Operasi mata adalah salah satu prosedur paling umum yang memerlukan anestesi. Sejak Knapp pertama kali menggunakan kokain untuk anestesi mata pada tahun 1884, metode anestesi telah berkembang pesat.
Pilihan anestesi utama saat ini adalah anestesi lokal seperti tetes mata (topikal), sub-Tenon, peribulbar, dan retrobulbar, serta anestesi umum. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meluasnya operasi sayatan kecil, anestesi lokal menjadi dominan. Seiring meningkatnya operasi rawat jalan dan harian, anestesi rawat jalan (ambulatory anesthesia) menjadi standar. 1)
Operasi yang menjadi sasaran mencakup hampir semua operasi intraokular, seperti ekstraksi katarak, transplantasi kornea, operasi glaukoma, operasi vitreoretina, operasi buckling sklera, koreksi strabismus, dan enukleasi. Di Jepang, anestesi tetes dan anestesi kapsula Tenon banyak digunakan untuk operasi katarak, sedangkan anestesi kapsula Tenon dan anestesi retrobulbar digunakan untuk operasi glaukoma dan vitreus.
Dalam beberapa tahun terakhir, anestesi lokal (terutama anestesi tetes) menjadi yang utama. Anestesi umum dipertimbangkan untuk pasien yang tidak kooperatif, anak-anak, dan pasien dengan penurunan fungsi kognitif, ketika operasi dengan anestesi lokal sulit dilakukan.
Pada operasi mata dengan anestesi lokal, pasien mungkin mengalami sensasi berikut.
Anestesi tetes mata
Cakupan: Menekan nyeri somatik pada kornea, konjungtiva, dan sklera. Tidak dapat menekan nyeri viseral pada iris dan badan siliaris.
Karakteristik: Oksibuprokain 0,4% (Benoxil®) mulai bekerja sekitar 16 detik setelah tetes, waktu pemulihan rata-rata 13 menit. Saat operasi, digunakan tetes Xylocaine 4%.
Keterbatasan: Tidak dapat menekan gerakan bola mata, sehingga imobilisasi tidak mungkin dilakukan.
Anestesi Intra Kamera Anterior
Tujuan: Digunakan sebagai tambahan untuk anestesi tetes mata.
Metode: Injeksi 0,5 mL lidokain 1% tanpa pengawet ke dalam kamera anterior. Durasi kerja sekitar 10 menit.
Perhatian: Jika lidokain 1% tertinggal di kamera anterior selama lebih dari 3 menit, dapat menyebabkan perubahan sementara pada endotel kornea, sehingga harus diberikan dalam 3 menit sebelum memulai fakoemulsifikasi.
Anestesi sub-Tenon
Karakteristik: Metode anestesi yang relatif baru, dipublikasikan pada tahun 1990. Kontrol sensasi dan nyeri setara dengan anestesi retrobulbar. Komplikasi serius seperti perforasi bola mata lebih jarang terjadi.
Teknik: Insisi kecil pada konjungtiva hidung bawah dengan jarum tumpul 27G, injeksi di bawah kapsul Tenon (area yang sesuai karena tidak ada otot oblik).
Dosis: Untuk operasi singkat, 1 mL lidokain 2% saja (efek sekitar 1 jam). Untuk operasi panjang seperti vitrektomi, 3-4 mL (campuran lidokain dan obat kerja panjang).
Anestesi retrobulbar dan peribulbar
Anestesi retrobulbar: Injeksi anestesi ke dalam kerucut otot. Memblokir saraf okulomotor, troklear, abdusen, optik, trigeminal, dan ganglion siliaris. Efek supresi gerakan mata tertinggi. Menggunakan 4-6 mL dengan jarum 32 mm atau lebih pendek.
Anestesia peribulbar: Jarum pendek (≤25 mm) dimasukkan secara horizontal di bawah bola mata. Membutuhkan volume anestesi yang besar (6-10 mL). Risiko perforasi bola mata rendah, tetapi risiko anestesi batang otak secara teoritis lebih tinggi.
Urutan efektivitas penekanan gerakan bola mata adalah: anestesi retrobulbar > anestesi kapsula Tenon > anestesi tetes, dan kemudahan prosedur adalah kebalikannya.
