بخیه قابل تنظیم (adjustable suture) تکنیکی است که پس از جراحی استرابیسم امکان تنظیم مجدد موقعیت عضلات خارج چشمی و تغییر میزان جراحی را فراهم میکند. هدف آن کاهش اصلاح کم یا بیش از حد پس از جراحی و بهبود پیشآگهی کوتاهمدت و بلندمدت است.
اولین گزارش مربوط به سال 1907 توسط Bielschowsky است. او یک حلقه جراحی ایجاد کرد که از ملتحمه بیرون آورده میشد و تا 2 روز پس از جراحی قابل دستکاری بود. نخ اضافی در روز سوم پس از جراحی برداشته میشد.
در سال 1975، Jampolsky بخیه قابل تنظیم با استفاده از گره پاپیونی (bow-tie knot) را معرفی کرد. مواردی مانند بیماری چشم تیروئیدی یا جراحی مجدد که میزان جراحی هدف نامشخص بود، اندیکاسیون داشتند. پس از آن، Jampolsky پیشنهاد کرد که بخیه قابل تنظیم باید تقریباً در تمام جراحیهای استرابیسم بزرگسالان در نظر گرفته شود. از آن زمان، برخی جراحان این تکنیک را برای تمام موارد بزرگسالان توصیه میکنند. همچنین در کودکان قابل استفاده است.
بخیه قابل تنظیم به ویژه در موارد جراحی مجدد یا مواردی که پیشبینی آنها دشوار است، مفید است 1). اندیکاسیونهای خاص به شرح زیر است:
طرفداران بخیه قابل تنظیم، فرصت تنظیم مجدد برای دستیابی به وضعیت رضایتبخش چشم و به حداقل رساندن خطر دوبینی پس از عمل را به عنوان مزایا ذکر میکنند1).
لزوماً در همه موارد ضروری نیست. در موارد جراحی مجدد، استرابیسم محدودکننده یا فلجی که پیشبینی وضعیت چشم پس از عمل دشوار است، به ویژه مفید است1). در استرابیسم همگرای ساده، اغلب با بخیه غیرقابل تنظیم نیز نتایج خوبی حاصل میشود.
بخیه قابل تنظیم یک روش جراحی است، نه خود بیماری. علائم پس از عمل که هدف تنظیم هستند به شرح زیر است.
نیاز به تنظیم با آزمایشهای وضعیت چشم مانند آزمایش پوشش متناوب تعیین میشود. تنظیم تحت بیحسی قطرهای و با باز بودن هر دو چشم و بررسی وضعیت چشم انجام میشود.
مواردی که باید در ارزیابی پس از عمل تأیید شوند به شرح زیر است.
علل ایجاد اصلاح بیش از حد یا کمتر از حد در جراحی استرابیسم متعدد است.
نرخ جراحی مجدد بسته به بیماری متفاوت است، اما به طور کلی 20 تا 30 درصد گزارش شده است.
قبل از جراحی استرابیسم، معاینات زیر انجام میشود.
زمان تنظیم بسته به ترجیح جراح متفاوت است. ممکن است بلافاصله پس از جراحی در اتاق عمل، چند ساعت بعد، یا تا چند روز بعد به تعویق بیفتد1).
تحت بیحسی قطرهای، آزمایش پوشش متناوب انجام دهید و در حین بررسی وضعیت چشم، موقعیت گره لغزنده را تغییر دهید. اگر از بیحسی زیر تونک استفاده شده باشد، حدود ۶ ساعت صبر کنید تا اثر بیحسی بر حرکات چشم از بین برود و سپس تنظیم را انجام دهید. روز بعد از جراحی، تاندون به صلبیه میچسبد و تنظیم دشوار میشود.
بسته به روش جراحی متفاوت است. به طور کلی، روز بعد از جراحی تاندون به صلبیه میچسبد و تنظیم دشوار میشود. در روش شورتتگ-نوس، چون ملتحمه محل جراحی را میپوشاند، تنظیم کمی دیرتر نیز امکانپذیر است. اگر از بیحسی زیر تونک استفاده شده باشد، باید منتظر بازگشت حرکات چشم بود و حدود ۶ ساعت بعد تنظیم انجام میشود.
