La sutura ajustable es una técnica que permite reajustar la posición de los músculos extraoculares después de la cirugía de estrabismo para modificar la cantidad de cirugía. Su objetivo es reducir la subcorrección o sobrecorrección postoperatoria y mejorar el pronóstico tanto a corto como a largo plazo.
El informe más temprano fue de Bielschowsky en 1907. Creó un asa quirúrgica expuesta a través de la conjuntiva, que podía manipularse hasta 2 días después de la cirugía. El exceso de sutura se retiró al tercer día postoperatorio.
En 1975, Jampolsky introdujo la sutura ajustable utilizando un nudo de pajarita. Las indicaciones incluían casos con cantidades quirúrgicas objetivo inciertas, como la enfermedad tiroidea ocular y las reintervenciones. Posteriormente, Jampolsky abogó por que se considerara la sutura ajustable en casi todas las cirugías de estrabismo en adultos. Desde entonces, algunos cirujanos recomiendan esta técnica para todos los casos adultos. También es aplicable a niños.
Las suturas ajustables son particularmente útiles en reintervenciones y casos impredecibles 1). Las indicaciones específicas son las siguientes:
Los defensores de las suturas ajustables mencionan como ventajas la oportunidad de reajuste para lograr una posición ocular satisfactoria y la capacidad de minimizar el riesgo de diplopía postoperatoria1).
No son necesarias en todos los casos. Son particularmente útiles en casos donde la posición ocular postoperatoria es difícil de predecir, como reoperaciones y estrabismo restrictivo o paralítico1). En el estrabismo concomitante simple, a menudo se obtienen buenos resultados incluso con suturas no ajustables.
Las suturas ajustables son una técnica quirúrgica, no una enfermedad en sí misma. Los síntomas postoperatorios que son objetivo de ajuste son los siguientes.
La necesidad de ajuste se determina mediante pruebas de posición ocular como el test de oclusión alternante. El ajuste se realiza bajo anestesia tópica mientras se confirma la posición ocular con ambos ojos abiertos.
Los elementos a confirmar en la evaluación postoperatoria son los siguientes.
Las causas de sobrecorrección o subcorrección en la cirugía de estrabismo son diversas.
La tasa de reoperación varía según la enfermedad, pero generalmente se reporta entre el 20 y el 30%.
Antes de la cirugía de estrabismo, se realizan los siguientes exámenes.
El momento del ajuste varía según la preferencia del cirujano. Puede realizarse inmediatamente después de la cirugía en el quirófano, unas horas después, o retrasarse hasta unos días después1).
Bajo anestesia tópica, realice la prueba de oclusión alternante y ajuste la posición del nudo deslizante mientras verifica la alineación ocular. Si se utiliza anestesia sub-Tenon, espere aproximadamente 6 horas hasta que desaparezca el efecto anestésico sobre los movimientos oculares antes de ajustar. Al día siguiente de la cirugía, el tendón se adhiere a la esclerótica, lo que dificulta el ajuste.
Depende de la técnica quirúrgica. Generalmente, al día siguiente de la cirugía, el tendón se adhiere a la esclerótica y el ajuste se vuelve difícil. Con la técnica de nudo de etiqueta corta, la conjuntiva puede cubrir el sitio quirúrgico, lo que permite un ajuste algo retrasado. Si se utiliza anestesia sub-Tenon, es necesario esperar la recuperación de los movimientos oculares, y el ajuste se realiza aproximadamente 6 horas después.
La técnica de sutura ajustable se basa en el procedimiento de recesión colgante.
Desinserte el tendón muscular de su inserción y pase una sutura a través de la inserción utilizando la técnica colgante. En lugar de anudar, cree un nudo deslizante con otra sutura (Vicryl® 6/0). En el postoperatorio, bajo anestesia tópica, realice la prueba de oclusión alternante y ajuste la posición del nudo para afinar la alineación ocular. Una vez obtenida la corrección deseada, anude la sutura colgante y corte el exceso de sutura.
Método de lazo de mariposa
Principio: La primera técnica de sutura ajustable fue ideada por Jampolsky (1975).
Procedimiento: El músculo se fija a la esclerótica en el sitio de inserción, y se hace un nudo para establecer la cantidad de retroceso. Se coloca un segundo nudo de lazo (media lazada) encima.
Ajuste: Se desata el nudo de lazo para cambiar la cantidad de cirugía.
Técnica de Lazo Deslizante
Principio: Método en el que el músculo se sostiene mediante un nudo separado de la sutura muscular.
Procedimiento: Se pasa un lazo quirúrgico alrededor de la sutura muscular y se aprieta con un nudo cuadrado. El nudo se desliza a lo largo de la sutura.
Ajuste: Avanzar el lazo hacia el músculo disminuye la cantidad de retroceso, mientras que alejarlo la aumenta.
