眼科麻醉

一目了然的要点

1. 眼科麻醉概述

眼科手术是需要麻醉的最常见操作之一。自1884年Knapp首次将可卡因用于眼部麻醉以来，麻醉方法已取得巨大进步。

目前主要的麻醉选择包括局部麻醉（如表面麻醉、Tenon囊下麻醉、球周麻醉、球后麻醉）和全身麻醉。近年来，随着小切口手术的普及，局部麻醉已成为主流。随着日间手术和门诊手术的增加，门诊麻醉正逐步标准化。¹⁾

涉及的手术几乎涵盖所有内眼手术，包括白内障摘除术、角膜移植术、青光眼手术、玻璃体视网膜手术、巩膜扣带术、斜视矫正术、眼球摘除术等。在日本，白内障手术广泛采用表面麻醉或Tenon囊麻醉，而青光眼和玻璃体手术则采用Tenon囊麻醉或球后麻醉。

Q 眼科手术中，局部麻醉和全身麻醉哪种更常用？

近年来，局部麻醉（尤其是滴眼麻醉）已成为主流。全身麻醉适用于无法配合的患者、儿童、认知功能下降的患者等，以及局部麻醉下手术困难的情况。

2. 麻醉方法的种类与特点

患者可能经历的情况

在局部麻醉下的眼科手术中，患者可能会经历以下感觉。

麻醉后一过性视力下降：由视神经传导阻滞或视神经压迫引起的缺血所致。术前需要向患者说明。
注射时疼痛：球后麻醉、Tenon囊下麻醉时注射针刺入引起的疼痛。
手术铺巾导致的幽闭感和呼吸困难：覆盖术野的铺巾下CO₂积聚可能是原因之一。

各麻醉方法的种类与特点

滴眼麻醉

适用范围：抑制角膜、结膜、巩膜的躯体痛觉。无法抑制虹膜、睫状体的内脏痛觉。

特点：0.4%奥布卡因（倍诺喜®）滴眼后约16秒起效，恢复时间平均13分钟。手术时使用4%利多卡因®滴眼液。

局限性：无法抑制眼球运动，不能实现眼球固定。

前房内麻醉

目的：作为滴眼麻醉的辅助使用。

方法：向前房内注入0.5 mL不含防腐剂的1%利多卡因。作用时间约10分钟。

注意：若1%利多卡因在前房内残留超过3分钟，可能导致角膜内皮一过性变化，因此应在超声乳化吸引开始前3分钟内给药。

Tenon囊下麻醉

特点：1990年发表的一种较新的麻醉方法。感觉和疼痛控制与球后麻醉相当。眼球穿孔等严重并发症较少。

操作：用27G钝针在下鼻侧结膜做小切口，注入Tenon囊下（斜肌不存在，是合适的部位）。

药量：短时间手术用2%利多卡因单独1 mL（作用约1小时）。玻璃体手术等长时间手术用3～4 mL（利多卡因与长效药物混合）。

球后及球周麻醉

球后麻醉：将麻醉药注入肌锥内。阻滞动眼神经、滑车神经、外展神经、视神经、三叉神经及睫状神经节。眼球运动抑制效果最强。使用4~6 mL，针头长度不超过32 mm。

球周麻醉：使用25 mm以下的短针，在眼球下方水平进针。需要6~10 mL的大量麻醉药。眼球穿孔风险较低，但理论上脑干麻醉风险较高。

眼球运动抑制效果的顺序为“球后麻醉 > 筋膜囊麻醉 > 表面麻醉”，而操作简便性则相反。

Cochran综述显示，球周麻醉和球后麻醉的疼痛评分无差异（MD −0.03），眼球运动麻痹也无差异（RR 0.98）。球周麻醉结膜水肿较多（RR 2.11），球后麻醉眼睑血肿较多（RR 0.36）。

Q 如何区分使用Tenon囊下麻醉和球后麻醉？

Tenon囊下麻醉严重并发症少，可用于白内障、青光眼、玻璃体手术等多种内眼手术。球后麻醉抑制眼球运动效果好，但有眼球穿孔、视神经损伤的风险。高度近视眼（长眼轴）球后麻醉并发症风险增加，因此有时推荐Tenon囊下麻醉。

3. 适应选择相关的风险因素

麻醉方法的选择需综合考虑患者的全身状况、眼部状况及手术类型。

局部麻醉的绝对禁忌症：

对麻醉药物过敏
眼球震颤

球后及球周麻醉的相对禁忌症：

长眼轴（高度轴性近视）·后巩膜葡萄肿（staphyloma）
眼球凹陷
长时间手术

眼球穿孔的风险因素中，后部巩膜葡萄肿的存在比单纯的眼轴延长更具决定性。球后阻滞的眼损伤率为0.007%，球周阻滞为0.022%。

考虑全身麻醉的情况：

无法配合的患者及儿童
认知功能下降
无法控制的神经性运动
幽闭恐惧症（难以使用手术铺巾时）

其他注意事项：抗凝药在治疗范围内可继续使用。抗血小板药尚无明确建议。全身性疾病（高血压、心律失常、甲状腺疾病、糖尿病）的确认也很重要，肾上腺素添加在糖尿病、甲状腺功能亢进症、高血压中原则上禁忌。

