั่งจ่ายยาอย่างไม่ระมัดระวังโดยแพทย์ปฐมภูมิหรือแพทย์ฉุกเฉินก็เป็นปัจจัยที่เกิดจากแพทย์เช่นกัน
ยาชาหยอดตาเฉพาะที่แบ่งเป็นชนิดเอไมด์หรือเอสเทอร์ ทั้งสองชนิดปิดกั้นช่องโซเดียมในเซลล์ประสาท ป้องกันการเกิดศักยะงาน และหยุดการนำกระแสประสาท 6
กลไกความเป็นพิษต่อผิวกระจกตาเกี่ยวข้องกับความเสียหายต่อวินคูลินและเส้นใยแอคตินผ่านวิถีที่อาศัยแคลโมดูลิน ยับยั้งการเคลื่อนที่และการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุกระจกตา 6
ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน พบการสูญเสียไมโครวิลไล การสะสมของยาชาบนเยื่อหุ้มเซลล์ และการหลุดลอกของเซลล์ที่เพิ่มขึ้น จำนวนเดสโมโซมลดลง และแนวโน้มการแตกของเซลล์เพิ่มขึ้น มีรายงานว่าการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาที่คล้ายกันเกิดขึ้นในสโตรมาและเอนโดทีเลียมของกระจกตาด้วย
สารกันเสีย เช่น เบนซาลโคเนียมคลอไรด์ ที่มีอยู่ในยาชาหยอดตาเฉพาะที่อาจมีส่วนทำให้เกิดความเป็นพิษต่อผิวตาได้
การวินิจฉัยทางคลินิก
การซักประวัติ: สอบถามประวัติการใช้ยาชาหยอดตาเฉพาะที่อย่างละเอียด ผู้ป่วยมักปิดบังการใช้ยา ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องมีข้อสงสัยในระดับสูง
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ตรวจหาข้อบกพร่องของเยื่อบุผิว การแทรกซึมของสโตรมาเป็นวงแหวน อาการบวมน้ำของสโตรมา รอยพับของเยื่อเดสเซเมต์ และหนองในช่องหน้าลูกตา
การขูดและเพาะเชื้อกระจกตา: เนื่องจากการแทรกซึมและการอักเสบภายในลูกตา จึงทำการขูดและเพาะเชื้อกระจกตาเพื่อแยกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ
ประเด็นการวินิจฉัยแยกโรค
ความคล้ายคลึงกับกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา: ทั้งสองโรคทำให้เกิดอาการปวดรุนแรงไม่สมดุลกับสิ่งที่ตรวจพบ มีการแทรกซึมเป็นวงแหวน และไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ โรคกระจกตาจากการใช้ยาชาหยอดตาเฉพาะที่ในทางที่ผิดมักถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา 3,5 การวินิจฉัยแยกโรคการแทรกซึมเป็นวงแหวนมีสาเหตุหลากหลาย ได้แก่ การติดเชื้อ (แบคทีเรีย เชื้อรา ไวรัส) กลไกทางภูมิคุ้มกัน พิษจากยา และการใช้คอนแทคเลนส์ 5
การแยกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อ: แยกโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย เชื้อรา และเริม การเพาะเชื้อให้ผลลบและไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะเป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| โรคกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา | แยกโดยการเพาะเชื้อ/PCR ซักประวัติการใช้ |
| โรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย | เพาะเชื้อให้ผลบวก ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ |
| โรคกระจกตาอักเสบจากเริม | แผลรูปกิ่งไม้ มักเป็นข้างเดียว |
โรคทั้งสองแยกยากเนื่องจากลักษณะทางคลินิกคล้ายกัน ทั้งสองมีอาการปวดรุนแรงไม่สมดุลกับสิ่งที่พบ วงแหวนแทรกซึม และไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ การซักประวัติการใช้ยาชาหยอดตาอย่างละเอียดเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการแยกโรค หากการขูดกระจกตาและการเพาะเชื้อไม่พบอะแคนทามีบา ให้สงสัยการใช้ยาชาผิดวิธีอย่างมาก ปัจจัยเสี่ยงเช่นเป็นบุคลากรทางการแพทย์ ประวัติการผ่าตัดแก้ไขสายตา และโรคร่วมทางจิตเวชก็ได้รับการยืนยัน การดีขึ้นหลังจากหยุดยาชาหยอดตาถือเป็นการรักษาเพื่อวินิจฉัย
การหยุดยาชาหยอดตาทันที สำคัญที่สุด1,3 ยาหยอดตาอื่นๆ ก็หยุดให้มากที่สุดเพื่อกำจัดพิษต่อผิวตา
