جراحة العيون هي واحدة من أكثر الإجراءات شيوعًا التي تتطلب التخدير. منذ أن استخدم ناب الكوكايين لأول مرة في تخدير العيون عام 1884، تقدمت طرق التخدير بشكل كبير.
خيارات التخدير الرئيسية الحالية هي التخدير الموضعي مثل التخدير بالقطرات (topical)، وتحت محفظة تينون (sub-Tenon’s)، وحول المقلة (peribulbar)، وخلف المقلة (retrobulbar)، بالإضافة إلى التخدير العام. في السنوات الأخيرة، مع انتشار الجراحة بشق صغير، أصبح التخدير الموضعي هو السائد. مع زيادة الجراحة النهارية والخارجية، أصبح التخدير الخارجي (ambulatory anesthesia) معياريًا. 1)
تشمل العمليات الجراحية المستهدفة جميع جراحات العين الداخلية تقريبًا، مثل استخراج الساد، وزرع القرنية، وجراحة الجلوكوما، وجراحة الشبكية والجسم الزجاجي، وجراحة ربط الصلبة، وتصحيح الحول، واستخراج العين. في اليابان، يُستخدم التخدير الموضعي بالقطرات وتخدير كبسولة تينون على نطاق واسع في جراحة الساد، بينما يُستخدم تخدير كبسولة تينون والتخدير خلف المقلة في جراحة الجلوكوما والجسم الزجاجي.
في السنوات الأخيرة، أصبح التخدير الموضعي (خاصة التخدير بالقطرات) هو السائد. يُنظر في التخدير العام للمرضى الذين لا يمكنهم التعاون، والأطفال، والمرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي، عندما تكون الجراحة تحت التخدير الموضعي صعبة.
في جراحة العيون باستخدام التخدير الموضعي، قد يعاني المريض من الأحاسيس التالية.
التخدير الموضعي بالقطرات
النطاق المستهدف: تثبيط الألم الجسدي في القرنية والملتحمة والصلبة. لا يمكن تثبيط الألم الحشوي في القزحية والجسم الهدبي.
الميزات: يبدأ مفعول الأوكسيبروكايين 0.4% (بينوكسيل®) بعد حوالي 16 ثانية من التقطير، ومتوسط وقت التعافي 13 دقيقة. أثناء الجراحة، يُستخدم تقطير زايلوكايين 4%.
القيود: لا يمكن تثبيط حركات العين، ولا يمكن تحقيق عدم الحركة.
التخدير داخل الغرفة الأمامية
الغرض: يُستخدم كمساعد للتخدير الموضعي بالقطرات.
الطريقة: حقن 0.5 مل من ليدوكايين 1% خالي من المواد الحافظة داخل الغرفة الأمامية. مدة التأثير حوالي 10 دقائق.
تنبيه: إذا بقي ليدوكايين 1% في الغرفة الأمامية لأكثر من 3 دقائق، فقد يسبب تغيرات مؤقتة في بطانة القرنية، لذا يجب إعطاؤه قبل 3 دقائق من بدء استحلاب العدسة بالشفط.
تخدير تحت محفظة تينون
الخصائص: طريقة تخدير جديدة نسبيًا نُشرت في عام 1990. التحكم في الإحساس والألم مماثل للتخدير خلف المقلة. مضاعفات خطيرة مثل ثقب العين أقل شيوعًا.
التقنية: شق صغير في الملتحمة الأنفية السفلية بإبرة حادة 27G، وحقن تحت محفظة تينون (منطقة مناسبة لعدم وجود العضلات المائلة).
الجرعة: للجراحة القصيرة، 1 مل من ليدوكايين 2% وحده (تأثير لمدة ساعة تقريبًا). للجراحة الطويلة مثل استئصال الزجاجية، 3-4 مل (مزيج من ليدوكايين ودواء طويل المفعول).
تخدير خلف المقلة وحول المقلة
تخدير خلف المقلة: حقن المخدر داخل المخروط العضلي. يمنع العصب المحرك للعين، والبكرية، والمبعدة، والبصري، والثلاثي التوائم، والعقدة الهدبية. أعلى تأثير في تثبيط حركة العين. يستخدم 4-6 مل بإبرة بطول 32 مم أو أقل.
التخدير حول المقلة: يتم إدخال إبرة قصيرة (25 مم أو أقل) أفقيًا تحت العين. يتطلب كمية كبيرة من المخدر (6-10 مل). خطر ثقب العين منخفض، لكن خطر تخدير جذع الدماغ أعلى نظريًا.
ترتيب فعالية تثبيط حركة العين هو: التخدير خلف المقلة > تخدير كبسولة تينون > تخدير بالقطرات، وسهولة الإجراء تكون بالعكس.
