Кератопатия вследствие злоупотребления местными анестетиками (topical anesthetic abuse keratopathy) — это поражение роговицы, возникающее при повторном самостоятельном использовании местных анестетиков, таких как тетракаин, пропаракаин, оксибупрокаин и лидокаин1. Это одна из самых разрушительных форм самоповреждения глаз, которая может привести к перфорации роговицы и потере зрения2,6.
В 1884 году Карл Коллер разработал местную анестезию глаза с использованием водного раствора кокаина. Вдохновленный работой Зигмунда Фрейда «Ueber Coca», он сначала протестировал ее на роговице животных, а затем на себе и друге.
Пациенты с зависимым поведением, медицинские работники с легким доступом к препаратам и сопутствующие психические заболевания являются факторами риска3. Также сообщалось о злоупотреблении местными анестетиками, назначенными для обезболивания после рефракционной хирургии6. В регионах, где эти препараты доступны без рецепта, случаи злоупотребления чаще встречаются у лиц с профессиональным воздействием, таких как сварщики или рабочие после травмы металлическим инородным телом, что еще больше повышает риск1,2.
После рефракционной хирургии (например, LASIK) происходит пересечение роговичных нервов, что вызывает временную боль. Для послеоперационного обезболивания могут быть назначены анестезирующие глазные капли, и их быстрый анальгетический эффект может привести к зависимости. Частота использования увеличивается для уменьшения боли, а повреждение эпителия роговицы вызывает еще большую боль, создавая порочный круг. Легкомысленное назначение врачами первичного звена или скорой помощи также может быть ятрогенным фактором.
Местные анестетики классифицируются на амидные или эфирные. Оба типа блокируют натриевые каналы в нервных клетках, предотвращая генерацию потенциалов действия и тем самым прекращая нервную проводимость6.
Механизм токсичности на поверхности роговицы включает повреждение винкулина и актиновых филаментов через кальмодулин-опосредованный путь, что ингибирует миграцию и способность к делению клеток эпителия роговицы6.
При электронной микроскопии наблюдаются потеря микроворсинок, отложение анестетика на клеточной мембране и усиление десквамации. Количество десмосом уменьшается, а тенденция к разрыву клеток увеличивается. Сообщается о подобных морфологических изменениях также в строме и эндотелии роговицы.
Консерванты, такие как бензалкония хлорид, содержащиеся в местных анестетиках, также могут способствовать токсичности поверхности глаза.
Клиническая диагностика
Сбор анамнеза : Тщательно выясните историю использования местных анестетиков. Поскольку пациенты часто скрывают их применение, важно сохранять высокую настороженность.
Биомикроскопия : Проверьте наличие дефектов эпителия, кольцевидных стромальных инфильтратов, отека стромы, складок десцеметовой мембраны и гипопиона.
Соскоб и посев роговицы : Из-за наличия инфильтратов и внутриглазного воспаления проводят соскоб и посев роговицы для исключения инфекционного кератита.
Ключевые моменты дифференциальной диагностики
Сходство с акантамебным кератитом : Оба заболевания проявляются сильной болью, несоразмерной находкам, кольцевидными инфильтратами и отсутствием реакции на антибиотики. Кератопатия, вызванная злоупотреблением местными анестетиками, часто ошибочно диагностируется как акантамебный кератит3,5. Дифференциальная диагностика кольцевидных инфильтратов широка и включает инфекционные (бактериальные, грибковые, вирусные), иммунологические механизмы, лекарственную токсичность и ношение контактных линз5.
Исключение инфекционного кератита: дифференцировать бактериальный, грибковый и герпетический кератит. Отрицательный посев и отсутствие реакции на антибиотики являются диагностическими признаками.
