รีเฟล็กซ์โอคูโลคาร์เดียก (รีเฟล็กซ์หัวใจตา)

ประเด็นสำคัญในพริบตา

รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา (OCR) เป็นรีเฟล็กซ์ที่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลง 20% หรือมากกว่าเนื่องจากการกระตุ้นกล้ามเนื้อนอกลูกตา ลูกตา หรือเยื่อบุตา
เกิดขึ้นใน 56-68% ของกรณีระหว่างการผ่าตัดตาเหล่ และประมาณ 1 ใน 3500 รายเป็นอันตรายถึงชีวิต
เด็กมีความเสี่ยงสูงกว่าเนื่องจากโทนัสของเส้นประสาทเวกัสขณะพักสูง
สิ่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส แต่อาจนำไปสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้นในบางกรณี
การจัดการเบื้องต้นคือการกำจัดสิ่งกระตุ้นทันที หากไม่ฟื้นตัวภายใน 10-20 วินาที ให้จ่ายอะโทรพีน
การติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตาจากกระดูกเบ้าตาแตกอาจเกิดขึ้นก่อนหรือระหว่างผ่าตัด และอาจแสดงอาการสามอย่างคือ คลื่นไส้ อาเจียน และหัวใจเต้นช้า
การให้ไกลโคไพร์โรเลตทางหลอดเลือดดำหรือใช้คีตามีนมีประโยชน์ในการป้องกันระหว่างผ่าตัด

1. รีเฟล็กซ์ตาหัวใจคืออะไร?

รีเฟล็กซ์ตาหัวใจ (oculocardiac reflex; OCR) เป็นรีเฟล็กซ์ที่เกิดจากการกดหรือดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา ลูกตา หรือเยื่อบุตา ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลง 20% หรือมากกว่า เรียกอีกชื่อว่า รีเฟล็กซ์แอชเนอร์ (Aschner reflex) หรือรีเฟล็กซ์ไตรเจมิโนวากัล (trigeminovagal reflex) รายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1908 โดย Dagnini และ Ascher

OCR จัดเป็นชนิดย่อยของรีเฟล็กซ์ไตรเจมิโนคาร์เดียก (trigeminocardiac reflex; TCR) คำว่า TCR ถูกเสนอโดย Shelly & Church (1988) และ OCR จัดเป็นชนิดรอบเบ้าตา ³⁾

ความถี่ของการเกิด

ความถี่ของการเกิดแตกต่างกันอย่างมากตามประเภทของหัตถการ

ระหว่างการผ่าตัดตาเหล่: 56–68% (หัวใจหยุดเต้น 0.11%)
การผ่าตัดใบหน้า (แนวทางเบ้าตา-โหนกแก้ม ฯลฯ): 31.7%
การบาดเจ็บใบหน้าส่วนกลาง: 27.3%³⁾
การบาดเจ็บใบหน้าส่วนล่าง: 17.9%³⁾
กระดูกเบ้าตาแตกแบบ blow-out: 17%¹⁾
อัตราการเสียชีวิต: ประมาณ 1 ใน 3500 ราย

ในอดีตเคยใช้เป็นวิธีการหยุดหัวใจเต้นเร็วเหนือหัวใจห้องล่างโดยการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส แต่ปัจจุบันไม่ทำเนื่องจากมีความเสี่ยงสูง

Q รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน?

เกิดขึ้นสูงสุดระหว่างการผ่าตัดตาเหล่ 56-68% และในการบาดเจ็บเบ้าตา 17-27% มีรายงานผลร้ายแรงประมาณ 1 ใน 3500 ราย อุบัติการณ์สูงกว่าในเด็ก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

คลื่นไส้ อาเจียน: พบได้บ่อยทั้งระหว่างและหลังผ่าตัด ยังเกิดขึ้นในกรณีกล้ามเนื้อถูกหนีบร่วมกับกระดูกเบ้าตาแตก²⁾⁶⁾.
เวียนศีรษะ: เนื่องจากการไหลเวียนเลือดไปสมองลดลงจากหัวใจเต้นช้า⁵⁾.
เป็นลมหมดสติ: เกิดขึ้นในกรณีรุนแรง
เห็นภาพซ้อน: เมื่อมีกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบร่วมกับกระดูกเบ้าตาแตก²⁾.

