Refleks Okulokardiak (Refleks Jantung Mata)

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Refleks okulokardiak (OCR) adalah refleks yang menyebabkan penurunan denyut jantung sebesar 20% atau lebih akibat stimulasi otot ekstraokular, bola mata, atau konjungtiva.
• Terjadi pada 56-68% kasus selama operasi strabismus, dan sekitar 1 dari 3500 kasus berakibat fatal.
• Anak-anak memiliki risiko lebih tinggi karena tonus vagal saat istirahat yang tinggi.
• Temuan paling umum adalah bradikardia sinus, namun dapat menyebabkan henti jantung pada beberapa kasus.
• Langkah pertama adalah segera menghilangkan stimulus, dan jika tidak pulih dalam 10-20 detik, berikan atropin.
• Inkarserasi otot ekstraokular akibat fraktur orbita dapat terjadi sebelum atau selama operasi, dan dapat menunjukkan trias mual, muntah, dan bradikardia.
• Pemberian glikopirolat intravena atau penggunaan ketamin berguna sebagai profilaksis intraoperatif.

1. Apa itu refleks okulokardiak?

Refleks okulokardiak (oculocardiac reflex; OCR) adalah refleks yang dipicu oleh tekanan atau tarikan pada otot ekstraokular, bola mata, atau konjungtiva, yang menyebabkan penurunan denyut jantung sebesar 20% atau lebih. Juga dikenal sebagai refleks Aschner atau refleks trigeminovagal. Pertama kali dilaporkan pada tahun 1908 oleh Dagnini dan Ascher.

OCR diklasifikasikan sebagai subtipe dari refleks trigeminokardiak (trigeminocardiac reflex; TCR). Istilah TCR diperkenalkan oleh Shelly & Church (1988), dan OCR termasuk dalam tipe periorbital. ³⁾

Frekuensi Kejadian

Frekuensi kejadian sangat bervariasi tergantung jenis prosedur.

• Selama operasi strabismus: 56–68% (henti jantung 0,11%)
• Operasi wajah (pendekatan orbita-zygomatik, dll.): 31,7%
• Trauma wajah tengah: 27,3%³⁾
• Trauma wajah bawah: 17,9%³⁾
• Fraktur blow-out orbita: 17%¹⁾
• Angka kejadian fatal: sekitar 1 dari 3500 kasus

Secara historis digunakan sebagai metode untuk menghentikan takikardia supraventrikular melalui stimulasi saraf vagus, tetapi saat ini tidak dilakukan karena risikonya tinggi.

Q Seberapa sering refleks okulokardiak terjadi?

A

Tertinggi selama operasi strabismus yaitu 56-68%, dan pada trauma orbita 17-27%. Hasil fatal dilaporkan sekitar 1 dari 3500 kasus. Angka kejadian lebih tinggi pada anak-anak.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

• Mual dan muntah: Sering ditemukan baik selama maupun setelah operasi. Juga terjadi pada inkarserasi otot akibat fraktur orbita²⁾⁶⁾.
• Pusing: Akibat penurunan aliran darah otak yang terkait dengan bradikardia⁵⁾.
• Sinkop (pingsan): Terjadi pada kasus berat.
• Diplopia (penglihatan ganda): Jika terdapat inkarserasi otot ekstraokular bersamaan dengan fraktur orbita²⁾.

Temuan Klinis

Temuan jantung utama adalah sebagai berikut.

Temuan Intraoperatif

Bradikardia sinus: Paling sering terjadi. Terjadi segera setelah traksi otot ekstraokular.

Aritmia: Blok AV, takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, dll.

Henti jantung: Jarang namun dilaporkan. Ada kasus henti jantung intraoperatif pada anak perempuan berusia 11 tahun⁶⁾.

Hipotensi: Terkait dengan keadaan dominasi vagal.

Temuan saat trauma

Bradikardia: dapat terjadi segera setelah trauma. Dilaporkan juga terjadi di luar ruang operasi⁴⁾.

Mual, muntah, somnolen: pada kasus inkarserasi otot ekstraokular, sering disalahartikan sebagai cedera intrakranial⁶⁾.

