Bệnh lý giác mạc do lạm dụng thuốc tê tại chỗ (topical anesthetic abuse keratopathy) là rối loạn giác mạc do tự sử dụng lặp lại các thuốc nhỏ mắt gây tê như tetracaine, proparacaine, oxybuprocaine và lidocaine1. Đây là một trong những dạng tổn thương mắt tự gây ra nguy hiểm nhất, có thể dẫn đến thủng giác mạc và mất thị lực2,6.
Năm 1884, Carl Koller đã phát triển phương pháp gây tê tại chỗ cho mắt bằng dung dịch cocaine. Dựa trên ý tưởng từ bài báo “Ueber Coca” của Sigmund Freud, ông đã thử nghiệm đầu tiên trên giác mạc động vật, sau đó trên chính mình và một người bạn.
Bệnh nhân có hành vi phụ thuộc, nhân viên y tế dễ tiếp cận thuốc và bệnh nhân có bệnh tâm thần kèm theo là các yếu tố nguy cơ3. Lạm dụng thuốc nhỏ mắt gây tê được kê đơn để kiểm soát đau sau phẫu thuật khúc xạ cũng đã được báo cáo6. Ở những khu vực thuốc này có sẵn dưới dạng không kê đơn, nguy cơ càng cao hơn, với nhiều trường hợp xảy ra ở thợ hàn và công nhân sau chấn thương dị vật kim loại1,2.
Sau phẫu thuật khúc xạ (như LASIK), các dây thần kinh giác mạc bị cắt đứt gây đau tạm thời. Thuốc nhỏ mắt gây tê tại chỗ có thể được kê đơn để kiểm soát đau sau phẫu thuật, và tác dụng giảm đau nhanh có thể dẫn đến lệ thuộc. Tần suất sử dụng tăng lên để giảm đau, và tổn thương biểu mô giác mạc gây đau thêm, tạo thành vòng luẩn quẩn. Việc kê đơn dễ dãi bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc bác sĩ cấp cứu cũng là yếu tố do thầy thuốc gây ra.
Thuốc tê nhỏ mắt tại chỗ được phân loại thành loại amid hoặc ester. Cả hai đều chặn kênh natri trong tế bào thần kinh, ngăn chặn sự phát sinh điện thế hoạt động và ngừng dẫn truyền thần kinh 6.
Cơ chế gây độc trên bề mặt giác mạc liên quan đến tổn thương vinculin và sợi actin thông qua con đường trung gian calmodulin, ức chế sự di chuyển và phân chia của tế bào biểu mô giác mạc 6.
Dưới kính hiển vi điện tử, quan sát thấy mất vi nhung mao, lắng đọng thuốc tê trên màng tế bào và tăng bong vảy. Số lượng desmosome giảm và xu hướng vỡ tế bào tăng lên. Có báo cáo về những thay đổi hình thái tương tự cũng xảy ra ở nhu mô và nội mô giác mạc.
Các chất bảo quản như benzalkonium chloride có trong thuốc tê nhỏ mắt tại chỗ cũng có thể góp phần gây độc cho bề mặt mắt.
Chẩn đoán lâm sàng
Khai thác bệnh sử: Hỏi kỹ về tiền sử sử dụng thuốc tê nhỏ mắt tại chỗ. Bệnh nhân thường che giấu việc sử dụng, vì vậy cần có mức độ nghi ngờ cao.
Khám đèn khe: Kiểm tra sự hiện diện của khuyết hổng biểu mô, thâm nhiễm vòng nhu mô, phù nhu mô, nếp gấp màng Descemet và mủ tiền phòng.
Nạo và nuôi cấy giác mạc: Do có thâm nhiễm và viêm nội nhãn, tiến hành nạo và nuôi cấy giác mạc để loại trừ viêm giác mạc nhiễm trùng.
Điểm chẩn đoán phân biệt
Tương tự với viêm giác mạc do Acanthamoeba: Cả hai bệnh đều gây đau dữ dội không tương xứng với các dấu hiệu, thâm nhiễm vòng và không đáp ứng với kháng sinh. Bệnh lý giác mạc do lạm dụng thuốc tê nhỏ mắt tại chỗ thường bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc do Acanthamoeba 3,5. Chẩn đoán phân biệt thâm nhiễm vòng bao gồm nhiều nguyên nhân: nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, virus), cơ chế miễn dịch, độc tính thuốc và đeo kính áp tròng 5.
Loại trừ viêm giác mạc nhiễm trùng: Phân biệt viêm giác mạc do vi khuẩn, nấm và herpes. Cấy âm tính và không đáp ứng với kháng sinh là manh mối chẩn đoán.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm giác mạc do Acanthamoeba | Phân biệt bằng cấy/PCR, hỏi tiền sử sử dụng |
| Viêm giác mạc do vi khuẩn | Cấy dương tính, đáp ứng với kháng sinh |
| Viêm giác mạc do Herpes | Loét hình cành cây, thường một bên |
Cả hai bệnh khó phân biệt do hình ảnh lâm sàng tương tự. Cả hai đều biểu hiện đau dữ dội không tương xứng với dấu hiệu, thâm nhiễm hình vòng, và không đáp ứng với kháng sinh. Hỏi chi tiết tiền sử sử dụng thuốc tê nhỏ mắt là quan trọng nhất để phân biệt. Nếu nạo giác mạc và cấy không phát hiện Acanthamoeba, thì nghi ngờ cao là lạm dụng thuốc tê. Các yếu tố nguy cơ như là nhân viên y tế, tiền sử phẫu thuật khúc xạ, và bệnh tâm thần kèm theo cũng được xác nhận. Cải thiện sau khi ngừng thuốc tê nhỏ mắt là liệu pháp chẩn đoán.
