La cirugía ocular es uno de los procedimientos más comunes que requieren anestesia. Desde que Knapp utilizó por primera vez la cocaína para la anestesia ocular en 1884, los métodos anestésicos han avanzado significativamente.
Las principales opciones anestésicas actuales son la anestesia tópica, subtenoniana, peribulbar y retrobulbar, así como la anestesia general. En los últimos años, con la popularización de la cirugía de incisión pequeña, la anestesia local se ha convertido en la corriente principal. Con el aumento de la cirugía ambulatoria y de día, la anestesia ambulatoria se está estandarizando. 1)
Las cirugías incluyen casi todas las cirugías intraoculares, como extracción de cataratas, queratoplastia, cirugía de glaucoma, vitreorretiniana, cerclaje escleral, corrección de estrabismo y enucleación. En Japón, la anestesia tópica y subtenoniana se usan ampliamente para la cirugía de cataratas, mientras que para glaucoma y vitrectomía se emplean anestesia subtenoniana o retrobulbar.
En los últimos años, la anestesia local (especialmente la anestesia tópica con gotas) es la principal. La anestesia general se considera cuando la cirugía con anestesia local es difícil, como en pacientes que no cooperan, niños o pacientes con deterioro cognitivo.
En la cirugía ocular con anestesia local, se pueden experimentar las siguientes sensaciones.
Anestesia tópica
Alcance: suprime el dolor somático de córnea, conjuntiva y esclerótica. No puede suprimir el dolor visceral del iris y el cuerpo ciliar.
Características: la oxibuprocaína al 0,4% (Benoxil®) actúa aproximadamente 16 segundos después de la instilación, con un tiempo de recuperación promedio de 13 minutos. En cirugía se utiliza lidocaína al 4% en gotas.
Limitaciones: no puede suprimir los movimientos oculares ni lograr la inmovilización.
Anestesia intracameral
Objetivo: Usado como complemento de la anestesia tópica.
Método: Inyección intracameral de 0.5 mL de lidocaína al 1% sin conservantes. Duración de acción de aproximadamente 10 minutos.
Precaución: Si la lidocaína al 1% permanece en la cámara anterior durante más de 3 minutos, puede causar cambios transitorios en el endotelio corneal, por lo que debe administrarse dentro de los 3 minutos antes de iniciar la facoemulsificación.
Anestesia subtenoniana
Características: Es un método anestésico relativamente nuevo, descrito en 1990. Proporciona control de la sensación y el dolor equivalente al de la anestesia retrobulbar. Presenta menos complicaciones graves como la perforación del globo ocular.
Técnica: Se realiza una pequeña incisión en la conjuntiva nasal inferior con una aguja roma de 27G y se inyecta en el espacio subtenoniano (zona favorable por la ausencia de músculos oblicuos).
Dosis: Para cirugías cortas, 1 mL de lidocaína al 2% sola (duración de acción de aproximadamente 1 hora). Para cirugías largas como vitrectomía, 3-4 mL (mezcla de lidocaína con un anestésico de acción prolongada).
Anestesia retrobulbar y peribulbar
Anestesia retrobulbar: Se inyecta anestésico dentro del cono muscular. Bloquea los nervios oculomotor, troclear, abducens, óptico, trigémino y el ganglio ciliar. Tiene el mayor efecto de inhibición del movimiento ocular. Se utilizan 4-6 mL y una aguja de 32 mm o menos.
Anestesia peribulbar: Se avanza horizontalmente por debajo del ojo con una aguja corta de 25 mm o menos. Se requieren 6-10 mL de anestésico. El riesgo de perforación ocular es bajo, pero el riesgo de anestesia del tronco encefálico es teóricamente mayor.
El orden del efecto de inhibición del movimiento ocular es «anestesia retrobulbar > anestesia subtenoniana > anestesia tópica», y la facilidad del procedimiento es el orden inverso.
