Chỉ khâu điều chỉnh (adjustable suture) là một kỹ thuật cho phép điều chỉnh lại vị trí của các cơ ngoại nhãn sau phẫu thuật lác để thay đổi lượng điều chỉnh. Nhằm giảm thiểu tình trạng thiếu chỉnh hoặc chỉnh quá mức sau phẫu thuật và cải thiện tiên lượng cả ngắn hạn và dài hạn.
Báo cáo sớm nhất là của Bielschowsky vào năm 1907. Một vòng phẫu thuật lộ ra từ kết mạc được tạo ra và có thể thao tác cho đến ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Chỉ thừa được loại bỏ vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật.
Năm 1975, Jampolsky công bố chỉ khâu điều chỉnh sử dụng nút thắt nơ (bow-tie knot). Các trường hợp chỉ định là những trường hợp mà lượng điều chỉnh mục tiêu không rõ ràng, như bệnh mắt do tuyến giáp hoặc phẫu thuật lại. Sau đó, Jampolsky đề xuất rằng chỉ khâu điều chỉnh nên được xem xét trong hầu hết các phẫu thuật lác ở người lớn. Kể từ đó, một số bác sĩ phẫu thuật khuyến cáo kỹ thuật này cho tất cả các trường hợp người lớn. Cũng có thể sử dụng ở trẻ em.
Chỉ khâu điều chỉnh đặc biệt hữu ích trong các trường hợp phẫu thuật lại hoặc các trường hợp khó dự đoán1). Các chỉ định cụ thể như sau:
Những người ủng hộ chỉ khâu điều chỉnh nêu ra lợi ích như cơ hội điều chỉnh lại để có được vị trí mắt hài lòng và giảm thiểu nguy cơ song thị sau phẫu thuật1).
Không nhất thiết cần trong mọi trường hợp. Chúng đặc biệt hữu ích trong các trường hợp phẫu thuật lại, lác hạn chế hoặc liệt, nơi khó dự đoán vị trí mắt sau phẫu thuật1). Trong lác đồng hành đơn giản, thường đạt được kết quả tốt với chỉ khâu không điều chỉnh.
Chỉ khâu điều chỉnh là một kỹ thuật phẫu thuật, không phải bệnh lý. Các triệu chứng sau phẫu thuật có thể cần điều chỉnh như sau:
Nhu cầu điều chỉnh được xác định bằng các xét nghiệm vị trí mắt như kiểm tra che luân phiên. Việc điều chỉnh được thực hiện dưới gây tê nhỏ mắt với cả hai mắt mở trong khi kiểm tra vị trí mắt.
Các mục cần xác nhận trong đánh giá sau phẫu thuật như sau:
Nguyên nhân gây quá chỉnh hoặc thiếu chỉnh trong phẫu thuật lác rất đa dạng.
Tỷ lệ mổ lại khác nhau tùy bệnh, nhưng thường là 20-30%.
Trước phẫu thuật lác, tiến hành các xét nghiệm sau.
Thời điểm điều chỉnh khác nhau tùy theo sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Có thể thực hiện ngay trong phòng mổ, vài giờ sau đó, hoặc hoãn lại vài ngày1).
Dưới gây tê nhỏ mắt, thực hiện kiểm tra che mắt luân phiên, và thay đổi vị trí của nút trượt trong khi kiểm tra vị trí mắt. Nếu sử dụng gây tê dưới bao Tenon, chờ khoảng 6 giờ cho đến khi tác dụng gây tê lên chuyển động mắt biến mất trước khi thực hiện điều chỉnh. Vào ngày sau phẫu thuật, gân dính vào củng mạc, khiến việc điều chỉnh trở nên khó khăn.