Keterbatasan gerak bola mata: strabismus restriktif akibat inkarserasi otot ekstraokular.

White-eyed blowout fracture: fraktur pada anak tanpa perdarahan subkutan atau subkonjungtiva, tampak ringan secara eksternal, sehingga mudah terlewatkan⁶⁾.

Waspada keterlambatan diagnosis

Pada fraktur dasar orbita anak, mual, muntah, dan somnolen dapat disalahartikan sebagai cedera intrakranial, sehingga berisiko menunda diagnosis inkarserasi otot ekstraokular dan OCR yang menyertainya. Fraktur blowout white-eyed perlu perhatian khusus karena tampak ringan secara eksternal ⁶⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor Pemicu Langsung

• Traksi pada otot ekstraokular: Terutama otot rektus medialis dan inferior, sering memicu OCR ¹⁾.
• Tekanan pada bola mata: Dapat terjadi meskipun mata tertutup.
• Perlekatan konjungtiva dan kapsula Tenon: Juga dilaporkan pada perlekatan sikatrik pasca operasi pterigium ⁵⁾.
• Inkarserasi otot akibat fraktur orbita: Inkarserasi otot rektus inferior adalah yang paling umum²⁾⁶⁾.
• Benda asing intraorbita: Tekanan benda asing menjadi stimulus yang terus-menerus¹⁾.
• Durasi dan intensitas stimulus: Semakin lama dan kuat stimulus, semakin tinggi insidensi OCR¹⁾.

Faktor Risiko

Lubbers dkk. mengklasifikasikan risiko menjadi tiga tingkatan³⁾.

Klasifikasi Risiko	Operasi/Situasi Khas
Risiko Rendah	Operasi sendi temporomandibular, osteotomi LeFort I, elevasi tulang pipi
Risiko Sedang	Operasi dasar tengkorak
Risiko Tinggi	Operasi mata, eksenterasi orbita, fraktur orbita pada anak dengan penyakit jantung

Faktor risiko lain pada pasien:

• Anak-anak: Tonus vagal saat istirahat lebih tinggi daripada dewasa, dan curah jantung bergantung pada denyut jantung, sehingga risiko lebih besar. Tulang tepi orbita sangat elastis, sehingga rentan terhadap fraktur trapdoor ¹⁾.
• Hiperkapnia dan hipoksemia: Meningkatkan tonus vagal.
• Jenis anestesi: Pemilihan obat anestesi memengaruhi insiden OCR.
• Beta-blocker, antagonis kalsium, riwayat penyakit jantung: Dapat memperkuat OCR ¹⁾.

Q Pasien seperti apa yang rentan mengalami refleks okulokardiak?

A

Anak-anak, pasien dengan hiperkapnia atau hipoksemia, pasien yang menggunakan beta-blocker atau antagonis kalsium, dan pasien dengan riwayat penyakit jantung memiliki risiko tinggi. Dalam hal jenis operasi, operasi mata dan eviserasi orbita diklasifikasikan sebagai berisiko tinggi³⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Intraoperatif

OCR intraoperatif didiagnosis melalui pemantauan kontinu.

• Elektrokardiogram (EKG): Mendeteksi bradikardia sinus persisten atau aritmia. Pemantauan yang paling penting.
• Oksimetri nadi: Memantau perubahan denyut jantung secara real-time³⁾.
• Kapnografi: Digunakan untuk mendeteksi hiperkapnia ³⁾.
• Pengukuran tekanan darah invasif dan ekokardiografi transesofageal (TEE): Ditambahkan pada kasus berisiko tinggi ³⁾.

Diagnosis Non-Bedah (Trauma/Darurat)

• EKG: Untuk memeriksa pola bradikardia dan aritmia.
• CT (Orbita/Kepala): Untuk mengevaluasi inkarserasi otot ekstraokular, benda asing intraorbita, dan cedera intrakranial ¹⁾²⁾.

Diagnosis Banding

Bradikardia pada pasien trauma perlu dibedakan dari kondisi berikut.