อาการแสดงทางคลินิก

ผลการตรวจหัวใจที่สำคัญมีดังนี้

ผลการตรวจระหว่างผ่าตัด

หัวใจเต้นช้าจากไซนัส: พบบ่อยที่สุด เกิดขึ้นทันทีหลังจากการดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ: เช่น ภาวะหัวใจบล็อก, หัวใจเต้นเร็วจากหัวใจห้องล่าง, หัวใจห้องล่างสั่นพลิ้ว

ภาวะหัวใจหยุดเต้น: พบได้น้อยแต่มีรายงาน มีกรณีหัวใจหยุดเต้นระหว่างผ่าตัดในเด็กหญิงอายุ 11 ปี⁶⁾

ความดันโลหิตต่ำ: สัมพันธ์กับภาวะที่ระบบประสาทพาราซิมพาเทติกมีอิทธิพลเหนือกว่า

อาการแสดงขณะได้รับบาดเจ็บ

หัวใจเต้นช้า: อาจเกิดขึ้นทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ มีรายงานว่าเกิดขึ้นนอกห้องผ่าตัดด้วย⁴⁾.

คลื่นไส้ อาเจียน ซึม: ในกรณีกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะ⁶⁾.

จำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหวจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ.

กระดูกเบ้าตาแตกแบบตาขาว: กระดูกหักในเด็กที่ไม่มีเลือดออกใต้ผิวหนังหรือใต้เยื่อบุตา ดูภายนอกไม่รุนแรง มักถูกมองข้าม⁶⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยกระตุ้นโดยตรง

การดึงรั้งกล้ามเนื้อนอกลูกตา: โดยเฉพาะกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในและด้านล่าง มีความถี่ในการกระตุ้น OCR สูง ¹⁾.
การกดลูกตา: สามารถเกิดขึ้นได้แม้ในขณะหลับตา
การยึดติดของเยื่อบุตาและแคปซูลเทนนอน: มีรายงานในการยึดติดจากแผลเป็นหลังผ่าตัดต้อเนื้อ ⁵⁾.
กล้ามเนื้อถูกหนีบเนื่องจากกระดูกเบ้าตาหัก: การหนีบของกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างเป็นตัวอย่างที่พบบ่อย²⁾⁶⁾.
สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา: แรงกดจากสิ่งแปลกปลอมกลายเป็นสิ่งกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง¹⁾.
ระยะเวลาและความรุนแรงของสิ่งกระตุ้น: ยิ่งสิ่งกระตุ้นนานและรุนแรงมาก อัตราการเกิด OCR ยิ่งสูงขึ้น¹⁾.

ปัจจัยเสี่ยง

Lubbers และคณะจำแนกความเสี่ยงออกเป็นสามระดับ³⁾.

การจำแนกความเสี่ยง	การผ่าตัด/สถานการณ์ทั่วไป
ความเสี่ยงต่ำ	การผ่าตัดข้อต่อขากรรไกร, การตัดกระดูก LeFort I, การยกกระดูกโหนกแก้ม
ความเสี่ยงปานกลาง	การผ่าตัดฐานกะโหลกศีรษะ
ความเสี่ยงสูง	การผ่าตัดตา, การเอาลูกตาออก, กระดูกเบ้าตาหักในเด็กที่มีโรคหัวใจ

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ด้านผู้ป่วย:

เด็ก: เส้นประสาทวากัสขณะพักมีโทนัสสูงกว่าผู้ใหญ่ และปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดขึ้นอยู่กับอัตราการเต้นของหัวใจ จึงมีความเสี่ยงสูง กระดูกขอบเบ้าตามีความยืดหยุ่นสูง ทำให้เกิดกระดูกหักแบบ trapdoor ได้บ่อย ¹⁾.
ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงและภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ: เพิ่มโทนัสของเส้นประสาทวากัส.
ชนิดของการดมยาสลบ: การเลือกใช้ยาสลบมีผลต่ออุบัติการณ์ของ OCR.
ยาเบต้าบล็อกเกอร์ ยาต้านแคลเซียม ประวัติโรคหัวใจ: อาจเพิ่มความรุนแรงของ OCR ¹⁾.