En la revisión Cochrane, no hubo diferencia en la puntuación de dolor entre la anestesia peribulbar y retrobulbar (DM −0.03), ni en la parálisis del movimiento ocular (RR 0.98). La anestesia peribulbar se asoció con más edema conjuntival (RR 2.11), mientras que la retrobulbar presentó más hematomas palpebrales (RR 0.36).
La anestesia subtenoniana tiene menos complicaciones graves y puede usarse en muchas cirugías intraoculares, incluyendo cataratas, glaucoma y vitrectomía. La anestesia retrobulbar tiene un mayor efecto de inhibición del movimiento ocular, pero conlleva riesgos de perforación ocular y daño del nervio óptico. En ojos con miopía alta (eje largo), el riesgo de complicaciones de la anestesia retrobulbar aumenta, por lo que a veces se recomienda la anestesia subtenoniana.
Para la selección del método de anestesia, se deben considerar de manera integral el estado general del paciente, el estado del ojo y el tipo de cirugía.
Contraindicaciones absolutas de la anestesia local:
Contraindicaciones relativas de la anestesia retrobulbar y peribulbar:
Como factor de riesgo de perforación ocular, la presencia de estafiloma posterior escleral es más determinante que el simple alargamiento axial. Se ha reportado una tasa de lesión ocular del 0.007% en el bloqueo retrobulbar y del 0.022% en el bloqueo peribulbar.
Casos en los que se considera anestesia general:
Otras consideraciones: los anticoagulantes pueden continuarse si están dentro del rango terapéutico. No hay recomendaciones claras para los antiplaquetarios. También es importante verificar enfermedades sistémicas (hipertensión, arritmias, enfermedad tiroidea, diabetes). La adición de adrenalina está generalmente contraindicada en diabetes, hipertiroidismo e hipertensión.
La miopía axial alta es una contraindicación relativa para la anestesia retrobulbar y peribulbar. Especialmente en presencia de estafiloma posterior escleral, es un factor de riesgo definitivo para la perforación del globo ocular, por lo que se prefiere la anestesia subtenoniana o tópica.
La evaluación preoperatoria es importante para seleccionar la técnica anestésica adecuada y garantizar una cirugía segura.
Las guías ESCRS recomiendan la evaluación preoperatoria de la cirugía de cataratas que incluya refracción, agudeza visual, examen con lámpara de hendidura, medición de la longitud axial y medición de la presión intraocular (GRADE ++).
A continuación se muestran las características de los principales anestésicos locales utilizados en oftalmología.
| Nombre del fármaco | Clasificación | Usos principales |
|---|---|---|
| Lidocaína (Xilocaína®) | Tipo amida | Anestesia tópica, infiltrativa y de conducción |
| Bupivacaína (Marcaine®) | Tipo amida | Anestesia de conducción para cirugías prolongadas |
| Ropivacaína (Naropin®) | Tipo amida | Anestesia de conducción para cirugías prolongadas |
| Oxibuprocaína (Benoxil®) | Tipo éster | Colirio para examen y pretratamiento |
A continuación se muestran los detalles de cada fármaco.
Los anestésicos tipo éster se descomponen rápidamente por las esterasas sanguíneas, pero tienen un alto riesgo de anafilaxia y no se utilizan en anestesia por infiltración o conducción en oftalmología. Los tipo amida se metabolizan en el hígado y son más seguros.
Según la revisión Cochrane, al comparar la anestesia subtenoniana con la anestesia tópica, el dolor intraoperatorio es menor con la anestesia subtenoniana (DME 0,64), y el dolor a las 24 horas postoperatorias tiende a ser menor con la anestesia tópica, pero sin diferencia estadísticamente significativa (DME −0,20).
En la cirugía de cataratas, la anestesia tópica sin aguja es la más común y, en la mayoría de los casos, casi no duele. Además, la adición de lidocaína intracameral reduce aún más el dolor intraoperatorio. Una revisión Cochrane ha confirmado la eficacia de esta combinación.
Los anestésicos locales de tipo amida, como la lidocaína, bloquean los canales de sodio de la membrana nerviosa, inactivando el potencial de acción e interrumpiendo la transmisión nerviosa.