Tùy thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật. Nói chung, vào ngày sau phẫu thuật, gân dính vào củng mạc và việc điều chỉnh trở nên khó khăn. Trong phương pháp nút thắt ngắn, có thể điều chỉnh hơi muộn vì kết mạc che phủ vị trí phẫu thuật. Nếu sử dụng gây tê dưới bao Tenon, cần chờ phục hồi chuyển động mắt, và việc điều chỉnh được thực hiện sau khoảng 6 giờ.
Phương pháp có thể điều chỉnh là một kỹ thuật dựa trên phương pháp treo lùi (hang-back recession).
Gân cơ được tách khỏi chỗ bám, và chỉ khâu được luồn bằng phương pháp treo lùi. Thay vì thắt nút, một nút trượt (sliding noose) được tạo bằng chỉ khâu khác (Vicryl® 6/0). Sau phẫu thuật, dưới gây tê nhỏ mắt, thực hiện kiểm tra che mắt luân phiên và thay đổi vị trí nút để điều chỉnh vị trí mắt một cách tinh tế. Khi đạt được hiệu chỉnh mong muốn, chỉ khâu treo được thắt chặt và cắt bỏ phần chỉ thừa.
Phương pháp nút thắt trượt
Nguyên lý: Kỹ thuật khâu điều chỉnh đầu tiên do Jampolsky (1975) nghĩ ra.
Kỹ thuật: Cố định cơ vào củng mạc tại vị trí bám, tạo một nút để thiết lập lượng hang-back. Đặt nút thứ hai dạng nơ bướm lên trên.
Điều chỉnh: Tháo nút nơ bướm để thay đổi lượng phẫu thuật.
Phương pháp Thòng lọng trượt
Nguyên lý: Phương pháp giữ cơ bằng một nút riêng biệt với chỉ khâu cơ.
Kỹ thuật: Luồn một nút phẫu thuật (thòng lọng) quanh chỉ khâu cơ và thắt bằng nút dẹt. Nút trượt dọc theo chỉ.
Điều chỉnh: Đẩy thòng lọng về phía cơ làm giảm lượng lùi, kéo ra xa làm tăng lượng lùi.
Phương pháp Thòng lọng đuôi ngắn
Nguyên lý: Biến thể của thòng lọng trượt, cắt chỉ ngắn.
Ưu điểm: Kết mạc che phủ hoàn toàn vị trí phẫu thuật, do đó không cần thao tác thêm nếu không cần điều chỉnh. Cũng có thể điều chỉnh muộn.
Phương pháp Thòng lọng có thể tháo
Nguyên lý: Do Guyton nghĩ ra. Kết hợp nút clove hitch với ba nút trượt.
Ưu điểm: Vật liệu khâu thòng lọng có thể được loại bỏ hoàn toàn sau khi điều chỉnh, không để lại dị vật dưới kết mạc.
Ngoài ra, còn có các kỹ thuật khác như kỹ thuật bán điều chỉnh, kỹ thuật rạch nhỏ, và kỹ thuật hỗ trợ laser. Khâu điều chỉnh không chỉ được áp dụng trong phẫu thuật lùi cơ thẳng mà còn trong chuyển vị cơ thẳng, thủ thuật Harada-Ito, phẫu thuật gân cơ chéo trên và các thủ thuật đặc biệt khác 1).
Trong phẫu thuật lùi cơ thẳng dưới, khâu bán điều chỉnh có thể làm giảm sự trôi cơ không mong muốn 1). Vì chỉnh quá mức khi nhìn xuống khó dung nạp, nên khuyến cáo nhắm đến chỉnh hơi thiếu kết hợp với khâu điều chỉnh 1).
Thông thường có thể xử lý bằng gây tê nhỏ mắt. Trong nghiên cứu ở trẻ em, chỉ gây tê nhỏ mắt đã đủ trong 89% trường hợp. Ở người lớn cũng được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, do đó hiếm khi đau dữ dội, nhưng có thể có cảm giác khó chịu.