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Акантамебный кератит | Дифференциация с помощью посева/ПЦР, сбор анамнеза использования |
| Бактериальный кератит | Положительный посев, реакция на антибиотики |
| Герпетический кератит | Дендритические язвы, часто односторонние |
Оба заболевания трудно различить из-за клинического сходства. Оба проявляются сильной болью, несоразмерной находкам, кольцевидным инфильтратом и отсутствием реакции на антибиотики. Для дифференциации наиболее важен детальный сбор анамнеза использования местных анестетиков. Если соскоб роговицы и посев не выявляют акантамеб, то сильно подозревают злоупотребление анестетиками. Также факторами риска являются работа медицинским работником, наличие в анамнезе рефракционной хирургии и сопутствующих психических заболеваний. Улучшение после отмены местных анестетиков является диагностическим лечением.
Немедленная отмена местных анестетиков является наиболее важной1,3. Другие глазные капли также следует по возможности отменить, чтобы устранить токсичность для поверхности глаза.
При боли после отмены местных анестетиков используются пероральные анальгетики. При сильной боли рассмотрите местную анестезию с помощью перибульбарной, ретробульбарной инъекции или инъекции под тенонову капсулу.
Для обеспечения прекращения использования препарата рассмотрите госпитализацию1. При наличии зависимого поведения или психического заболевания организуйте консультацию психиатра. Katsimpris и соавт. сообщили, что все 5 случаев злоупотребления имели сопутствующее психическое расстройство или злоупотребление психоактивными веществами, что делает психиатрическую оценку обязательной3. В исследовании Yalcin Tok и соавт. с 10 случаями у всех были депрессия или расстройство личности4.
Исключите сопутствующий инфекционный кератит. При дефектах эпителия проводите защиту эпителия искусственными слезами или глазной мазью. Стероидные капли обычно избегают, так как они могут способствовать истончению роговицы.
При персистирующих дефектах эпителия или кольцевидных язвах сообщается, что трансплантация амниотической мембраны (АМТ) полезна для раннего облегчения боли и заживления эпителия. Yalcin Tok и соавт. сообщили о значительном улучшении болевого счета и улучшении средней корригированной остроты зрения с 0,069 до 0,33 после АМТ на 15 глазах4. С другой стороны, у многих случаев остаются помутнение роговицы и снижение зрения; в исследовании Sharifi и соавт. на 31 глазу у 51,6% было снижение зрения, у 45,2% помутнение роговицы, и один глаз развил перфорацию роговицы и фтизис бульби2. При тяжелом и необратимом повреждении роговицы показана трансплантация роговицы, но зрительный прогноз может быть плохим.
Местные анестетики повреждают винкулин и актиновые филаменты через кальмодулин-опосредованный механизм. Это ингибирует способность к миграции и делению клеток эпителия роговицы, нарушая механизм репарации эпителия6. Нормальный оборот эпителия роговицы не может поддерживаться, что приводит к персистирующему дефекту эпителия.
Количество десмосом уменьшается, и адгезия между клетками ослабевает. Исчезновение микроворсинок нарушает взаимодействие со слезной пленкой, что приводит к нарушению гомеостаза поверхности глаза.
В строме роговицы также происходят морфологические изменения, вызывающие отек стромы и кольцевидные инфильтраты. Повреждение эндотелия клинически наблюдается в виде складок десцеметовой мембраны.
Повреждение роговицы вследствие лекарственной токсичности начинается с поверхностной точечной кератопатии и постепенно прогрессирует до вихревой кератопатии (ураганной кератопатии), эпителиальных трещин и стойкого эпителиального дефекта. При лимбальной недостаточности истощение эпителиальных стволовых клеток роговицы приводит к плохому прогнозу.
Местные анестетики напрямую подавляют миграцию и деление эпителиальных клеток роговицы, поэтому при повторном использовании механизм восстановления эпителия нарушается. Из-за быстрого обезболивающего эффекта легко развивается зависимость, что приводит к порочному кругу: боль → использование → повреждение эпителия → еще большая боль. В тяжелых случаях возникают кольцевидные инфильтраты, отек стромы и гипопион, может потребоваться трансплантация роговицы. Поскольку они усугубляют повреждение эпителия, для контроля боли следует использовать пероральные анальгетики.
