Глазосердечный рефлекс (окулокардиальный рефлекс)

Ключевые моменты

Основные сведения о данном заболевании

• Окулокардиальный рефлекс (ОКР) — это рефлекс, при котором частота сердечных сокращений снижается на 20% и более в ответ на стимуляцию экстраокулярных мышц, глазного яблока или конъюнктивы.
• Во время операций по исправлению косоглазия возникает с частотой 56–68%, и примерно в одном из 3500 случаев может быть фатальным.
• У детей риск выше из-за повышенного тонуса блуждающего нерва в покое.
• Наиболее распространённым проявлением является синусовая брадикардия, но в некоторых случаях может наступить остановка сердца.
• Первое действие — немедленное устранение раздражителя; если в течение 10–20 секунд восстановление не наступает, вводят атропин.
• Ущемление наружных мышц глаза при переломе орбиты также может возникать до или во время операции и проявляться триадой: тошнота, рвота, брадикардия.
• Внутривенное введение гликопирролата или использование кетамина эффективно для интраоперационной профилактики.

1. Что такое глазосердечный рефлекс

Глазосердечный рефлекс (oculocardiac reflex; OCR) — это рефлекс, при котором сдавление или тракция экстраокулярных мышц, глазного яблока или конъюнктивы вызывают снижение частоты сердечных сокращений на 20% и более. Также известен как рефлекс Ашнера (Aschner reflex) или тригемино-вагальный рефлекс (trigeminovagal reflex). Впервые описан Данини и Ашером в 1908 году.

OCR рассматривается как подтип тригемино-кардиального рефлекса (trigeminocardiac reflex; TCR). Термин TCR был предложен Шелли и Чёрчем (1988), а OCR классифицируется как его периорбитальный тип. ³⁾

Частота возникновения

Частота возникновения значительно варьируется в зависимости от типа процедуры.

• Во время операции по косоглазию: 56–68% (остановка сердца — 0,11%)
• Операции на лице (орбито-скуловой доступ и т.п.): 31,7%
• Травмы средней зоны лица: 27,3%³⁾
• Травмы нижней зоны лица: 17,9%³⁾
• Орбитальный перелом по типу «взрыва»: 17%¹⁾
• Смертность: примерно 1 случай на 3500

Исторически глазосердечный рефлекс использовался для купирования наджелудочковой тахикардии путем стимуляции блуждающего нерва, но в настоящее время этот метод не применяется из-за высокого риска.

Q Как часто возникает глазосердечный рефлекс?

A

При операциях по поводу косоглазия частота составляет 56–68%, что является самым высоким показателем, а при травмах глазницы — 17–27%. Летальный исход сообщается примерно в 1 случае на 3500. У детей частота еще выше.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

• Тошнота и рвота: часто наблюдаются как во время, так и после операции. Также возникают при ущемлении мышц, связанном с переломом глазницы²⁾⁶⁾.
• Головокружение: обусловлено снижением мозгового кровотока вследствие брадикардии⁵⁾.
• Обморок: наблюдается в тяжелых случаях.
• Диплопия: при наличии ущемления наружных глазных мышц, связанного с переломом глазницы²⁾.

Клинические признаки

Основные сердечные находки следующие.

Интраоперационные находки

Синусовая брадикардия: наиболее часто. Возникает сразу после тракции наружных глазных мышц.

Аритмии: атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и др.

Остановка сердца: редко, но сообщается. Зарегистрирован случай интраоперационной остановки сердца у 11-летней девочки⁶⁾.

Гипотония: связана с преобладанием тонуса блуждающего нерва.

Травматические находки

Брадикардия: может возникнуть сразу после травмы. Сообщается о случаях вне операционной⁴⁾.

Тошнота, рвота, сонливость: при ущемлении наружных глазных мышц может ошибочно приниматься за внутричерепную травму ⁶⁾.

Ограничение подвижности глаз: рестриктивное косоглазие, обусловленное ущемлением наружных глазных мышц.

Перелом глазницы с белым глазом: детский перелом без подкожного и субконъюнктивального кровоизлияния, внешне выглядящий легким, часто пропускается ⁶⁾.

Осторожно: задержка диагностики

При переломах дна глазницы у детей тошнота, рвота и сонливость могут быть ошибочно приняты за внутричерепное повреждение, что задерживает диагностику ущемления наружных глазных мышц и связанного с ним ОКР. Белый перелом глазницы (white-eyed blowout fracture) внешне выглядит легким, поэтому требует особого внимания ⁶⁾.

3. Причины и факторы риска

Непосредственные причины

• Тракция наружных глазных мышц: особенно часто ОКР вызывается медиальной и нижней прямыми мышцами ¹⁾.
• Давление на глазное яблоко: может возникать даже при закрытых глазах.
• Сращение конъюнктивы и теноновой капсулы: описано также при рубцовом сращении после операции птеригиума⁵⁾.
• Ущемление мышцы при переломе орбиты: типично ущемление нижней прямой мышцы²⁾⁶⁾.
• Инородное тело в орбите: давление инородного тела служит постоянным раздражителем¹⁾.
• Продолжительность и интенсивность стимула: чем дольше и сильнее стимул, тем выше частота ОКР¹⁾.

