Die Keratopathie durch Missbrauch topischer Anästhetika (topical anesthetic abuse keratopathy) ist eine Hornhautschädigung, die durch wiederholte Selbstanwendung von topischen Anästhetika wie Tetracain, Proparacain, Oxybuprocain und Lidocain entsteht1. Sie ist eine der zerstörerischsten Formen selbst zugefügter Augenverletzungen und kann zu Hornhautperforation und Sehverlust führen2,6.
1884 entwickelte Carl Koller die topische Augenanästhesie mit einer wässrigen Kokainlösung. Inspiriert von Sigmund Freuds Arbeit „Ueber Coca“ testete er sie zunächst an der Hornhaut von Tieren, dann an sich selbst und einem Freund.
Patienten mit abhängigem Verhalten, medizinisches Personal mit leichtem Zugang zu Medikamenten und begleitende psychische Erkrankungen sind Risikofaktoren3. Auch der Missbrauch von topischen Anästhetika, die zur Schmerzkontrolle nach refraktiver Chirurgie verschrieben wurden, wurde berichtet6. In Regionen, in denen diese Medikamente rezeptfrei erhältlich sind, kommt es häufiger zu Missbrauch bei beruflich Exponierten wie Schweißern oder Arbeitern nach Metallfremdkörperverletzungen, was das Risiko weiter erhöht1,2.
QWarum kommt es nach refraktiver Chirurgie zum Missbrauch von anästhetischen Augentropfen?
A
Nach refraktiver Chirurgie (wie LASIK) werden die Hornhautnerven durchtrennt, was vorübergehende Schmerzen verursacht. Zur postoperativen Schmerzkontrolle können anästhetische Augentropfen verschrieben werden, deren schnelle schmerzlindernde Wirkung zu einer Abhängigkeit führen kann. Die Häufigkeit der Anwendung steigt, um die Schmerzen zu lindern, und die Hornhautepithelschädigung verursacht weitere Schmerzen, was einen Teufelskreis auslöst. Eine leichtfertige Verschreibung durch Hausärzte oder Notärzte kann ebenfalls ein iatrogener Faktor sein.
Schmerzen: Starke Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den klinischen Befunden stehen. Die Schmerzen durch die Hornhautepithelschädigung fördern einen Teufelskreis der weiteren Anwendung von Anästhetika.
Sehverschlechterung: Tritt mit dem Fortschreiten von Hornhauttrübung oder Epitheldefekten auf.
Fremdkörpergefühl und Rötung: Kann von konjunktivaler Hyperämie begleitet sein.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellt)
Epitheldefekt: Das erste klinische Zeichen ist ein stromaler Epitheldefekt ohne Entzündung. Bei anhaltendem Missbrauch kann er sich zu einem persistierenden Hornhautepitheldefekt entwickeln1,3.
Ringförmiges Stromainfiltrat: Im Hornhautstroma zeigt sich ein charakteristisches ringförmiges Infiltrat3,5. In einer Fallserie von 26 Augen von Yagci et al. fanden sich ovale Epitheldefekte in 100 %, Stromainfiltrate in 46,2 %, ringförmige Infiltrate in 57,7 % und Hypopyon in 42,3 % der Fälle1.
Stromaödem: Begleitet von einem Ödem des Hornhautstromas4.
Descemet-Falten: Es werden Falten in der Descemet-Membran beobachtet, die auf eine Endothelschädigung hindeuten.
Hypopyon: Kann aufgrund des Fortschreitens der intraokularen Entzündung mit Hypopyon einhergehen1.
Topische Anästhetika werden in Amid- oder Estertyp eingeteilt. Beide blockieren Natriumkanäle in Nervenzellen und verhindern die Entstehung von Aktionspotentialen, wodurch die Nervenleitung unterbrochen wird6.
Der toxische Mechanismus auf der Hornhautoberfläche beinhaltet eine Schädigung von Vinculin und Aktinfilamenten über einen Calmodulin-vermittelten Weg, wodurch die Migration und Teilungsfähigkeit der Hornhautepithelzellen gehemmt wird6.
Im Elektronenmikroskop werden Verlust der Mikrovilli, Ablagerung von Anästhetikum auf der Zellmembran und vermehrte Desquamation beobachtet. Die Anzahl der Desmosomen nimmt ab, und die Tendenz zur Zellruptur nimmt zu. Ähnliche morphologische Veränderungen wurden auch im Hornhautstroma und -endothel berichtet.