في مراجعة كوكرين، لم يكن هناك فرق في درجات الألم بين التخدير حول المقلة والتخدير خلف المقلة (MD −0.03)، ولا فرق في شلل حركة العين (RR 0.98). يُذكر أن التخدير حول المقلة يسبب وذمة ملتحمة أكثر (RR 2.11)، بينما يسبب التخدير خلف المقلة ورم دموي في الجفن أكثر (RR 0.36).
التخدير تحت محفظة تينون له مضاعفات خطيرة قليلة ويمكن استخدامه في العديد من جراحات العين الداخلية بما في ذلك إعتام عدسة العين والزرق وجراحة الجسم الزجاجي. التخدير خلف المقلة له تأثير عالٍ في تثبيط حركة العين، لكنه يحمل خطر ثقب العين وتلف العصب البصري. في حالات قصر النظر الشديد (محور العين الطويل)، يزداد خطر مضاعفات التخدير خلف المقلة، لذلك قد يُوصى بالتخدير تحت محفظة تينون.
يجب مراعاة الحالة العامة للمريض وحالة العين ونوع الجراحة بشكل شامل عند اختيار طريقة التخدير.
موانع التخدير الموضعي المطلقة:
موانع التخدير خلف المقلة وحول المقلة النسبية:
عوامل خطر انثقاب العين تشمل وجود ورم عنبي صلبوي خلفي أكثر من مجرد استطالة المحور. معدل إصابة العين في الحصار خلف المقلة هو 0.007%، وفي الحصار حول المقلة 0.022%.
الحالات التي يُنظر فيها للتخدير العام:
ملاحظات أخرى: يمكن الاستمرار في تناول مضادات التخثر إذا كانت ضمن النطاق العلاجي. لا توجد توصيات واضحة بشأن مضادات الصفيحات. من المهم أيضًا التحقق من الأمراض الجهازية (ارتفاع ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب، أمراض الغدة الدرقية، السكري). يُمنع استخدام الإبينفرين بشكل عام في حالات السكري، فرط نشاط الغدة الدرقية، وارتفاع ضغط الدم.
قصر النظر المحوري العالي يعد موانع نسبية للتخدير خلف المقلة وحول المقلة. خاصة في حالة وجود ورم عنبي خلفي صلب، فهو عامل خطر حاسم لانثقاب مقلة العين، لذلك يُفضل التخدير تحت محفظة تينون أو التخدير بالقطرات.
التقييم قبل الجراحة مهم لاختيار طريقة التخدير المناسبة وإجراء الجراحة بأمان.
توصي إرشادات ESCRS بإجراء تقييم قبل الجراحة لإعتام عدسة العين يشمل قياس الانكسار، وحدة البصر، فحص المصباح الشقي، قياس طول المحور، وقياس ضغط العين (GRADE ++).
فيما يلي خصائص المخدرات الموضعية الرئيسية المستخدمة في طب العيون.
| اسم الدواء | التصنيف | الاستخدامات الرئيسية |
|---|---|---|
| ليدوكايين (زايلوكايين®) | نوع أميدي | قطرات العين، التسلل، التخدير بالتوصيل |
| بوبيفاكايين (ماركايين®) | نوع أميدي | تخدير توصيلي للجراحات الطويلة |
| روبيفاكايين (أنابايين®) | نوع أميدي | تخدير توصيلي للجراحات الطويلة |
| أوكسيبوبروكايين (Benoxil®) | نوع إستر | قطرات للفحص والتحضير |
فيما يلي تفاصيل كل دواء.
تتحلل أدوية التخدير من نوع الإستر بسرعة بواسطة إستيراز الدم، ولكنها تحمل خطرًا عاليًا للحساسية المفرطة ولا تُستخدم في التخدير التسللي أو التوصيلي في العيون. أما أدوية التخدير من نوع الأميد فتُستقلب في الكبد وتكون أكثر أمانًا.
في مراجعة كوكرين، عند مقارنة التخدير تحت المحفظة التينونية بالتخدير بالقطرات، كان الألم أثناء الجراحة أقل مع التخدير تحت المحفظة التينونية (SMD 0.64)، وكان الألم بعد 24 ساعة من الجراحة أقل مع التخدير بالقطرات ولكن بدون فرق إحصائي معنوي (SMD −0.20).
في جراحة الساد، يُستخدم التخدير الموضعي بالقطرات دون إبر بشكل شائع، وغالبًا ما يكون غير مؤلم تقريبًا. إضافة الليدوكايين داخل الغرفة الأمامية يقلل الألم أثناء الجراحة. وقد أكدت مراجعة كوكرين فعالية هذا المزيج.