• Refleks Cushing: Peningkatan tekanan darah disertai bradikardia akibat peningkatan tekanan intrakranial. Evaluasi neurologis dan CT penting untuk membedakannya dari refleks okulokardiak ⁴⁾.
• Sinkop vasovagal (VVS): Refleks okulokardiak melalui lengkung refleks yang melibatkan saraf trigeminal, berbeda dengan jalur VVS ⁵⁾.
• Bradikardia akibat obat: Periksa riwayat penggunaan obat seperti beta-blocker dan antagonis kalsium.

5. Terapi Standar

Penanganan Akut

Prioritas saat OCR terjadi

Saat OCR terjadi, pertama-tama hilangkan stimulus. Jika denyut jantung tidak pulih dalam 10-20 detik, atau jika terjadi henti jantung, segera beralih ke intervensi obat dan CPR. Prioritas utama adalah menyelamatkan nyawa ¹⁾.

Langkah 1: Hilangkan Stimulus

Hentikan operasi segera: Hentikan semua tarikan otot ekstraokular, tekanan bola mata, dan manipulasi orbita.

Tunggu 10-20 detik: Pada banyak kasus, denyut jantung akan pulih dengan sendirinya.

Langkah 2: Intervensi Obat

Pemberian atropin intravena: 0,02 mg/kg (algoritma bradikardia JRC). Terdapat laporan pemberian berulang 0,25 mg setiap 2 menit pada orang dewasa³⁾.

Jika berlanjut: Persiapan CPR dan hubungi dokter anestesi.

Intervensi Pencegahan

Pencegahan sebelum atau selama operasi berikut ini efektif.

• Pemberian glikopirolat intravena: Obat antikolinergik dengan potensi sekitar dua kali lipat atropin. Studi oleh Karhunen dkk. (1984) pada 99 kasus operasi strabismus menunjukkan efektivitasnya⁴⁾.
• Anestesi ketamin: Dilaporkan lebih unggul daripada atropin dalam menetralkan stimulasi saraf vagus ⁴⁾.

Penatalaksanaan Trauma dan Fraktur Orbita

• Waktu Intervensi Bedah: Diklasifikasikan menjadi tiga tahap: segera (dalam 24 jam), awal (1-14 hari), dan elektif (setelah 14 hari)²⁾. Operasi dalam 48 jam direkomendasikan untuk kasus inkarserasi otot ekstraokular.
• Hasil Pascaoperasi: 96% dilaporkan tidak mengalami diplopia pascaoperasi²⁾.
• Benda Asing Intraorbita: Dilaporkan kasus di mana refleks okulokardiak menghilang segera setelah pengangkatan benda asing. Refleks okulokardiak lambat dapat terjadi bahkan setelah pengangkatan¹⁾.

Q Apa yang harus dilakukan pertama kali jika terjadi refleks okulokardiak?

A

Pertama, segera hentikan prosedur yang menyebabkan stimulasi, seperti tarikan pada otot ekstraokular atau tekanan pada bola mata. Denyut jantung sering pulih dalam 10-20 detik. Jika tidak pulih, berikan atropin 0,02 mg/kg intravena, dan mulai CPR jika terjadi henti jantung.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Lengkung refleks OCR melibatkan saraf trigeminal (saraf kranial V) dan saraf vagus (saraf kranial X).

• Lintasan aferen: Reseptor sensorik pada otot ekstraokular, bola mata, dan konjungtiva → ganglion siliaris → cabang orbital saraf trigeminal (V1) → ganglion Gasser → nukleus sensorik utama saraf trigeminal
• Lintasan eferen: Nukleus dorsal saraf vagus → cabang jantung saraf vagus → nodus sinoatrial (penurunan denyut jantung)

Kharia dkk. mengklasifikasikan TCR yang lebih luas menjadi tiga tipe berikut³⁾.

• Tipe sentral: Stimulasi ganglion Gasser → bradikardia + apnea + hipotensi
• Tipe perifer (termasuk OCR): Stimulasi orbita, maksila, mandibula → bradikardia + apnea + tekanan darah normal
• Tipe 3 (respons menyelam): Stimulasi saraf etmoidalis anterior → bradikardia + apnea + hipertensi

Dua alasan mengapa risiko lebih tinggi pada anak-anak:

• Tonus vagal saat istirahat lebih tinggi dibandingkan dewasa, dan curah jantung bergantung pada denyut jantung.
• Tulang tepi orbita lebih elastis, rentan terhadap fraktur trapdoor (fraktur tertutup tanpa perdarahan pada sklera)¹⁾.