สำหรับอาการปวดหลังจากหยุดใช้ยาหยอดตาชาเฉพาะที่ ให้ใช้ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน หากปวดรุนแรง ให้พิจารณาการระงับความรู้สึกเฉพาะที่แบบ peribulbar, retrobulbar หรือการฉีดใต้ Tenon
เพื่อให้แน่ใจว่าหยุดใช้ยา ให้พิจารณาการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล1 หากมีพฤติกรรมเสพติดหรือโรคทางจิตเวชแฝงอยู่ ให้จัดให้มีการปรึกษาจิตแพทย์ Katsimpris และคณะรายงานว่าผู้ป่วยทุกรายใน 5 รายที่ใช้ยาในทางที่ผิดมีโรคร่วมทางจิตเวชหรือการใช้สารเสพติด ดังนั้นการประเมินทางจิตเวชจึงจำเป็น3 การศึกษาของ Yalcin Tok และคณะใน 10 รายก็พบภาวะซึมเศร้าหรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพในทุกราย4
ให้แยกโรคกระจกตาอักเสบติดเชื้อที่เกิดร่วมกัน สำหรับรอยโรคที่เยื่อบุผิว ให้ปกป้องเยื่อบุผิวด้วยน้ำตาเทียมหรือยาทาขี้ผึ้งทาตา โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงยาหยอดตาสเตียรอยด์เพราะอาจทำให้กระจกตาบางลงมากขึ้น
สำหรับรอยโรคที่เยื่อบุผิวเรื้อรังหรือแผลรูปวงแหวน มีรายงานว่าการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ (AMT) มีประโยชน์ในการลดปวดระยะแรกและการหายของเยื่อบุผิว Yalcin Tok และคณะรายงานว่า AMT ใน 15 ตาช่วยให้คะแนนความปวดดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และค่าเฉลี่ยสายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นจาก 0.069 เป็น 0.334 ในทางกลับกัน หลายรายยังคงมีกระจกตาขุ่นหรือสายตาเลือนลาง ในการศึกษาของ Sharifi และคณะใน 31 ตา พบว่าสายตาเลือนลางใน 51.6%, กระจกตาขุ่นใน 45.2% และ 1 ตามีกระจกตาทะลุและลูกตาฝ่อ2 หากกระจกตาเสียหายรุนแรงและไม่สามารถฟื้นคืนได้ การปลูกถ่ายกระจกตาเป็นข้อบ่งชี้ แต่การพยากรณ์โรคทางสายตาอาจไม่ดี
ยาหยอดตาชาเฉพาะที่ทำลาย vinculin และเส้นใยแอคตินผ่านกลไกที่อาศัย calmodulin ซึ่งยับยั้งความสามารถในการเคลื่อนที่และการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตา ทำให้กลไกการซ่อมแซมเยื่อบุผิวล้มเหลว6 การหมุนเวียนของเยื่อบุผิวกระจกตาปกติไม่สามารถคงอยู่ได้ ทำให้เกิดรอยโรคที่เยื่อบุผิวเรื้อรัง
จำนวนเดสโมโซมลดลง ทำให้การยึดเกาะระหว่างเซลล์อ่อนแอลง การหายไปของไมโครวิลลี่รบกวนปฏิสัมพันธ์กับชั้นน้ำตา ทำให้สภาวะสมดุลของผิวตาผิดปกติ
การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยายังเกิดขึ้นในเนื้อกระจกตา ทำให้เกิดอาการบวมน้ำของเนื้อกระจกตาและการแทรกซึมเป็นวงแหวน ความเสียหายต่อเอ็นโดทีเลียมสังเกตได้ทางคลินิกเป็นรอยพับของเยื่อหุ้มเดสเซเม็ท
ความเสียหายของกระจกตาจากพิษของยาเริ่มต้นด้วยโรคกระจกตาชนิดจุดตื้นๆ จากนั้นค่อยๆ รุนแรงขึ้นเป็นโรคกระจกตาชนิดก้นหอย (โรคกระจกตาพายุเฮอริเคน), รอยแตกของเยื่อบุผิว, และข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาที่คงอยู่ เมื่อถึงภาวะลิมบัสวาย การพยากรณ์โรคจะแย่ลงเนื่องจากการหมดไปของสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา
ยาหยอดตาชายับยั้งการเคลื่อนที่และการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุกระจกตาโดยตรง ดังนั้นการใช้ซ้ำๆ จะทำให้กลไกการซ่อมแซมเยื่อบุกระจกตาล้มเหลว เนื่องจากมีฤทธิ์ระงับปวดทันที จึงเกิดการพึ่งพาได้ง่าย นำไปสู่วงจรอุบาทว์ของความเจ็บปวด → การใช้ → ความเสียหายของเยื่อบุผิว → ความเจ็บปวดมากขึ้น ในกรณีรุนแรงอาจเกิดการแทรกซึมเป็นวงแหวน อาการบวมน้ำของเนื้อกระจกตา และหนองในช่องหน้าม่านตา ซึ่งอาจต้องปลูกถ่ายกระจกตา เนื่องจากทำให้ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาแย่ลง การจัดการความเจ็บปวดควรใช้ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน
