اعتلال القرنية الناتج عن إساءة استخدام قطرات التخدير (topical anesthetic abuse keratopathy) هو اضطراب قرنية يحدث بسبب الاستخدام الذاتي المتكرر لقطرات التخدير مثل التتراكايين والبروباراكايين والأوكسيبروكايين والليدوكايين1. وهو أحد أكثر أشكال إصابة العين الذاتية تدميراً، ويمكن أن يؤدي إلى ثقب القرنية وفقدان البصر2,6.
في عام 1884، طور كارل كولر التخدير الموضعي للعين باستخدام محلول الكوكايين المائي. استناداً إلى فكرة من مقال سيغموند فرويد “Ueber Coca”، اختبره أولاً على قرنية الحيوانات، ثم على نفسه وصديق.
المرضى ذوو السلوك الإدماني، والعاملون في المجال الصحي الذين يسهل وصولهم إلى الدواء، والمرضى المصابون بأمراض نفسية هم عوامل خطر3. كما تم الإبلاغ عن إساءة استخدام قطرات التخدير الموصوفة لتسكين الألم بعد جراحة تصحيح البصر6. في المناطق التي تتوفر فيها هذه القطرات كأدوية بدون وصفة طبية، تزداد المخاطر بشكل أكبر، حيث تحدث حالات عديدة بين عمال اللحام والعمال بعد إصابات الأجسام الغريبة المعدنية1,2.
بعد جراحة تصحيح البصر (مثل الليزك)، يتم قطع الأعصاب القرنية مما يسبب ألمًا مؤقتًا. قد تُوصف قطرات التخدير الموضعي للتحكم في الألم بعد الجراحة، ويمكن أن يؤدي تأثيرها المسكن السريع إلى الاعتماد عليها. يزداد تكرار الاستخدام لتخفيف الألم، مما يؤدي إلى حلقة مفرغة حيث تسبب إصابة ظهارة القرنية ألمًا إضافيًا. كما أن الوصف غير المدروس من قبل أطباء الرعاية الأولية أو أطباء الطوارئ يعد عاملًا علاجيًا المنشأ.
تخدير العيون الموضعي يُصنف إلى نوعين: أميدي أو إستري. كلاهما يمنع قنوات الصوديوم في الخلايا العصبية، مما يمنع توليد جهد الفعل ويوقف التوصيل العصبي 6.
آلية السمية على سطح القرنية تتضمن تلف الفينكولين وألياف الأكتين عبر مسار يعتمد على الكالموديولين، مما يثبط حركة وانقسام خلايا ظهارة القرنية 6.
بالمجهر الإلكتروني، يُلاحظ اختفاء الزغيبات، ترسب المخدر على غشاء الخلية، وزيادة التقشر. ينخفض عدد الديسموسومات ويزداد ميل الخلايا للتمزق. هناك تقارير عن تغيرات مورفولوجية مماثلة في سدى القرنية وبطانتها.
المواد الحافظة مثل كلوريد البنزالكونيوم الموجودة في قطرات التخدير الموضعي قد تساهم أيضًا في سمية سطح العين.
التشخيص السريري
أخذ التاريخ المرضي: استفسر بعناية عن تاريخ استخدام قطرات التخدير الموضعي. غالبًا ما يخفي المرضى استخدامها، لذا من المهم وجود درجة عالية من الشك.
فحص المصباح الشقي: تحقق من وجود عيوب ظهارية، ارتشاح حلقي في السدى، وذمة سدوية، طيات في غشاء دسميه، وتقيح في الغرفة الأمامية.
كشط القرنية وزرعها: نظرًا لوجود ارتشاح والتهاب داخل العين، يتم إجراء كشط وزرع للقرنية لاستبعاد التهاب القرنية المعدي.
نقاط التشخيص التفريقي
التشابه مع التهاب القرنية بالأكانثاميبا: كلا المرضين يسببان ألمًا شديدًا غير متناسب مع النتائج، وارتشاحًا حلقيًا، وعدم استجابة للمضادات الحيوية. غالبًا ما يُشخص اعتلال القرنية الناتج عن إسخدام قطرات التخدير الموضعي خطأً على أنه التهاب القرنية بالأكانثاميبا 3,5. تشخيص الارتشاح الحلقي يشمل أسبابًا معدية (بكتيرية، فطرية، فيروسية)، مناعية، سمية دوائية، وعدسات لاصقة 5.
استبعاد التهاب القرنية المعدي: تمييز التهاب القرنية الجرثومي والفطري والهربسي. تكون المزارع سلبية وعدم الاستجابة للمضادات الحيوية أدلة تشخيصية.
| المرض التفريقي | نقاط التمييز |
|---|---|
| التهاب القرنية بالأكانثاميبا | التمييز بالمزرعة وPCR، استجواب تاريخ الاستخدام |
| التهاب القرنية الجرثومي | مزرعة إيجابية، استجابة للمضادات الحيوية |
| التهاب القرنية الهربسي | قرحة شجرية، غالبًا أحادي الجانب |
يصعب التمييز بين المرضين لتشابه الصورة السريرية. كلاهما يظهر ألمًا شديدًا غير متناسب مع العلامات، ارتشاح حلقي، وعدم استجابة للمضادات الحيوية. أهم وسيلة للتمييز هي الاستجواب التفصيلي لتاريخ استخدام قطرات التخدير الموضعي. إذا لم يتم الكشف عن الأكانثاميبا في كشط القرنية والمزرعة، يُشتبه بشدة في إساءة استخدام المخدر. كما يُؤكد وجود عوامل خطر مثل كون المريض من العاملين في المجال الطبي، تاريخ جراحة انكسارية، أو أمراض نفسية مصاحبة. التحسن بعد إيقاف قطرات التخدير الموضعي يُعتبر علاجًا تشخيصيًا.
الإيقاف الفوري لقطرات التخدير الموضعي هو الأهم1,3. يُوقف أيضًا أكبر قدر ممكن من القطرات الأخرى لإزالة السمية عن سطح العين.
لعلاج الألم بعد التوقف عن قطرات التخدير الموضعي، تُستخدم مسكنات الألم الفموية. في حالات الألم الشديد، يُنظر في التخدير الموضعي حول المقلة، أو خلف المقلة، أو تحت محفظة تينون.
لضمان التوقف عن استخدام الدواء، يُنظر في الإدارة في المستشفى1. إذا كانت هناك سلوكيات إدمانية أو أمراض نفسية كامنة، يتم ترتيب زيارة الطبيب النفسي. أفاد Katsimpris وآخرون أن جميع الحالات الخمس للإساءة كانت مصحوبة بمرض نفسي أو تعاطي مواد، مما يجعل التقييم النفسي ضروريًا3. في دراسة Yalcin Tok وآخرون على 10 حالات، وُجد أن جميع الحالات تعاني من الاكتئاب أو اضطراب الشخصية4.
يتم استبعاد التهاب القرنية المعدي المصاحب. في حالة وجود عيوب ظهارية، يتم حماية الظهارة باستخدام الدموع الاصطناعية أو المراهم العينية. عادةً ما تُتجنب قطرات الستيرويد لأنها قد تساهم في ترقق القرنية.
بالنسبة للعيوب الظهارية المستمرة أو القرحة الحلقية، هناك تقارير تفيد بأن زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT) مفيد في تخفيف الألم المبكر وشفاء الظهارة. أفاد Yalcin Tok وآخرون أن AMT في 15 عينًا أدى إلى تحسن كبير في درجة الألم، وتحسن متوسط حدة البصر المصححة من 0.069 إلى 0.334. من ناحية أخرى، لا تزال العديد من الحالات تعاني من عتامة القرنية أو انخفاض الرؤية؛ في دراسة Sharifi وآخرون على 31 عينًا، حدث انخفاض الرؤية في 51.6%، وعتامة القرنية في 45.2%، وثقب القرنية وضمور العين في عين واحدة2. في حالة تلف القرنية الشديد وغير القابل للعكس، يُشار إلى زرع القرنية، لكن تشخيص الرؤية قد يكون سيئًا.
تتلف قطرات التخدير الموضعي الفينكولين وخيوط الأكتين عبر آلية تعتمد على الكالموديولين. وهذا يثبط قدرة الخلايا الظهارية للقرنية على الحركة والانقسام، مما يؤدي إلى تعطل آلية إصلاح الظهارة6. لا يمكن الحفاظ على دوران الظهارة الطبيعي للقرنية، مما يؤدي إلى عيوب ظهارية مستمرة.
ينخفض عدد الديسموسومات، مما يضعف الالتصاق بين الخلايا. يؤدي اختفاء الزغيبات إلى تعطيل التفاعل مع الطبقة الدمعية، مما يخل باستقرار سطح العين.
تحدث تغيرات شكلية في حمة القرنية أيضًا، مما يسبب وذمة الحمة والارتشاح الحلقي. يُلاحظ سريريًا تلف البطانة على شكل طيات في غشاء دسميه.
يبدأ تلف القرنية الناتج عن السمية الدوائية باعتلال ظهاري نقطي سطحي، ثم يتطور تدريجيًا إلى اعتلال القرنية الحلزوني (اعتلال القرنية الإعصاري)، وخطوط تشقق الظهارة، وعيوب ظهارية قرنية مستمرة. في حالة الوصول إلى قصور الحوف، يصبح التشخيص سيئًا بسبب استنزاف الخلايا الجذعية الظهارية القرنية.
قطرات التخدير تمنع بشكل مباشر حركة وانقسام الخلايا الظهارية القرنية، لذا فإن الاستخدام المتكرر يؤدي إلى انهيار آلية إصلاح الظهارة القرنية. نظرًا لتأثيرها المسكن الفوري، يسهل حدوث الاعتماد، مما يؤدي إلى حلقة مفرغة من الألم → الاستخدام → تلف الظهارة → المزيد من الألم. في الحالات الشديدة، قد يحدث ارتشاح حلقي، ووذمة حمة، وتقيح في الغرفة الأمامية، مما قد يتطلب زرع القرنية. نظرًا لأنها تزيد من تلف الظهارة القرنية، يجب استخدام مسكنات الألم الفموية للتحكم في الألم.