Dalam tinjauan Cochrane, tidak ada perbedaan skor nyeri antara anestesi peribulbar dan retrobulbar (MD −0.03), dan tidak ada perbedaan pada paralisis gerakan mata (RR 0.98). Anestesi peribulbar lebih sering menyebabkan edema konjungtiva (RR 2.11), sedangkan anestesi retrobulbar lebih sering menyebabkan hematoma palpebra (RR 0.36).
Anestesi sub-Tenon memiliki komplikasi serius yang sedikit dan dapat digunakan untuk banyak operasi intraokular termasuk katarak, glaukoma, dan vitrektomi. Anestesi retrobulbar memiliki efek supresi gerakan bola mata yang tinggi, tetapi memiliki risiko perforasi bola mata dan kerusakan saraf optik. Pada mata miopia tinggi (aksis panjang), risiko komplikasi anestesi retrobulbar meningkat, sehingga anestesi sub-Tenon mungkin direkomendasikan.
Pemilihan metode anestesi harus mempertimbangkan secara komprehensif kondisi umum pasien, kondisi mata, dan jenis operasi.
Kontraindikasi absolut anestesi lokal:
Kontraindikasi relatif anestesi retrobulbar dan peribulbar:
Faktor risiko perforasi bola mata termasuk adanya stafiloma sklera posterior lebih dari sekadar pemanjangan aksial. Tingkat cedera mata pada blok retrobulbar adalah 0,007%, dan pada blok peribulbar adalah 0,022%.
Kasus di mana anestesi umum dipertimbangkan:
Catatan lainnya: antikoagulan dapat dilanjutkan jika dalam rentang terapi. Tidak ada rekomendasi jelas untuk antiplatelet. Pemeriksaan penyakit sistemik (hipertensi, aritmia, penyakit tiroid, diabetes) juga penting. Adrenalin umumnya kontraindikasi pada diabetes, hipertiroidisme, dan hipertensi.
Miopia aksial tinggi merupakan kontraindikasi relatif untuk anestesi retrobulbar dan peribulbar. Terutama jika terdapat stafiloma posterior, ini menjadi faktor risiko definitif untuk perforasi bola mata, sehingga anestesi sub-Tenon atau anestesi tetes lebih diutamakan.
Evaluasi praoperasi penting untuk memilih metode anestesi yang tepat dan melakukan operasi dengan aman.
Pedoman ESCRS merekomendasikan evaluasi praoperatif untuk operasi katarak meliputi refraksi, ketajaman penglihatan, pemeriksaan slit-lamp, pengukuran panjang aksial, dan pengukuran tekanan intraokular (GRADE ++).
Berikut adalah karakteristik anestesi lokal utama yang digunakan dalam oftalmologi.
| Nama obat | Klasifikasi | Penggunaan utama |
|---|---|---|
| Lidokain (Xylocaine®) | Tipe amida | Tetes mata, infiltrasi, anestesi konduksi |
| Bupivakain (Marcain®) | Tipe amida | Anestesi konduksi untuk operasi lama |
| Ropivakain (Naropin®) | Tipe amida | Anestesi konduksi untuk operasi lama |
| Oksibuprokain (Benoxil®) | Tipe ester | Tetes mata untuk pemeriksaan/premedikasi |
Rincian masing-masing obat ditunjukkan di bawah ini.
Anestesi ester dihidrolisis cepat oleh esterase darah, tetapi risiko anafilaksis tinggi dan tidak digunakan untuk anestesi infiltrasi atau konduksi pada mata. Anestesi amida dimetabolisme di hati dan lebih aman.
Dalam tinjauan Cochrane, ketika membandingkan anestesi sub-Tenon dengan anestesi tetes mata, nyeri intraoperatif lebih sedikit pada anestesi sub-Tenon (SMD 0,64), dan nyeri 24 jam pascaoperasi cenderung lebih sedikit pada anestesi tetes mata tetapi tidak signifikan secara statistik (SMD −0,20).
Pada operasi katarak, anestesi tetes tanpa jarum adalah yang utama, dan biasanya hampir tidak terasa sakit. Penambahan lidokain intraokular lebih mengurangi nyeri intraoperatif. Tinjauan Cochrane telah mengonfirmasi efektivitas kombinasi ini.