Q 隐形眼镜使用者且近视度数较高时，是否会影响麻醉方法的选择？

高度轴性近视是球后麻醉和球周麻醉的相对禁忌证。尤其存在后巩膜葡萄肿时，是眼球穿孔的明确风险因素，因此优先选择Tenon囊下麻醉或滴眼麻醉。

4. 术前评估与术前准备

为了选择合适的麻醉方法和确保手术安全，术前评估非常重要。

术前全身检查：评估心肺功能、血压和血糖。还需了解是否有幽闭恐惧症及认知功能。确认药物过敏史。
眼轴长度测量：若考虑球后麻醉，长眼轴会增加眼球和视神经损伤的风险，因此测量眼轴长度是有用的。
术前滴眼：为预防感染，抗菌药物滴眼从手术前3天开始。散瞳使用Mydrin P®（若对苯肾上腺素过敏则使用Mydrin M®）。
术前用药：对于焦虑严重的病例或涉及眼外肌操作的手术，考虑术前给予抗焦虑药或镇痛药。对于年轻患者的严重焦虑，有时术前肌肉注射羟嗪（Atarax P®）和喷他佐辛（Sosegon®）。
洗眼与消毒：滴眼麻醉后，清洗睫毛根部、球结膜和睑结膜。使用无菌生理盐水、0.02%氯己定（Videten®液）、臭氧水或稀释聚维酮碘（约16倍）。聚维酮碘必须恢复至室温，并确保接触时间约1分钟。
防止手术部位错误：手术当天，使用标准化方法标记手术眼。

ESCRS指南推荐将屈光、视力、裂隙灯检查、眼轴长度测量和眼压测量作为白内障手术的术前评估（GRADE ++）。

5. 麻醉方法的选择与实施

局部麻醉药

眼科使用的主要局部麻醉药特性如下所示。

药物名称	分类	主要用途
利多卡因（赛洛卡因®）	酰胺型	滴眼、浸润、传导麻醉
布比卡因（马卡因®）	酰胺型	长时间手术的传导麻醉
罗哌卡因（耐乐品®）	酰胺型	长时间手术的传导麻醉
奥布卡因（贝诺西尔®）	酯类	检查/预处理用滴眼液

各药物的详细信息如下所示。

利多卡因（Xylocaine®）：眼科首选药物。起效快，安全性高。4%用于表面麻醉，1-2%用于浸润麻醉和传导麻醉。
布比卡因（Marcaine®）：效力是利多卡因的4倍，作用时间长。起效约15分钟，较慢。具有心脏毒性（循环虚脱、心脏骤停），且引起惊厥和心脏骤停的血药浓度接近，可能导致抢救不及时。使用时必须监测生命体征并建立外周静脉通路。
罗哌卡因（Naropin®）：2001年在日本开始使用。为克服布比卡因的心脏毒性问题而开发。毒性低，不含防腐剂，不易引起过敏反应。
奥布卡因（Benoxil®）0.4%：滴眼后16秒起效，13分钟恢复。用于检查和预处理。

此外，酯型麻醉药虽可被血中酯酶迅速分解，但过敏反应风险高，不用于眼科浸润和传导麻醉。酰胺型在肝脏代谢，安全性高。

辅助药物

透明质酸酶：促进麻醉药扩散。
肾上腺素：增强麻醉强度、止血、延缓全身吸收。但脑血管疾病患者应避免使用。
碳酸氢钠：通过升高pH值促进麻醉药的扩散。

各手术的麻醉方法选择

白内障手术：以滴眼麻醉为主。术前消毒及手术开始前数次滴用4%利多卡因。前房内追加利多卡因（1%无防腐剂，0.5 mL，27G或30G钝针）可进一步减轻术中疼痛。Cochrane综述显示，滴眼联合前房内利多卡因与单独滴眼相比，术中疼痛和不适感减轻（MD −0.26）。ESCRS指南推荐滴眼麻醉为最常用的麻醉方法（GRADE ++/+++），前房内追加利多卡因可进一步减轻术中疼痛（GRADE ++/+++）。
玻璃体及青光眼手术：常使用Tenon囊下麻醉。玻璃体手术使用3～4 mL（2%利多卡因与0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因的混合液）。
全身麻醉：使用笑气时，玻璃体手术的液气交换会导致眼内气体进入并升高眼压，因此应在交换前10分钟停止笑气。斜视手术和巩膜扣带术需注意迷走神经反射引起的心动过缓。

Cochrane综述显示，比较Tenon囊下麻醉与表面麻醉，术中疼痛在Tenon囊下麻醉组较少（SMD 0.64），术后24小时疼痛在表面麻醉组有减少趋势，但无统计学差异（SMD −0.20）。