تعمل أدوية التخدير الموضعي من نوع الأميد، مثل الليدوكائين، على حجب قنوات الصوديوم في الغشاء العصبي، مما يعطل جهد الفعل ويوقف النقل العصبي.
ينقسم الألم في العين إلى نوعين:
فيما يلي التقدم التدريجي لتسمم التخدير الموضعي والتدابير المقابلة له.
| المرحلة | الأعراض | التدبير |
|---|---|---|
| مبكر | وخز في الفم واللسان، دوار، طنين الأذن | إيقاف الإعطاء والمراقبة |
| المرحلة المتوسطة | الإثارة والقلق وكثرة الكلام | إعطاء الأكسجين وتعزيز المراقبة |
| المرحلة المتأخرة | فقدان الوعي والتشنجات | تأمين مجرى الهواء وإعطاء الديازيبام |
| شديد | توقف التنفس والانهيار الدوري | الإنعاش القلبي الرئوي وإعطاء مستحلب دهني |
الأعراض المبكرة هي وخز في الفم واللسان، دوار، وطنين في الأذنين، وتتطور تدريجيًا إلى فقدان الوعي والانهيار الدوري. بعد الحقن، من المهم مراقبة تصرفات المريض وعلاماته الحيوية بعناية وعدم تفويت الأعراض المبكرة.
فيما يلي اتجاهات الأدوية والتقنيات الجديدة التي تم الإبلاغ عنها في أحدث مراجعة سردية. 1)
أدوية التخدير الجديدة والمهدئات
ريميمازولام هو بنزوديازيبين فائق القصر المفعول، ويحظى باهتمام في التخدير الواعي (MAC) والتخدير العام. تشير بيانات التجارب على الحيوانات إلى أن التركيبة المستنشقة عند دمجها مع ريميفنتانيل تعزز بشكل كبير التأثير المسكن (دون أحداث رئوية ضارة). 1)
ADV6209 (مستحضر ميدازولام فموي جديد) يتميز بفترة تأثير أطول وتحسين الطعم، ويُذكر أن معاملات الحرائك الدوائية مماثلة للمستحضر التقليدي. 1)
JM1232 (MR04A3) هو دواء غير بنزوديازيبيني منظم لمستقبلات GABAA. يمكن معاكسته بواسطة فلومازينيل، والمحلول المائي 1% له بداية سريعة وتأثير ضئيل على ديناميكا الدم. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) لا يسبب ألمًا عند الحقن، ويتميز بظهور سريع ومدة قصيرة، وتأثير ضئيل على ديناميكا الدم، ومن المتوقع أن يؤدي إلى استعادة الإدراك المبكر. 1)
AZD3043 هو مستحضر غير قابل للذوبان في الماء ولا يسبب ألمًا عند الحقن، ويتميز بسرعة التخدير والإطراح. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن آثار جانبية مثل الحمامي، وصعوبة التنفس، والحركات اللاإرادية. 1)
تقنيات التخدير الموضعي والمساعدة الجديدة
DTFNB (deep topical fornix nerve block) هي تقنية تجمع بين سلامة التخدير الموضعي والتوزيع التشريحي الواسع للتخدير خلف المقلة. يُعتبر روبيفاكايين 0.2% متفوقًا على بوبيفاكايين (تأثير مضيق للأوعية ومدة تأثير أطول). 1)
Mydrane® (توبيكاميد/فينيليفرين/ليدوكائين) هو أول مركب ثابت بجرعة ثابتة لتوسيع الحدقة والتخدير معتمد للاستخدام داخل الغرفة الأمامية في جراحة إعتام عدسة العين للبالغين، وقد أبلغت التجارب السريرية من المرحلة الثالثة عن نتائج واعدة. 1)
في التخدير الموضعي للعين الموجه بالموجات فوق الصوتية، يتم دراسة تقييم علامة T في كتلة تحت المحفظة العشرية، ومراقبة تدفق الدم العيني باستخدام الدوبلر الملون، وتطبيق الموجات فوق الصوتية المجهرية (UBM) ومسبار B مع مسح ثلاثي الأبعاد فائق السرعة. 1)
مراقبة BIS ومشكلة المواد الأفيونية
يُفترض أن قيم BIS بين 40-60 مع استرخاء عضلي مناسب تتنبأ بوضعية عينية مناسبة، مما قد يساهم في تحسين سلامة جراحة العيون تحت التخدير العام. 1)
بسبب مشكلة الاعتماد على المواد الأفيونية وإساءة استخدامها بعد الجراحة، يُقترح وضع إرشادات موحدة للوصفات الطبية. وقد تم إيقاف تجربة مبكرة لاستبدال المواد الأفيونية بالديكسميديتوميدين بسبب بطء القلب الشديد ونقص الأكسجة في الدم. 1)