Ada juga subtipe yang disebut OCR yang diinduksi oleh tatapan. Dilaporkan kasus di mana adhesi antara konjungtiva, kapsula Tenon, dan sklera terbentuk dengan lem fibrin setelah operasi pterigium, menyebabkan bradikardia berulang dengan gerakan mata ke arah tertentu⁵⁾. Ini menunjukkan bahwa stimulasi mekanis konjungtiva saja dapat memicu OCR tanpa tarikan langsung pada otot ekstraokular.

Q Apa perbedaan antara refleks okulokardiak dan sinkop vasovagal?

A

Refleks okulokardiak (OCR) adalah refleks akibat stimulasi mekanis melalui lengkung refleks yang jelas dari saraf trigeminal ke saraf vagus, dan pulih dengan cepat setelah stimulus dihilangkan. Sinkop vasovagal (VVS) adalah respons sistemik vasovagal, dengan jalur, pemicu, dan perjalanan yang berbeda ⁵⁾. Keduanya menunjukkan bradikardia, tetapi situasi terjadinya adalah kunci diagnosis banding.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Hubungan antara ablasi retina akibat tatapan dan lem fibrin

Eldweik & Aljneibi (2022) melaporkan kasus pria berusia 21 tahun pasca operasi pterigium, di mana penurunan denyut jantung dari 80-90 bpm menjadi 55-60 bpm terjadi secara berulang setelah melihat ke kanan selama 10 detik ⁵⁾. Mereka berhipotesis bahwa lem fibrin meningkatkan adhesi antara kapsul Tenon, konjungtiva, dan sklera, sehingga memicu refleks okulokardiak yang diinduksi oleh tatapan. Kasus ini menunjukkan bahwa stimulasi mekanis konjungtiva saja dapat memicu refleks okulokardiak bahkan tanpa tarikan langsung pada otot ekstraokular.

Perbandingan Ketamin dan Atropin

Geller dkk. (2025) melaporkan kasus OCR di lingkungan non-bedah (pasien trauma) dan mengutip penelitian Espahbodi (2015) yang menunjukkan bahwa ketamin mungkin lebih unggul daripada atropin dalam menetralkan stimulasi saraf vagus⁴⁾.

Pengaruh Steroid terhadap Risiko Ablasi Retina Eksudatif Intraoperatif

Toyohara dkk. (2022) melaporkan kasus henti jantung intraoperatif pada seorang anak perempuan berusia 11 tahun, dan menunjukkan bahwa pemberian steroid praoperasi untuk fraktur orbita dapat mengurangi pembengkakan, namun berpotensi meningkatkan insiden refleks okulokardiak intraoperatif⁶⁾. Manfaat dan risiko steroid perlu dievaluasi secara individual.

---

8. Referensi

1. Asaari SAH, Balasubramaniam D, Ramli N, et al. When brakes fail you: Oculocardiac reflex elicited by a retained foreign body in a penetrating orbital injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102029.

2. Basnet A, Chug A, Simre S, et al. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57915.

3. Kharia A, Janardhana Rao S, Dubey V, et al. Oculocardiac Reflex in a Patient With Maxillofacial Trauma: A Case Study and Literature Review. Cureus. 2024;16(5):e59528.

4. Geller JE, Daneshpooy S, Block S, et al. Oculocardiac reflex causing bradycardia in a trauma patient following firearm injury. Trauma Case Reports. 2025;60:101282.

5. Eldweik LT, Aljneibi S. Restrictive strabismus and gaze-evoked oculocardiac reflex following pterygium repair with fibrin glue. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221122459.

6. Toyohara Y, Mito N, Nakagawa S, et al. Asystole Due to Oculocardiac Reflex during Surgical Repair of an Orbital Blowout Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10:e4544.