Q ผู้ป่วยประเภทใดที่เสี่ยงต่อการเกิดรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาได้ง่าย?

เด็ก ผู้ป่วยที่มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงหรือภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ผู้ป่วยที่ใช้ยาเบต้าบล็อกเกอร์หรือแคลเซียมแชนแนลบล็อกเกอร์ และผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหัวใจมีความเสี่ยงสูง ในแง่ของประเภทการผ่าตัด การผ่าตัดตาและการเอาสิ่งในเบ้าตาออกจัดว่ามีความเสี่ยงสูง³⁾.

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยระหว่างผ่าตัด

OCR ระหว่างผ่าตัดได้รับการวินิจฉัยโดยการติดตามอย่างต่อเนื่อง

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG): ตรวจหาภาวะหัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่อเนื่องหรือภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การติดตามที่สำคัญที่สุด
การวัดออกซิเจนในเลือดจากปลายนิ้ว: ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจแบบเรียลไทม์³⁾.
การตรวจวัดคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออก (Capnography): ใช้ตรวจหาภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ³⁾.
การวัดความดันโลหิตแบบรุกล้ำและการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านหลอดอาหาร (TEE): เพิ่มในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ³⁾.

การวินิจฉัยที่ไม่ใช่ระหว่างผ่าตัด (การบาดเจ็บ/ฉุกเฉิน)

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: เพื่อตรวจหารูปแบบของหัวใจเต้นช้าและหัวใจเต้นผิดจังหวะ.
การตรวจซีที (เบ้าตา/ศีรษะ): เพื่อประเมินการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตา สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา และการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะ ¹⁾²⁾.

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะหัวใจเต้นช้าในผู้ป่วยบาดเจ็บต้องแยกจากสาเหตุต่อไปนี้

รีเฟล็กซ์คุชชิง (Cushing reflex): ความดันโลหิตสูงร่วมกับหัวใจเต้นช้าจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง การประเมินทางระบบประสาทและการตรวจซีทีมีความสำคัญในการแยกจากรีเฟล็กซ์ตาหัวใจ ⁴⁾.
วาสโซวากัลซินโคป (VVS): รีเฟล็กซ์ตาหัวใจใช้เส้นทางรีเฟล็กซ์ผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล ซึ่งแตกต่างจากเส้นทางของ VVS ⁵⁾.
หัวใจเต้นช้าจากยา: ตรวจสอบประวัติการใช้ยา เช่น beta-blocker, calcium channel blocker เป็นต้น

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการระยะเฉียบพลัน

ขั้นตอนที่ 1: กำจัดสิ่งกระตุ้น

หยุดการผ่าตัดทันที: หยุดการดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตา การกดลูกตา และการจัดการในเบ้าตาทั้งหมด

รอ 10-20 วินาที: ในหลายกรณี อัตราการเต้นของหัวใจจะฟื้นตัวเพียงเท่านี้

ขั้นตอนที่ 2: การแทรกแซงด้วยยา

การให้อะโทรพีนทางหลอดเลือดดำ: 0.02 มก./กก. (อัลกอริทึมภาวะหัวใจเต้นช้าของ JRC) มีรายงานการใช้ในผู้ใหญ่โดยให้ 0.25 มก. ซ้ำทุก 2 นาที³⁾.

หากยังคงอยู่: เตรียมทำ CPR และติดต่อวิสัญญีแพทย์.

การแทรกแซงเชิงป้องกัน

การป้องกันก่อนหรือระหว่างการผ่าตัดมีประสิทธิภาพดังนี้

การให้ไกลโคไพโรเลตทางหลอดเลือดดำ: ยาต้านโคลิเนอร์จิกที่มีฤทธิ์ประมาณสองเท่าของอะโทรปีน การศึกษาโดย Karhunen และคณะ (1984) ในผู้ป่วยผ่าตัดตาเหล่ 99 รายแสดงให้เห็นประสิทธิภาพ⁴⁾.
การดมยาสลบด้วยคีตามีน: มีรายงานว่าดีกว่าอะโทรพีนในการระงับการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส ⁴⁾.

การจัดการการบาดเจ็บและกระดูกเบ้าตาแตก

ระยะเวลาในการผ่าตัด: แบ่งเป็น 3 ระยะ: ทันที (ภายใน 24 ชั่วโมง), เร็ว (1-14 วัน), และรอ (หลัง 14 วัน)²⁾ แนะนำให้ผ่าตัดภายใน 48 ชั่วโมงในกรณีกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ
ผลลัพธ์หลังผ่าตัด: 96% รายงานว่าไม่มีภาพซ้อนหลังผ่าตัด²⁾
สิ่งแปลกปลอมในเบ้าตา: มีรายงานกรณีที่รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาหายไปทันทีหลังนำสิ่งแปลกปลอมออก รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาที่เกิดช้าอาจเกิดขึ้นได้แม้หลังนำออกแล้ว¹⁾

Q เมื่อเกิดรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา ควรทำอะไรเป็นอันดับแรก?

ขั้นแรก ให้หยุดการกระทำที่ก่อให้เกิดการกระตุ้นทันที เช่น การดึงกล้ามเนื้อนอกลูกตาหรือการกดลูกตา อัตราการเต้นของหัวใจมักจะกลับมาปกติภายใน 10-20 วินาที หากไม่กลับมา ให้ฉีดอะโทรพีน 0.02 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ และเริ่มทำ CPR หากหัวใจหยุดเต้น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

รีเฟล็กซ์อาร์คของ OCR ผ่านเส้นประสาทไทรเจมินัล (เส้นประสาทสมองคู่ที่ V) และเส้นประสาทเวกัส (เส้นประสาทสมองคู่ที่ X)

ทางนำเข้า: ตัวรับความรู้สึกที่กล้ามเนื้อนอกลูกตา ลูกตา และเยื่อบุตา → ปมประสาทซิลิอารี → แขนงเบ้าตาของเส้นประสาทไทรเจมินัล (V1) → ปมประสาทแกสเซอร์ → นิวเคลียสรับความรู้สึกหลักของเส้นประสาทไทรเจมินัล
ทางนำออก: นิวเคลียสด้านหลังของเส้นประสาทเวกัส → แขนงหัวใจของเส้นประสาทเวกัส → โหนดไซโนแอเทรียล (อัตราการเต้นหัวใจลดลง)

Kharia และคณะจำแนก TCR ในวงกว้างออกเป็น 3 ชนิดดังต่อไปนี้³⁾

ชนิดส่วนกลาง: การกระตุ้นปมประสาทแกสเซอร์ → หัวใจเต้นช้า + หยุดหายใจ + ความดันโลหิตต่ำ
ชนิดส่วนปลาย (รวม OCR): การกระตุ้นเบ้าตา ขากรรไกรบน ขากรรไกรล่าง → หัวใจเต้นช้า + หยุดหายใจ + ความดันโลหิตปกติ
ชนิดที่ 3 (การตอบสนองแบบดำน้ำ): การกระตุ้นเส้นประสาทเอทมอยด์ด้านหน้า → หัวใจเต้นช้า + หยุดหายใจ + ความดันโลหิตสูง

สองสาเหตุที่เด็กมีความเสี่ยงสูงกว่า:

โทนัสของเส้นประสาทเวกัสขณะพักสูงกว่าผู้ใหญ่ และปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดขึ้นอยู่กับอัตราการเต้นของหัวใจ
กระดูกขอบเบ้าตามีความยืดหยุ่นสูง มีแนวโน้มเกิดกระดูกหักแบบกับดัก (กระดูกหักแบบปิดโดยไม่มีเลือดออกในตาขาว)¹⁾.

นอกจากนี้ยังมีชนิดย่อยที่เรียกว่า OCR ที่เกิดจากการจ้องมอง มีรายงานกรณีที่มีการยึดติดระหว่างเยื่อบุตา แคปซูลเทนอน และตาขาวด้วยกาวไฟบรินหลังการผ่าตัดต้อเนื้อ ทำให้เกิดหัวใจเต้นช้าซ้ำได้เมื่อขยับตาไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง⁵⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าการกระตุ้นเชิงกลของเยื่อบุตาเพียงอย่างเดียวสามารถกระตุ้น OCR ได้โดยไม่ต้องดึงกล้ามเนื้อนอกตาโดยตรง

Q รีเฟล็กซ์หัวใจตา (oculocardiac reflex) กับวาโซวากัลซินโคป (vasovagal syncope) ต่างกันอย่างไร?