Q 白内障手术的麻醉痛吗？

白内障手术主要采用无需针头的滴眼麻醉，多数情况下几乎无痛。此外，通过前房内追加利多卡因，可进一步减轻术中疼痛。Cochrane综述也证实了这种组合的有效性。

6. 麻醉的作用机制与并发症的病理生理

局部麻醉药的作用机制

以利多卡因为代表的酰胺类局部麻醉药，通过阻断神经膜上的钠离子通道，使动作电位失活，从而阻断神经传导。

眼部的痛觉可分为以下两类：

躯体痛觉：角膜、结膜、巩膜受到机械或温度刺激时产生。可通过滴眼麻醉抑制。
内脏痛觉：虹膜、睫状体受到伸展、收缩、炎症或化学药物刺激时产生。滴眼麻醉无法抑制。

主要并发症及其病理

局部麻醉中毒：速发型（数秒内，血管内给药）引起抽搐、意识丧失、循环虚脱。迟发型（约30分钟后，血药浓度升高）呈阶段性出现。初期症状为口舌麻木，进而出现头晕、耳鸣、兴奋，最终导致意识丧失、抽搐→呼吸停止→循环虚脱。
脑干麻醉：麻醉药通过视神经鞘或眼眶孔扩散引起。出现呼吸困难、不完全失语、高血压、心动过速、意识丧失。必须进行呼吸管理和血压稳定等支持治疗。
眼心反射：由外眼肌或结膜操作引起的迷走神经反射。局部麻醉下罕见，但全身麻醉下发生率50-80%。引发心律失常和低血压。
球后出血：动脉性出血迅速扩大，眼压升高。若伴有视神经苍白，需进行包括外眦切开术在内的减压处理。
眼压变化：全身麻醉下眼压测量值比实际低约4-6 mmHg。影响儿童青光眼的治疗计划。¹⁾

局部麻醉中毒的阶段性进展及应对措施如下所示。

阶段	症状	应对
初期	口舌麻木、头晕、耳鸣	停药、观察
中期	兴奋、焦虑、多语	吸氧、加强监测
晚期	意识丧失·惊厥	气道管理·地西泮给药
严重	呼吸停止·循环虚脱	心肺复苏·脂肪乳剂给药

Q 如何发现局部麻醉中毒？

初期症状为口舌发麻、头晕、耳鸣，这些症状会逐步进展为意识丧失和循环虚脱。注射后需密切观察患者的言行和生命体征，不可忽视初期症状。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

以下是最近叙事性综述中报告的新药和技术趋势。¹⁾

新型镇静/全身麻醉药

瑞马唑仑是一种超短效苯二氮䓬类药物，在MAC和全身麻醉中备受关注。动物实验数据显示，吸入制剂与瑞芬太尼联用可显著增强镇痛效果（无肺部不良事件）。¹⁾

ADV6209（新型口服咪达唑仑制剂）具有作用时间延长和口感改善的特点，据报道其药代动力学参数与传统制剂相当。¹⁾

**JM1232（MR04A3）**是一种非苯二氮䓬类GABAA调节剂。可被氟马西尼拮抗，1%水溶液起效迅速且对血流动力学影响极小。¹⁾

**Alphaxalone（Phaxan™）**无注射痛，起效迅速、持续时间短，对血流动力学影响小，有望实现早期认知恢复。¹⁾

AZD3043是一种水不溶性制剂，无注射痛，具有快速诱导和排泄的特点。但已有红斑、呼吸困难、不自主运动等副作用的报道。¹⁾

新型局部麻醉及辅助技术

**DTFNB（深层穹窿神经阻滞）**是一种结合了表面麻醉安全性和球后麻醉广泛解剖分布的技术。0.2%罗哌卡因被认为优于布比卡因（具有血管收缩作用和更长的作用时间）。¹⁾

Mydrane®（托吡卡胺/去氧肾上腺素/利多卡因复方）是首个获批用于成人白内障手术前房内给药的固定剂量散瞳和麻醉复方制剂，III期临床试验报告了有希望的结果。¹⁾

超声引导下眼科局部麻醉中，正在研究Tenon囊下阻滞的T-sign评估、彩色多普勒眼血流监测以及超声生物显微镜（UBM）和超高速3D扫描B型探头的应用。¹⁾

BIS监测与阿片类药物问题

BIS值40~60配合适当肌松可预测理想眼位，可能有助于提高全身麻醉下眼科手术的安全性。¹⁾

针对术后阿片类药物依赖和滥用问题，已提出制定标准化处方指南。右美托咪定替代阿片类药物的试验因严重心动过缓和低氧血症而早期终止。¹⁾

8. 参考文献

Upadhyay P, Ichhpujani P, Solanki A. Recent trends in anesthetic agents and techniques for ophthalmic anesthesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2023;39:343-348.
Morley M, Menke AM, Nanji KC. Ocular Anesthesia-Related Closed Claims from Ophthalmic Mutual Insurance Company 2008-2018. Ophthalmology. 2020;127(7):852-858. PMID: 32037017.
Bryant JS, Busbee BG, Reichel E. Overview of ocular anesthesia: past and present. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(3):180-4. PMID: 21427572.