Anestesi lokal tipe amida, seperti lidokain, memblokir saluran natrium pada membran saraf, menonaktifkan potensial aksi, dan menghambat transmisi saraf.
Nyeri mata diklasifikasikan menjadi dua jenis berikut:
Berikut adalah perkembangan bertahap keracunan anestesi lokal dan penanganannya.
| Tahap | Gejala | Penanganan |
|---|---|---|
| Awal | Kesemutan mulut dan lidah, pusing, telinga berdenging | Hentikan pemberian dan observasi |
| Tahap menengah | Eksitasi, cemas, banyak bicara | Pemberian oksigen dan pemantauan diperkuat |
| Tahap lanjut | Hilang kesadaran, kejang | Amankan jalan napas, berikan diazepam |
| Berat | Henti napas dan kolaps sirkulasi | Resusitasi jantung paru dan pemberian emulsi lemak |
Gejala awal adalah kesemutan di mulut dan lidah, pusing, dan telinga berdenging, yang berkembang secara bertahap menjadi kehilangan kesadaran dan kolaps sirkulasi. Setelah injeksi, penting untuk memantau perilaku dan tanda vital pasien dengan cermat serta tidak melewatkan gejala awal.
Berikut adalah tren obat dan teknologi baru yang dilaporkan dalam tinjauan naratif terbaru. 1)
Obat penenang dan anestesi umum baru
Remimazolam adalah benzodiazepin kerja sangat singkat yang menarik perhatian dalam sedasi sadar (MAC) dan anestesi umum. Data eksperimen pada hewan menunjukkan bahwa formulasi inhalasi bila dikombinasikan dengan remifentanil secara signifikan meningkatkan efek analgesik (tanpa efek samping paru yang merugikan). 1)
ADV6209 (sediaan midazolam oral baru) memiliki karakteristik durasi kerja yang lebih panjang dan rasa yang lebih baik, serta parameter farmakokinetik dilaporkan setara dengan sediaan konvensional. 1)
JM1232 (MR04A3) adalah obat pengatur GABAA non-benzodiazepin. Dapat diantagonis oleh flumazenil, larutan 1% memiliki onset cepat dan efek hemodinamik minimal. 1)
Alphaxalone (Phaxan™) tidak menimbulkan nyeri suntik, onset cepat dan durasi singkat, efek hemodinamik minimal, dan diharapkan pemulihan kognitif dini. 1)
AZD3043 adalah sediaan yang tidak larut dalam air, tidak menimbulkan nyeri suntik, dan memiliki karakteristik induksi serta eliminasi yang cepat. Namun, efek samping seperti eritema, kesulitan bernapas, dan gerakan involunter telah dilaporkan. 1)
Teknik anestesi lokal dan bantuan baru
DTFNB (deep topical fornix nerve block) adalah teknik yang menggabungkan keamanan anestesi tetes mata dengan distribusi anatomi luas dari anestesi retrobulbar. Ropivakain 0,2% dianggap lebih unggul daripada bupivakain (efek vasokonstriksi dan durasi kerja lebih lama). 1)
Mydrane® (tropikamid/fenilefrin/lidokain) adalah kombinasi obat tetes mata midriatik dan anestesi dosis tetap pertama yang disetujui untuk penggunaan intraokular pada operasi katarak dewasa, dengan hasil menjanjikan dari uji fase 3. 1)
Pada anestesi lokal okular berpanduan ultrasonografi, sedang diteliti evaluasi T-sign pada blok sub-Tenon, pemantauan aliran darah okular dengan Doppler warna, serta aplikasi mikroskop ultrasonografi (UBM) dan probe-B dengan pemindaian 3D kecepatan tinggi. 1)
Pemantauan BIS dan masalah opioid
Nilai BIS 40-60 dengan relaksasi otot yang memadai diprediksi menghasilkan posisi mata yang baik, berpotensi meningkatkan keamanan operasi mata di bawah anestesi umum. 1)
Karena masalah ketergantungan dan penyalahgunaan opioid pascaoperasi, diusulkan penyusunan pedoman resep standar. Uji coba penggantian opioid dengan deksmedetomidin dihentikan dini karena bradikardia berat dan hipoksemia. 1)