Anamnese : Sorgfältige Erhebung der Anamnese bezüglich der Verwendung topischer Anästhetika. Da Patienten die Anwendung oft verheimlichen, ist ein hohes Maß an Verdacht wichtig.
Spaltlampenmikroskopie : Überprüfung auf Epitheldefekte, ringförmige Stromainfiltrate, Stromaödem, Descemet-Falten und Hypopyon.
Hornhautabstrich und -kultur : Aufgrund von Infiltraten und intraokularer Entzündung werden Hornhautabstrich und -kultur durchgeführt, um eine infektiöse Keratitis auszuschließen.
Schlüsselpunkte der Differentialdiagnose
Ähnlichkeit mit Acanthamoeba-Keratitis : Beide Erkrankungen zeigen starke Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den Befunden stehen, ringförmige Infiltrate und fehlendes Ansprechen auf Antibiotika. Die Keratopathie durch Missbrauch topischer Anästhetika wird häufig fälschlicherweise als Acanthamoeba-Keratitis diagnostiziert3,5. Die Differentialdiagnose ringförmiger Infiltrate ist breit und umfasst infektiöse (bakterielle, pilzliche, virale), immunologische Mechanismen, Medikamententoxizität und Kontaktlinsentragen5.
Ausschluss einer infektiösen Keratitis: Differenzierung von bakterieller, pilzlicher und herpetischer Keratitis. Negative Kultur und fehlendes Ansprechen auf Antibiotika sind diagnostische Hinweise.
QWie unterscheidet man eine Keratopathie durch Missbrauch von topischen Anästhetika von einer Akanthamöben-Keratitis?
A
Beide Erkrankungen sind aufgrund klinischer Ähnlichkeiten schwer zu unterscheiden. Beide zeigen starke Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu den Befunden stehen, ringförmige Infiltrate und fehlendes Ansprechen auf Antibiotika. Für die Differenzierung ist die detaillierte Erhebung der Anamnese des Gebrauchs von topischen Anästhetika am wichtigsten. Wenn Hornhautabstrich und Kultur keine Akanthamöben nachweisen, wird ein Anästhetikamissbrauch stark vermutet. Auch die Tatsache, medizinisches Personal zu sein, refraktive Chirurgie in der Vorgeschichte und begleitende psychische Erkrankungen sind Risikofaktoren. Die Besserung nach Absetzen der topischen Anästhetika ist eine diagnostische Behandlung.
Das sofortige Absetzen der topischen Anästhetika ist am wichtigsten1,3. Auch andere Augentropfen sollten nach Möglichkeit abgesetzt werden, um die Toxizität für die Augenoberfläche zu beseitigen.
Bei Schmerzen nach Absetzen der topischen Anästhetika werden orale Analgetika eingesetzt. Bei starken Schmerzen sollte eine lokale Anästhesie durch peribulbäre, retrobulbäre oder sub-Tenon-Injektion in Betracht gezogen werden.
Um das Absetzen des Medikaments sicherzustellen, sollte eine stationäre Aufnahme erwogen werden1. Bei zugrunde liegendem Suchtverhalten oder psychischen Erkrankungen ist eine psychiatrische Konsultation zu arrangieren. Katsimpris et al. berichteten, dass alle 5 Missbrauchsfälle eine komorbide psychische Störung oder Substanzmissbrauch aufwiesen, was eine psychiatrische Beurteilung unerlässlich macht3. In der Studie von Yalcin Tok et al. mit 10 Fällen wiesen alle eine Depression oder Persönlichkeitsstörung auf4.
Infektionsausschluss und Management der Augenoberfläche
Eine begleitende infektiöse Keratitis muss ausgeschlossen werden. Bei Epitheldefekten wird der Schutz des Epithels mit künstlichen Tränen oder Augensalbe durchgeführt. Steroid-Augentropfen werden in der Regel vermieden, da sie eine Hornhautverdünnung fördern können.