Факторы риска

Lubbers и соавт. классифицируют риск по трем уровням³⁾.

Классификация риска	Типичные операции/ситуации
Низкий риск	Операции на височно-нижнечелюстном суставе, остеотомия LeFort I, подъем скуловой кости
Средний риск	Операции на основании черепа
Высокий риск	Офтальмологические операции, эвисцерация орбиты, переломы орбиты у детей с сердечными заболеваниями

Другие факторы риска со стороны пациента:

• Дети: риск выше из-за более высокого тонуса блуждающего нерва в покое по сравнению со взрослыми и зависимости сердечного выброса от частоты сердечных сокращений. Кости края орбиты более эластичны, что предрасполагает к переломам по типу «западни» ¹⁾.
• Гиперкапния и гипоксемия: усиливают тонус блуждающего нерва.
• Тип анестезии: выбор анестетика влияет на частоту возникновения ОКР.
• Бета-блокаторы, антагонисты кальция, заболевания сердца в анамнезе: могут усиливать ОКР¹⁾.

Q Какие пациенты наиболее подвержены глазосердечному рефлексу?

A

Дети, пациенты с гиперкапнией и гипоксемией, пациенты, принимающие бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, а также пациенты с заболеваниями сердца в анамнезе имеют высокий риск. Среди типов операций офтальмологические операции и энуклеация глазницы классифицируются как высокорисковые ³⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Интраоперационная диагностика

Интраоперационная ОКР диагностируется с помощью непрерывного мониторинга.

• ЭКГ (электрокардиограмма): выявляет стойкую синусовую брадикардию и аритмии. Важнейший мониторинг.
• Пульсоксиметрия: позволяет в реальном времени отслеживать изменения частоты сердечных сокращений³⁾.
• Капнография: используется для выявления гиперкапнии³⁾.
• Инвазивное измерение артериального давления и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): добавляются у пациентов высокого риска³⁾.

Нехирургическая диагностика (травма/неотложная помощь)

• ЭКГ: выявление брадикардии и аритмии.
• КТ (орбиты/головы): оценка ущемления наружных глазных мышц, инородных тел в глазнице и внутричерепных повреждений¹⁾²⁾.

Дифференциальная диагностика

У пациентов с травмой брадикардию необходимо дифференцировать со следующими состояниями.

• Рефлекс Кушинга: повышение артериального давления на фоне внутричерепной гипертензии + брадикардия. Для дифференциации с ОКР важны неврологическая оценка и КТ⁴⁾.
• Вазовагальный обморок (ВВО): ОКР реализуется через рефлекторную дугу с участием тройничного нерва, что отличается от пути ВВО⁵⁾.
• Лекарственная брадикардия: проверить анамнез приема бета-блокаторов, антагонистов кальция и других препаратов.

5. Стандартные методы лечения

Ведение острой фазы

Приоритеты при возникновении

При возникновении ОКР сначала устраните раздражитель. Если частота сердечных сокращений не восстанавливается в течение 10–20 секунд или наступает остановка сердца, немедленно переходите к медикаментозному вмешательству и СЛР. Сохранение жизни является наивысшим приоритетом ¹⁾.

Шаг 1: Устранение раздражителя

Немедленное прекращение хирургических манипуляций: прекратить все тракции наружных глазных мышц, давление на глазное яблоко и орбитальные манипуляции.

Ожидание 10–20 секунд: во многих случаях этого достаточно для восстановления частоты сердечных сокращений.

Шаг 2: Медикаментозное вмешательство

アトロピン静脈内投与：0.02 mg/kg（JRC徐脈アルゴリズム）。成人での使用例として0.25 mgを2分間隔で反復投与した報告がある³⁾。

持続する場合：CPRの準備と麻酔科医への連絡。

予防的介入

手術前または手術中の予防として以下が有効である。

• グリコピロレート静脈内投与: アトロピンの約2倍の力価を持つ抗コリン薬。Karhunenら（1984）の99例の斜視手術研究で有効性が示されている⁴⁾。
• ケタミン麻酔: アトロピンよりも優位に迷走神経刺激を打ち消すとの報告がある⁴⁾。

外傷・眼窩骨折の管理

• 手術介入時期: 即時（24時間以内）、早期（1〜14日）、待機（14日以降）の3段階に分類される²⁾。外眼筋嵌頓例は48時間以内の手術が推奨される。
• 術後成績: 96%が術後複視なしと報告されている²⁾。
• 眼窩内異物: 異物除去後に速やかにOCRが消失する例が報告されている。除去後も遅発性OCRが起こりうる¹⁾。