El dolor ocular se clasifica en los siguientes dos tipos:
A continuación se muestra la progresión gradual de la intoxicación por anestésicos locales y su manejo.
| Etapa | Síntomas | Manejo |
|---|---|---|
| Inicial | Hormigueo en boca y lengua, mareo, tinnitus | Suspender administración, observación |
| Intermedio | Excitación, ansiedad, locuacidad | Administración de oxígeno, monitoreo intensificado |
| Tardía | Pérdida de conciencia, convulsiones | Mantenimiento de la vía aérea, administración de diazepam |
| Grave | Paro respiratorio, colapso circulatorio | Reanimación cardiopulmonar, administración de emulsión lipídica |
Los síntomas iniciales son hormigueo en la boca y lengua, mareos y acúfenos, que progresan gradualmente hasta pérdida de conciencia y colapso circulatorio. Después de la inyección, es importante observar atentamente el comportamiento del paciente y los signos vitales para no pasar por alto los síntomas iniciales.
A continuación se presentan las tendencias de nuevos fármacos y tecnologías reportadas en la revisión narrativa más reciente. 1)
Nuevos sedantes y anestésicos generales
Remimazolam es una benzodiazepina de acción ultracorta que está ganando atención en la anestesia MAC y general. Los datos de estudios en animales muestran que la formulación inhalada, en combinación con remifentanilo, potencia significativamente el efecto analgésico (sin eventos pulmonares adversos). 1)
ADV6209 (nueva formulación oral de midazolam) se caracteriza por una duración de acción prolongada y un sabor mejorado, y se ha informado que sus parámetros farmacocinéticos son equivalentes a los de la formulación convencional. 1)
JM1232 (MR04A3) es un modulador del receptor GABAA no benzodiazepínico. Es antagonizable con flumazenilo, y una solución al 1% presenta un inicio rápido y un impacto hemodinámico mínimo. 1)
Alfaxalona (Phaxan™) no produce dolor en la inyección, tiene un inicio rápido y una duración corta, un impacto hemodinámico mínimo y se espera una recuperación cognitiva temprana. 1)
AZD3043 es una formulación insoluble en agua que no causa dolor en la inyección y se caracteriza por una rápida inducción y eliminación. Sin embargo, se han reportado efectos secundarios como eritema, dificultad respiratoria y movimientos involuntarios. 1)
Nuevas técnicas de anestesia local y auxiliares
DTFNB (bloqueo del nervio del fondo de saco tópico profundo) es una técnica que integra la seguridad de la anestesia tópica con la amplia distribución anatómica de la anestesia retrobulbar. Se considera que la ropivacaína al 0.2% es superior a la bupivacaína (efecto vasoconstrictor y mayor duración de acción). 1)
Mydrane® (combinación de tropicamida/fenilefrina/lidocaína) es el primer fármaco combinado de dosis fija para midriasis y anestesia aprobado para uso intracameral en cirugía de cataratas en adultos, con resultados prometedores reportados en ensayos de fase III. 1)
Anestesia oftálmica local guiada por ecografía: se están investigando la evaluación del signo T en el bloqueo subtenoniano, la monitorización del flujo sanguíneo ocular con Doppler color y la aplicación de la ecografía biomicroscópica (UBM) y la sonda B con escaneo 3D ultrarrápido. 1)
Monitorización BIS y problema de opioides
Se ha sugerido que un valor de BIS entre 40 y 60 junto con una relajación muscular adecuada puede predecir una posición ocular favorable, lo que podría contribuir a mejorar la seguridad de la cirugía oftálmica bajo anestesia general. 1)
Debido al problema de dependencia y abuso de opioides postoperatorios, se ha propuesto el desarrollo de guías de prescripción estandarizadas. Un ensayo que evaluó la dexmedetomidina como alternativa a los opioides se suspendió prematuramente debido a problemas de bradicardia severa e hipoxemia. 1)