Bei persistierenden Epitheldefekten oder Ringulzera wurde die Amnionmembrantransplantation (AMT) als nützlich für frühe Schmerzlinderung und Epithelheilung berichtet. Yalcin Tok et al. berichteten über eine signifikante Verbesserung des Schmerzscores und eine Verbesserung des mittleren korrigierten Visus von 0,069 auf 0,33 nach AMT an 15 Augen4. Andererseits verbleiben bei vielen Fällen Hornhauttrübungen und Sehverschlechterung; in der Studie von Sharifi et al. mit 31 Augen zeigten 51,6 % eine Sehverschlechterung, 45,2 % Hornhauttrübung und ein Auge entwickelte eine Hornhautperforation und Phthisis bulbi2. Bei schwerer und irreversibler Hornhautschädigung ist eine Hornhauttransplantation indiziert, aber die Sehprognose kann schlecht sein.
Topische Anästhetika schädigen über einen Calmodulin-vermittelten Mechanismus Vinculin und Aktinfilamente. Dadurch werden die Migrations- und Teilungsfähigkeit der Hornhautepithelzellen gehemmt und der Epithelreparaturmechanismus gestört6. Der normale Turnover des Hornhautepithels kann nicht aufrechterhalten werden, was zu einem persistierenden Epitheldefekt führt.
Die Anzahl der Desmosomen nimmt ab, und die Zelladhäsion wird geschwächt. Der Verlust der Mikrovilli stört die Interaktion mit dem Tränenfilm, was zum Zusammenbruch der Homöostase der Augenoberfläche führt.
Auch im Hornhautstroma treten morphologische Veränderungen auf, die zu Stromaödem und ringförmigen Infiltraten führen. Endothelschäden werden klinisch als Falten der Descemet-Membran beobachtet.
Zusammenhang mit medikamentös-toxischer Keratopathie
Durch Medikamententoxizität verursachte Hornhautschäden beginnen mit einer oberflächlichen punktförmigen Keratopathie und entwickeln sich schrittweise zu einer Wirbelkeratopathie (Hurrikan-Keratopathie), epithelialen Risslinien und persistierenden epithelialen Defekten. Bei einer Limbusinsuffizienz führt die Erschöpfung der epithelialen Stammzellen der Hornhaut zu einer schlechten Prognose.
QWarum sollten Patienten keine topischen Anästhetika erhalten?
A
Topische Anästhetika hemmen direkt die Migration und Teilung der Hornhautepithelzellen, sodass bei wiederholter Anwendung der epitheliale Reparaturmechanismus gestört wird. Aufgrund der schnellen analgetischen Wirkung entwickelt sich leicht eine Abhängigkeit, die zu einem Teufelskreis aus Schmerz → Anwendung → Epithelschaden → weiterem Schmerz führt. In schweren Fällen treten ringförmige Infiltrate, Stromaödem und Hypopyon auf, und eine Hornhauttransplantation kann erforderlich werden. Da sie den Epithelschaden verschlimmern, sollten zur Schmerzkontrolle orale Analgetika verwendet werden.
Yagci A, Bozkurt B, Egrilmez S, Palamar M, Ozturk BT, Pekel H. Topical anesthetic abuse keratopathy: a commonly overlooked health care problem. Cornea. 2011;30(5):571-575. PMID: 21598429.
Sharifi A, Naisiri N, Shams M, Sharifi M, Sharifi H. Adverse Reactions from Topical Ophthalmic Anesthetic Abuse. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(4):470-478. PMID: 36620720; PMCID: PMC9806309.
Katsimpris JM, Sarantoulakou M, Kordelou A, Petkou D, Petropoulos IK. Clinical findings in patients with topical anaesthetic abuse keratitis: a report of five cases. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):303-308. PMID: 17458798.
Yalcin Tok O, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015;8(5):938-944. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
Przybek-Skrzypecka J, Skrzypecki J, Suh L, Szaflik JP. Corneal ring infiltrate—far more than Acanthamoeba keratitis: review of pathophysiology, morphology, differential diagnosis and management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:55. PMID: 38112842; PMCID: PMC10730498.
McGee HT, Fraunfelder FW. Toxicities of topical ophthalmic anesthetics. Expert Opin Drug Saf. 2007;6(6):637-640. PMID: 17967152.
Kopieren Sie den Artikeltext und fügen Sie ihn in den KI-Assistenten Ihrer Wahl ein.
Artikel in die Zwischenablage kopiert
Öffnen Sie unten einen KI-Assistenten und fügen Sie den kopierten Text in den Chat ein.