Q 眼心反射が起きたらまず何をすべきか？

A

まず外眼筋の牽引や眼球への圧迫など、刺激の原因となる操作を即時中止する。10〜20秒以内に心拍数が回復することが多い。回復しない場合はアトロピン0.02 mg/kgを静脈内投与し、心停止に至った場合はCPRを開始する。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

OCRの反射弓は三叉神経（脳神経V）と迷走神経（脳神経X）を介する。

• 求心路: 外眼筋・眼球・結膜の感覚受容体 → 毛様体神経節 → 三叉神経眼窩枝（V1）→ ガッセル神経節 → 三叉神経感覚主核
• 遠心路: 迷走神経背側核 → 迷走神経心臓枝 → 洞房結節（心拍数低下）

Kharia и соавторы классифицируют более широкий TCR на следующие три типа ³⁾.

• Центральный тип: стимуляция гассерова узла → брадикардия + апноэ + гипотензия
• Периферический тип (включая OCR): стимуляция орбиты, верхней и нижней челюсти → брадикардия + апноэ + нормальное артериальное давление
• Третий тип (нырятельный рефлекс): стимуляция переднего решетчатого нерва → брадикардия + апноэ + гипертензия

小児でリスクが高い理由は以下の2点である。

• 安静時の迷走神経緊張が成人より高く、心拍出量が心拍数に依存する。
• 眼窩縁の骨が弾力性に富み、trapdoor骨折（白目に出血のない閉鎖型骨折）を起こしやすい¹⁾。

注視誘発性OCRという亜型も存在する。翼状片術後にフィブリン糊による結膜・Tenon嚢・強膜間の癒着が形成され、特定方向の眼球運動で再現性のある徐脈が誘発された症例が報告されている⁵⁾。これは外眼筋の直接牽引がなくても結膜の機械的刺激だけでOCRが発生しうることを示す。

Q 眼心反射と迷走神経失神はどう違うのか？

A

眼心反射（OCR）は三叉神経→迷走神経という明確な反射弓を介した機械的刺激による反射であり、刺激除去により速やかに回復する。迷走神経失神（VVS）は血管迷走神経性の全身反応で、経路・誘因・経過が異なる⁵⁾。両者とも徐脈を呈するが、発生状況が鑑別の鍵となる。

---

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

注視誘発性OCRとフィブリン糊の関連

Eldweik & Aljneibi（2022）は翼状片術後の21歳男性で、右方視10秒で心拍80〜90 bpmから55〜60 bpmへの低下が再現性をもって認められた症例を報告した⁵⁾。フィブリン糊がTenon嚢・結膜・強膜間の癒着を促進し、注視誘発性OCRを引き起こしたと考察している。外眼筋の直接牽引がなくても結膜の機械的刺激のみでOCRが発生しうることを示した。

ケタミンとアトロピンの比較

Geller ら（2025）は非手術的環境（外傷患者）でのOCR症例を報告し、Espahbodi（2015）の研究を引用してケタミンがアトロピンよりも優位に迷走神経刺激を打ち消す可能性を示した⁴⁾。

ステロイドの術中OCRリスクへの影響

Toyohara ら（2022）は11歳女児での術中心停止例を報告し、眼窩骨折に対する術前ステロイド投与が腫脹を軽減しうる一方、術中OCR発生率を上げる可能性があることを指摘した⁶⁾。ステロイドの利益とリスクを個別に評価する必要がある。

---

8. 参考文献

1. Asaari SAH, Balasubramaniam D, Ramli N, Ismail F.. When brakes fail you: Oculocardiac reflex elicited by a retained foreign body in a penetrating orbital injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102029. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102029. PMID:38464502; PMCID:PMC10921240.

2. Basnet A, Chug A, Simre S, Vyas A, Shrestha S. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57915. doi:10.7759/cureus.57915. PMID:38725748; PMCID:PMC11081518.

3. Kharia A, Janardhana Rao S, Dubey V, Bhatt S, Bhatt D, Baig F.. Oculocardiac Reflex in a Patient With Maxillofacial Trauma: A Case Study and Literature Review. Cureus. 2024;16(5):e59528. doi:10.7759/cureus.59528. PMID:38827001; PMCID:PMC11144039.

4. Geller JE, Daneshpooy S, Block S, et al. Oculocardiac reflex causing bradycardia in a trauma patient following firearm injury. Trauma Case Reports. 2025;60:101282. doi:10.1016/j.tcr.2025.101282.

5. Eldweik LT, Aljneibi S. Restrictive strabismus and gaze-evoked oculocardiac reflex following pterygium repair with fibrin glue. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221122459. doi:10.1177/2050313X221122459.

6. Toyohara Y, Mito N, Nakagawa S, Yoshimura K, Sunaga A. Asystole Due to Oculocardiac Reflex during Surgical Repair of an Orbital Blowout Fracture. Plastic and reconstructive surgery. Global open. 2022;10(9):e4544. doi:10.1097/GOX.0000000000004544. PMID:36187280; PMCID:PMC9521747.