رفلکس چشمی-قلبی (oculocardiac reflex; OCR) رفلکسی است که در اثر فشار یا کشش بر عضلات خارج چشمی، کره چشم یا ملتحمه ایجاد شده و ضربان قلب را بیش از ۲۰٪ کاهش میدهد. این رفلکس همچنین به نامهای رفلکس آشنر (Aschner reflex) یا رفلکس سهقلو-واگ (trigeminovagal reflex) شناخته میشود. اولین بار در سال ۱۹۰۸ توسط داگنینی و آشر گزارش شد.
OCR به عنوان زیرگونهای از رفلکس سهقلو-قلبی (trigeminocardiac reflex; TCR) در نظر گرفته میشود. اصطلاح TCR توسط شلی و چرچ (۱۹۸۸) معرفی شد و OCR به عنوان نوع اطراف حدقهای آن طبقهبندی میشود. 3)
میزان بروز بسته به نوع عمل جراحی بسیار متفاوت است.
از نظر تاریخی، از تحریک عصب واگ برای توقف تاکیکاردی فوقبطنی استفاده میشد، اما امروزه به دلیل خطر بالا انجام نمیشود.
در حین جراحی استرابیسم با 56-68% بیشترین میزان را دارد و در ترومای حدقه 17-27% رخ میدهد. پیامد کشنده حدود 1 در 3500 مورد گزارش شده است. در کودکان میزان بروز حتی بیشتر است.
یافتههای اصلی قلبی به شرح زیر است.
یافتههای حین عمل
برادیکاردی سینوسی: شایعترین است. بلافاصله پس از کشیدن عضلات خارج چشمی رخ میدهد.
آریتمی: بلوک دهلیزی-بطنی، تاکیکاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی و غیره.
ایست قلبی: نادر است اما گزارش شده است. یک مورد ایست قلبی حین عمل در یک دختر ۱۱ ساله وجود دارد6).
فشار خون پایین: همراه با وضعیت غالب بودن عصب واگ.
یافتههای هنگام تروما
برادیکاردی (کندی ضربان قلب): ممکن است بلافاصله پس از تروما رخ دهد. مواردی از بروز آن در خارج از اتاق عمل نیز گزارش شده است4).
تهوع، استفراغ و خوابآلودگی: در موارد گیرافتادگی عضلات خارج چشمی، ممکن است با آسیب داخل جمجمهای اشتباه شود6).
محدودیت حرکت چشم: استرابیسم (انحراف چشم) محدودکننده ناشی از گیرافتادگی عضله خارج چشمی.
شکستگی بلواوت با چشم سفید (white-eyed blowout fracture): شکستگی در کودکان که بدون خونریزی زیر پوست یا زیر ملتحمه است و از نظر ظاهری خفیف به نظر میرسد و به راحتی نادیده گرفته میشود6).
Lubbers و همکاران خطر را به سه سطح طبقهبندی کردهاند3).
| طبقهبندی خطر | جراحیها و شرایط نمونه |
|---|---|
| کمخطر | جراحی مفصل فک، استئوتومی LeFort I، بالا بردن استخوان گونه |
| خطر متوسط | جراحی قاعده جمجمه |
| پرخطر | جراحی چشم، تخلیه محتویات حدقه، شکستگی حدقه در کودکان مبتلا به بیماری قلبی |
سایر عوامل خطر مرتبط با بیمار:
کودکان، بیماران مبتلا به هیپرکاپنیا یا هیپوکسمی، بیمارانی که از بتا بلوکرها یا آنتاگونیستهای کلسیم استفاده میکنند، و بیماران با سابقه بیماری قلبی در معرض خطر بالاتری هستند. از نظر نوع جراحی، جراحی چشم و تخلیه محتوای کاسه چشم به عنوان پرخطر طبقهبندی میشوند3).
OCR حین عمل از طریق پایش مداوم تشخیص داده میشود.
برادیکاردی در بیماران تروماتیک باید از موارد زیر افتراق داده شود.
مرحله ۱: حذف محرک
قطع فوری عمل جراحی: تمام کشش عضلات خارج چشمی، فشار بر کره چشم و دستکاریهای حدقه را متوقف کنید.
۱۰ تا ۲۰ ثانیه صبر کنید: در بسیاری از موارد، تنها با این کار ضربان قلب بهبود مییابد.
مرحله ۲: مداخله دارویی
تزریق داخل وریدی آتروپین: 0.02 میلیگرم/کیلوگرم (الگوریتم برادیکاردی JRC). گزارش شده است که در بزرگسالان 0.25 میلیگرم با فاصله ۲ دقیقه تکرار شده است3).
در صورت تداوم: آمادهسازی CPR و تماس با متخصص بیهوشی.