روش قابل تنظیم بر اساس تکنیک عقبگذاری آویزان (hang-back recession) است.
تاندون عضله را از محل اتصال جدا کرده و با روش عقبگذاری آویزان، نخ را از محل اتصال عبور دهید. به جای گره زدن، با نخ بخیه دیگر (۶/۰ ویکریل®) یک گره لغزنده (sliding noose) ایجاد کنید. پس از جراحی، تحت بیحسی قطرهای و با انجام آزمایش پوشش متناوب، موقعیت گره را تغییر دهید تا وضعیت چشم را تنظیم کنید. پس از رسیدن به اصلاح مطلوب، نخ آویزان را گره زده و نخ اضافی را ببرید.
روش گره پروانهای
اصل: اولین روش بخیه قابل تنظیم توسط جامپولسکی (1975) ابداع شد.
تکنیک: عضله به صلبیه در محل اتصال ثابت میشود و گرهی برای تنظیم میزان عقبرفتگی ایجاد میشود. سپس یک گره پاپیونی دوم روی آن قرار میگیرد.
تنظیم: با باز کردن گره پاپیونی، میزان جراحی تغییر میکند.
روش اسلایدینگ نوس
اصل: روشی که در آن عضله با گرهی جداگانه از بخیه عضله نگه داشته میشود.
تکنیک: یک گره جراحی (نوس) دور بخیه عضله عبور داده شده و با گره صاف محکم میشود. گره در امتداد نخ میلغزد.
تنظیم: با حرکت دادن نوس به سمت عضله، میزان عقبرفتگی کاهش مییابد و با دور کردن آن، میزان عقبرفتگی افزایش مییابد.
روش شورتتگ نوس
اصل: تغییری از روش اسلایدینگ نوس که در آن نخ بخیه کوتاه بریده میشود.
مزایا: ملتحمه میتواند محل جراحی را کاملاً بپوشاند، بنابراین در صورت عدم نیاز به تنظیم، عمل اضافی لازم نیست. همچنین برای تنظیم تأخیری قابل استفاده است.
روش نوس قابل برداشت
اصل: ابداع شده توسط گایتون. ترکیبی از سه گره لغزنده روی یک گره میخکی.
مزایا: پس از تنظیم، مواد بخیه نوس کاملاً برداشته میشود و هیچ جسم خارجی زیر ملتحمه باقی نمیماند.
سایر روشها مانند تکنیک نیمهقابل تنظیم، روش برش کوچک و تکنیکهای کمکلیزری نیز گزارش شدهاند. بخیه قابل تنظیم نه تنها در عقبرفتگی عضلات راست، بلکه در جابهجایی عضلات راست، روش هارادا-ایتو و جراحی تاندون مایل فوقانی نیز کاربرد دارد1).
در عقبرفتگی عضله راست تحتانی، روش بخیه نیمهقابل تنظیم ممکن است رانش غیرمنتظره عضله را کاهش دهد1). از آنجایی که اصلاح بیش از حد در نگاه به پایین تحملپذیری کمی دارد، توصیه میشود هدف کمی اصلاح کمتر باشد و از بخیه قابل تنظیم استفاده شود1).
معمولاً با بیحسی قطرهای میتوان آن را مدیریت کرد. در مطالعهای روی کودکان، در ۸۹٪ موارد فقط بیحسی قطرهای کافی بود. در بزرگسالان نیز به دلیل انجام تحت بیحسی موضعی، درد شدید ایجاد نمیشود، اما ممکن است ناراحتی همراه باشد.
جراحی استرابیسم با تغییر محل اتصال عضلات خارج چشمی، کشش و جهت عمل عضله را تغییر داده و وضعیت چشم را اصلاح میکند. روشهای تضعیف عضله شامل عقبگذاری، تاندوتومی و بخیه خلفی است و روشهای تقویت شامل کوتاهسازی و جلوگذاری است.