รีเฟล็กซ์หัวใจตา (OCR) เป็นรีเฟล็กซ์ที่เกิดจากการกระตุ้นเชิงกลผ่านเส้นทางรีเฟล็กซ์ที่ชัดเจนจากเส้นประสาทไทรเจมินัลไปยังเส้นประสาทเวกัส และฟื้นตัวอย่างรวดเร็วเมื่อเอาสิ่งกระตุ้นออก วาโซวากัลซินโคป (VVS) เป็นการตอบสนองทั่วร่างกายของระบบวาโซวากัล โดยมีเส้นทาง สิ่งกระตุ้น และการดำเนินโรคที่แตกต่างกัน ⁵⁾ ทั้งสองภาวะทำให้หัวใจเต้นช้า แต่สถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ความสัมพันธ์ระหว่างจอประสาทตาลอกจากการจ้องมองและกาวไฟบริน

Eldweik & Aljneibi (2022) รายงานกรณีชายอายุ 21 ปีหลังการผ่าตัดต้อเนื้อ ซึ่งพบว่าอัตราการเต้นของหัวใจลดลงจาก 80-90 ครั้ง/นาที เป็น 55-60 ครั้ง/นาที อย่างสม่ำเสมอหลังจากมองไปทางขวาเป็นเวลา 10 วินาที ⁵⁾ พวกเขาตั้งสมมติฐานว่ากาวไฟบรินส่งเสริมการยึดเกาะระหว่างแคปซูลเทนอน เยื่อบุตา และตาขาว ทำให้เกิดรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาที่เกิดจากการจ้องมอง กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าการกระตุ้นเชิงกลของเยื่อบุตาเพียงอย่างเดียวสามารถทำให้เกิดรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาได้แม้ไม่มีการดึงกล้ามเนื้อนอกตาโดยตรง

การเปรียบเทียบระหว่างคีตามีนและอะโทรพีน

Geller และคณะ (2025) รายงานกรณี OCR ในสภาพแวดล้อมที่ไม่ใช่การผ่าตัด (ผู้ป่วยบาดเจ็บ) และอ้างอิงการศึกษาของ Espahbodi (2015) ที่แสดงให้เห็นว่า ketamine อาจเหนือกว่า atropine ในการยับยั้งการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส⁴⁾.

ผลของสเตียรอยด์ต่อความเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาระหว่างผ่าตัด

Toyohara และคณะ (2022) รายงานกรณีหัวใจหยุดเต้นระหว่างผ่าตัดในเด็กหญิงอายุ 11 ปี และชี้ให้เห็นว่าการให้สเตียรอยด์ก่อนผ่าตัดสำหรับกระดูกเบ้าตาแตกอาจช่วยลดอาการบวม แต่เพิ่มความเสี่ยงของรีเฟล็กซ์หัวใจ-ตา (OCR) ระหว่างผ่าตัด⁶⁾ ควรประเมินประโยชน์และความเสี่ยงของสเตียรอยด์เป็นรายบุคคล

8. เอกสารอ้างอิง

Asaari SAH, Balasubramaniam D, Ramli N, et al. When brakes fail you: Oculocardiac reflex elicited by a retained foreign body in a penetrating orbital injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102029.
Basnet A, Chug A, Simre S, et al. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57915.
Kharia A, Janardhana Rao S, Dubey V, et al. Oculocardiac Reflex in a Patient With Maxillofacial Trauma: A Case Study and Literature Review. Cureus. 2024;16(5):e59528.
Geller JE, Daneshpooy S, Block S, et al. Oculocardiac reflex causing bradycardia in a trauma patient following firearm injury. Trauma Case Reports. 2025;60:101282.
Eldweik LT, Aljneibi S. Restrictive strabismus and gaze-evoked oculocardiac reflex following pterygium repair with fibrin glue. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221122459.
Toyohara Y, Mito N, Nakagawa S, et al. Asystole Due to Oculocardiac Reflex during Surgical Repair of an Orbital Blowout Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10:e4544.