موارد زیر به عنوان پیشگیری قبل یا حین جراحی مؤثر هستند.
ابتدا باید عملی که باعث تحریک میشود مانند کشیدن عضله خارج چشمی یا فشار به کره چشم فوراً متوقف شود. معمولاً ضربان قلب ظرف ۱۰ تا ۲۰ ثانیه بهبود مییابد. در صورت عدم بهبود، آتروپین با دوز ۰.۰۲ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت وریدی تزریق میشود و در صورت ایست قلبی، CPR آغاز میشود.
قوس رفلکس OCR از طریق عصب سهقلو (عصب مغزی V) و عصب واگ (عصب مغزی X) انجام میشود.
خاریا و همکاران TCR گستردهتر را به سه نوع زیر طبقهبندی کردهاند3).
دلایل خطر بالاتر در کودکان دو مورد زیر است:
زیرگونهای به نام OCR ناشی از نگاه نیز وجود دارد. مواردی گزارش شده است که پس از جراحی ناخنک، چسبندگی بین ملتحمه، تونن و صلبیه با چسب فیبرین ایجاد شده و در حرکات چشم در جهت خاص، برادیکاردی قابل تکرار ایجاد شده است5). این نشان میدهد که حتی بدون کشش مستقیم عضلات خارج چشمی، تحریک مکانیکی ملتحمه به تنهایی میتواند باعث OCR شود.
رفلکس چشمی-قلبی (OCR) یک رفلکس ناشی از تحریک مکانیکی از طریق قوس رفلکسی مشخص عصب سهقلو به عصب واگ است که با حذف محرک به سرعت بهبود مییابد. سنکوپ وازوواگال (VVS) یک واکنش سیستمیک وازوواگال است که مسیر، علت و سیر متفاوتی دارد5). هر دو باعث برادیکاردی میشوند، اما شرایط وقوع کلید تشخیص است.
الدویک و الجنیبی (2022) موردی از یک مرد ۲۱ ساله پس از جراحی ناخنک را گزارش کردند که در آن با نگاه به سمت راست به مدت ۱۰ ثانیه، ضربان قلب از ۸۰-۹۰ به ۵۵-۶۰ ضربه در دقیقه کاهش یافت و این کاهش به طور قابل تکرار مشاهده شد 5). آنها استدلال کردند که چسب فیبرین باعث چسبندگی بین تونن، ملتحمه و صلبیه شده و رفلکس اوکولوکاردیاک ناشی از نگاه را ایجاد میکند. این نشان میدهد که حتی بدون کشش مستقیم عضلات خارج چشمی، تحریک مکانیکی ملتحمه به تنهایی میتواند باعث رفلکس اوکولوکاردیاک شود.
گلر و همکاران (2025) مواردی از رفلکس اوکولوکاردیاک را در محیط غیرجراحی (بیماران ترومایی) گزارش کردند و با استناد به مطالعه اسپهبدی (2015) نشان دادند که کتامین ممکن است در خنثیسازی تحریک واگ نسبت به آتروپین برتر باشد 4).
تویوهارا و همکاران (2022) مورد ایست قلبی حین عمل در یک دختر ۱۱ ساله را گزارش کردند و اشاره کردند که تجویز استروئید قبل از عمل برای شکستگی کاسه چشم ممکن است تورم را کاهش دهد اما احتمال بروز رفلکس اوکولوکاردیاک حین عمل را افزایش دهد 6). لازم است مزایا و خطرات استروئیدها به صورت فردی ارزیابی شود.
Asaari SAH, Balasubramaniam D, Ramli N, et al. When brakes fail you: Oculocardiac reflex elicited by a retained foreign body in a penetrating orbital injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102029.
Basnet A, Chug A, Simre S, et al. Comprehensive Management of Pediatric Orbital Fractures: A Case Series and Review of Literature. Cureus. 2024;16(4):e57915.
Kharia A, Janardhana Rao S, Dubey V, et al. Oculocardiac Reflex in a Patient With Maxillofacial Trauma: A Case Study and Literature Review. Cureus. 2024;16(5):e59528.
Geller JE, Daneshpooy S, Block S, et al. Oculocardiac reflex causing bradycardia in a trauma patient following firearm injury. Trauma Case Reports. 2025;60:101282.
Eldweik LT, Aljneibi S. Restrictive strabismus and gaze-evoked oculocardiac reflex following pterygium repair with fibrin glue. SAGE Open Med Case Rep. 2022;10:2050313X221122459.
Toyohara Y, Mito N, Nakagawa S, et al. Asystole Due to Oculocardiac Reflex during Surgical Repair of an Orbital Blowout Fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10:e4544.