در عقبگذاری، تاندون عضله از محل اتصال جدا شده و به اندازه برنامهریزی شده در خلف روی صلبیه بخیه و ثابت میشود. حداکثر اثر اصلاحی در جهت عمل عضله عقبگذاری شده به دست میآید. در بخیه قابل تنظیم، این موقعیت ثابت را میتوان پس از جراحی با گره موقت تغییر داد.
محل بخیه عضله ۳ تا ۴ ماه طول میکشد تا پایدار شود. در این مدت چسبندگی بین عضله و صلبیه پیشرفت کرده و وضعیت نهایی چشم تعیین میشود. همترازی بلافاصله پس از جراحی لزوماً با وضعیت طولانیمدت چشم مطابقت ندارد و این عدم پیشبینیپذیری محدودیت بخیه قابل تنظیم است.
جراحانی که از بخیه قابل تنظیم استفاده نمیکنند، به این نکته اشاره میکنند که همراستایی بلافاصله پس از جراحی ممکن است در طی چند روز تا چند هفته پس از عمل تغییر کند و استدلال میکنند که تنظیم بلافاصله پس از عمل نتایج طولانیمدت را تضمین نمیکند 1).
کپسول تنون در کودکان ضخیم است و نیاز به درمان کافی دارد. از آنجایی که جراحی استرابیسم در کودکان اصولاً تحت بیهوشی عمومی انجام میشود، در صورت استفاده از بخیه قابل تنظیم، ممکن است برای تنظیم، نیاز به بیهوشی دوم باشد. روش شورتتگ-نوس (Short-tag noose) در صورت عدم نیاز به تنظیم، از بیهوشی دوم جلوگیری میکند و روشی مناسب برای کودکان است.
شواهد فعلی در مورد اثربخشی بخیه قابل تنظیم قطعی نیست.
یک کارآزمایی تصادفیسازی شده اثر بخیه قابل تنظیم را در 40 بزرگسال مبتلا به اگزوتروپی متناوب تحلیل کرد. میزان موفقیت در گروه تنظیم 90% و در گروه بدون تنظیم 85% بود، اما تفاوت آماری معنیداری مشاهده نشد (p = 0.3).
در مرور 11 مطالعه، تنها 3 مطالعه از 7 مطالعه تفاوت آماری معنیداری بین گروه تنظیم و بدون تنظیم نشان دادند. هر 3 مطالعهای که تفاوت معنیدار نشان دادند، مطالعات بزرگی با بیش از 100 نفر بودند. هنگامی که نرخ جراحی مجدد به عنوان شاخص در نظر گرفته شد، در 4 مطالعه از 5 مطالعه تفاوت معنیدار مشاهده شد. با این حال، تعریف «موفقیت» در بین مطالعات متفاوت است، بنابراین مقایسه مستقیم دشوار است.
در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده روی 60 کودک مبتلا به استرابیسم افقی، تفاوت آماری معنیداری در میزان موفقیت در 6 ماه پس از جراحی بین گروه تنظیم و بدون تنظیم مشاهده نشد (تعریف موفقیت: انحراف باقیمانده 8 پریسم دیوپتر یا کمتر).
در کودکان، یک مطالعه اخیر گزارش کرده است که در 89% موارد، تنظیم بخیه حین عمل تنها با بیحسی قطرهای امکانپذیر بود.
نقش بخیه قابل تنظیم در بیماری چشم تیروئید (TED) همچنان بحثبرانگیز است 1). برخی جراحان نتایج بهتری را ادعا میکنند، اما برخی دیگر به دلیل نگرانی از اصلاح بیش از حد دیررس یا لغزش عضله از آن استفاده نمیکنند 1). روشهای جایگزین مانند استفاده از بخیه دائمی (پلیاستر) یا تکنیک شل کردن عضله نیز در حال بررسی هستند.
در حال حاضر شواهد واضحی مبنی بر برتری آن تأیید نشده است. مطالعات بزرگ کاهش نرخ جراحی مجدد را نشان میدهند، اما مطالعات کوچک تفاوت معنیداری را نشان ندادهاند. به ویژه در موارد جراحی مجدد یا موارد پیشبینیناپذیر، احتمال سودمندی آن زیاد است.