Ngừng ngay lập tức thuốc tê nhỏ mắt là quan trọng nhất1,3. Các thuốc nhỏ mắt khác cũng được ngừng càng nhiều càng tốt để loại bỏ độc tính trên bề mặt mắt.
Đối với cơn đau sau khi ngừng thuốc nhỏ mắt gây tê tại chỗ, sử dụng thuốc giảm đau đường uống. Nếu đau dữ dội, hãy xem xét gây tê tại chỗ cạnh nhãn cầu, sau nhãn cầu hoặc tiêm dưới bao Tenon.
Để đảm bảo ngừng sử dụng thuốc, hãy xem xét nhập viện1. Nếu có hành vi lệ thuộc hoặc bệnh tâm thần tiềm ẩn, hãy sắp xếp khám tâm thần. Katsimpris và cộng sự báo cáo rằng tất cả 5 trường hợp lạm dụng đều có bệnh tâm thần hoặc lạm dụng chất kết hợp, do đó đánh giá tâm thần là cần thiết3. Nghiên cứu của Yalcin Tok và cộng sự trên 10 trường hợp cũng cho thấy tất cả đều bị trầm cảm hoặc rối loạn nhân cách4.
Loại trừ viêm giác mạc nhiễm trùng kèm theo. Đối với khuyết hổng biểu mô, thực hiện bảo vệ biểu mô bằng nước mắt nhân tạo hoặc thuốc mỡ tra mắt. Thường tránh dùng thuốc nhỏ mắt steroid vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mỏng giác mạc.
Đối với khuyết hổng biểu mô kéo dài hoặc loét hình nhẫn, ghép màng ối (AMT) được báo cáo là hữu ích để giảm đau sớm và lành biểu mô. Yalcin Tok và cộng sự báo cáo rằng AMT trên 15 mắt cải thiện đáng kể điểm đau và thị lực điều chỉnh trung bình từ 0,069 lên 0,334. Mặt khác, nhiều trường hợp vẫn còn đục giác mạc hoặc giảm thị lực; trong nghiên cứu của Sharifi và cộng sự trên 31 mắt, 51,6% bị giảm thị lực, 45,2% bị đục giác mạc và 1 mắt bị thủng giác mạc và teo nhãn cầu2. Nếu tổn thương giác mạc nặng và không thể hồi phục, chỉ định ghép giác mạc, nhưng tiên lượng thị lực có thể xấu.
Thuốc nhỏ mắt gây tê tại chỗ làm tổn thương vinculin và sợi actin thông qua cơ chế trung gian calmodulin. Điều này ức chế khả năng di chuyển và phân chia của tế bào biểu mô giác mạc, phá vỡ cơ chế sửa chữa biểu mô6. Sự thay mới bình thường của biểu mô giác mạc không thể duy trì, dẫn đến khuyết hổng biểu mô kéo dài.
Số lượng desmosome giảm, làm suy yếu sự kết dính giữa các tế bào. Sự biến mất của vi nhung mao làm rối loạn tương tác với màng nước mắt, phá vỡ cân bằng nội môi bề mặt mắt.
Những thay đổi hình thái cũng xảy ra ở nhu mô giác mạc, gây phù nhu mô và thâm nhiễm hình vòng. Tổn thương nội mô được quan sát lâm sàng dưới dạng các nếp gấp màng Descemet.
Tổn thương giác mạc do độc tính thuốc bắt đầu bằng bệnh lý biểu mô chấm nông, sau đó tiến triển dần thành bệnh lý giác mạc xoắn ốc (bệnh lý giác mạc hình bão), đường nứt biểu mô, và khuyết hổng biểu mô giác mạc kéo dài. Khi đạt đến suy vùng rìa, tiên lượng xấu do suy kiệt tế bào gốc biểu mô giác mạc.
Thuốc nhỏ mắt gây tê ức chế trực tiếp sự di chuyển và phân chia của tế bào biểu mô giác mạc, do đó sử dụng lặp lại sẽ phá vỡ cơ chế sửa chữa biểu mô. Vì có tác dụng giảm đau tức thì, dễ gây lệ thuộc, dẫn đến vòng luẩn quẩn đau → sử dụng → tổn thương biểu mô → đau nhiều hơn. Trường hợp nặng có thể xuất hiện thâm nhiễm hình vòng, phù nhu mô, mủ tiền phòng, và có thể cần ghép giác mạc. Vì làm trầm trọng thêm tổn thương biểu mô, nên sử dụng thuốc giảm đau đường uống để kiểm soát đau.