Técnica de Lazo de Etiqueta Corta
Principio: Una modificación del lazo deslizante, donde la sutura se corta corta.
Ventaja: La conjuntiva puede cubrir completamente el sitio quirúrgico, por lo que no se necesita manipulación adicional si no se requiere ajuste. También permite el ajuste retardado.
Técnica de Lazo Removible
Principio: Ideado por Guyton. Combina un nudo de clavo con tres nudos deslizantes.
Ventaja: El material de sutura del lazo se puede retirar completamente después del ajuste, sin dejar material extraño debajo de la conjuntiva.
Otras técnicas como la técnica semi-ajustable, el método de incisión pequeña y el procedimiento asistido por láser también se han reportado. Las suturas ajustables se aplican no solo en la recesión del músculo recto, sino también en procedimientos especiales como la transposición del músculo recto, el procedimiento de Harada-Ito y la cirugía del tendón del oblicuo superior 1).
En la recesión del recto inferior, la técnica de sutura semi-ajustable puede reducir la deriva muscular inesperada 1). Dado que la sobrecorrección en la mirada hacia abajo es mal tolerada, se recomienda apuntar a una ligera subcorrección y usar suturas ajustables 1).
Generalmente, la anestesia tópica es suficiente. En estudios con niños, la anestesia tópica sola fue adecuada en el 89% de los casos. En adultos, el procedimiento se realiza bajo anestesia local, por lo que es poco probable que haya dolor intenso, pero puede haber molestias.
La cirugía de estrabismo corrige la alineación ocular cambiando la posición de inserción de los músculos extraoculares, alterando la tensión y la dirección de acción del músculo. Los procedimientos de debilitamiento incluyen recesión, tenotomía y fijación posterior; los de fortalecimiento incluyen resección y avance.
En la recesión, el tendón muscular se desinserta y se sutura a la esclerótica a una distancia predeterminada hacia atrás. La corrección máxima se obtiene en la dirección de acción del músculo recesado. En las suturas ajustables, la fijación se anuda temporalmente para que la posición pueda cambiarse postoperatoriamente.
El sitio de sutura muscular tarda de 3 a 4 meses en estabilizarse. Durante este período, progresa la adhesión entre el músculo y la esclerótica, determinando la alineación final. La alineación inmediata postoperatoria no siempre coincide con la alineación a largo plazo, y esta imprevisibilidad es una limitación de las suturas ajustables.
Los cirujanos que no utilizan suturas ajustables señalan que la alineación inmediatamente después de la cirugía puede cambiar en los días o semanas posteriores, y argumentan que el ajuste postoperatorio inmediato no garantiza los resultados a largo plazo 1).
La cápsula de Tenon en niños es gruesa y requiere un manejo adecuado. Dado que la cirugía de estrabismo pediátrico generalmente se realiza bajo anestesia general, el uso de suturas ajustables puede requerir una segunda exposición a la anestesia para el ajuste. La técnica de nudo de etiqueta corta (short-tag noose) puede evitar una segunda anestesia cuando no se necesita ajuste, siendo adecuada para niños.
La evidencia actual sobre la eficacia de las suturas ajustables no es concluyente.
Un ensayo controlado aleatorizado analizó el efecto de las suturas ajustables en 40 adultos con exotropía intermitente. La tasa de éxito fue del 90% en el grupo ajustable y del 85% en el grupo no ajustable, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.3).
En una revisión de 11 estudios, solo 3 de 7 estudios mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos ajustable y no ajustable. Los 3 estudios que mostraron significancia fueron estudios a gran escala con más de 100 participantes. Cuando se utilizó la tasa de reoperación como indicador, 4 de 5 estudios mostraron una diferencia significativa. Sin embargo, la comparación directa es difícil porque la definición de “éxito” varió entre los estudios.
Un ensayo controlado aleatorizado con 60 niños con estrabismo horizontal no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de éxito a los 6 meses postoperatorios entre los grupos ajustable y no ajustable (éxito definido como desviación residual de 8 dioptrías prismáticas o menos).
En niños, estudios recientes han informado que el ajuste intraoperatorio de la sutura fue posible solo con anestesia tópica en el 89% de los casos.
El papel de las suturas ajustables en la enfermedad tiroidea ocular (TED) sigue siendo controvertido 1). Algunos cirujanos defienden mejores resultados, mientras que otros evitan su uso por preocupaciones sobre la sobrecorrección tardía y el deslizamiento muscular 1). También se están explorando técnicas alternativas como el uso de suturas permanentes (poliéster) y la técnica de posicionamiento muscular relajado.
La evidencia actual no confirma una ventaja clara. Los estudios grandes sugieren una reducción en las tasas de reoperación, pero los estudios pequeños no han mostrado diferencias significativas. Puede haber beneficios, especialmente en casos de reoperación o situaciones impredecibles.