Phẫu thuật lác thay đổi vị trí bám của cơ ngoài nhãn cầu để thay đổi lực căng và hướng tác động của cơ, từ đó chỉnh vị trí mắt. Phương pháp làm yếu cơ bao gồm: lùi cơ, cắt gân, và khâu sau; phương pháp làm mạnh cơ bao gồm: cắt ngắn và tiến cơ.
Trong phẫu thuật lùi cơ, gân cơ được tách khỏi chỗ bám và khâu vào củng mạc ở vị trí phía sau tương ứng với lượng phẫu thuật dự kiến. Hiệu quả chỉnh tối đa đạt được theo hướng tác động của cơ bị lùi. Trong chỉ khâu có thể điều chỉnh, nút thắt được để tạm thời để có thể thay đổi vị trí cố định sau phẫu thuật.
Cần khoảng 3-4 tháng để vùng khâu cơ ổn định. Trong thời gian này, sự dính giữa cơ và củng mạc tiến triển, và vị trí mắt cuối cùng được xác định. Sự căn chỉnh ngay sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng trùng với vị trí mắt dài hạn, và khó khăn dự đoán này là một trong những hạn chế của chỉ khâu có thể điều chỉnh.
Các bác sĩ phẫu thuật không sử dụng chỉ khâu điều chỉnh chỉ ra rằng sự thẳng hàng ngay sau phẫu thuật có thể thay đổi trong vài ngày đến vài tuần sau mổ, và họ dựa trên lập luận rằng điều chỉnh ngay lập tức không đảm bảo kết quả lâu dài1).
Bao Tenon ở trẻ em dày và cần được xử lý đầy đủ. Vì phẫu thuật lác ở trẻ em về cơ bản được thực hiện dưới gây mê toàn thân, việc sử dụng chỉ khâu điều chỉnh có thể cần phải gây mê lần thứ hai để điều chỉnh. Phương pháp thắt nút thẻ ngắn (short-tag noose) có thể tránh được lần gây mê thứ hai khi không cần điều chỉnh, và là kỹ thuật phù hợp cho trẻ em.
Bằng chứng hiện tại về hiệu quả của chỉ khâu điều chỉnh chưa có tính quyết định.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã phân tích tác dụng của chỉ khâu điều chỉnh trên 40 người lớn bị lác ngoài từng lúc. Tỷ lệ thành công ở nhóm điều chỉnh là 90%, trong khi nhóm không điều chỉnh là 85%, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,3).
Trong một tổng quan 11 nghiên cứu, chỉ 3 trong số 7 nghiên cứu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm điều chỉnh và không điều chỉnh. Cả 3 nghiên cứu có sự khác biệt đều là các nghiên cứu lớn với hơn 100 người tham gia. Khi sử dụng tỷ lệ phẫu thuật lại làm chỉ số, sự khác biệt có ý nghĩa được tìm thấy trong 4 trên 5 nghiên cứu. Tuy nhiên, định nghĩa về “thành công” khác nhau giữa các nghiên cứu, gây khó khăn cho việc so sánh trực tiếp.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 60 trẻ em bị lác ngang, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật giữa nhóm điều chỉnh và không điều chỉnh (định nghĩa thành công: độ lệch còn lại ≤ 8 đi-ốp lăng kính).
Ở trẻ em, một nghiên cứu gần đây báo cáo rằng trong 89% trường hợp, có thể điều chỉnh chỉ khâu trong mổ chỉ bằng gây tê nhỏ mắt.
Vai trò của chỉ khâu có thể điều chỉnh trong bệnh mắt do tuyến giáp (TED) vẫn còn gây tranh cãi 1). Một số phẫu thuật viên cho rằng kết quả tốt hơn, nhưng những người khác tránh sử dụng vì lo ngại về chỉnh quá mức muộn hoặc trượt cơ 1). Các phương pháp thay thế như sử dụng chỉ khâu vĩnh viễn (polyester) và kỹ thuật đặt cơ thư giãn cũng đang được nghiên cứu.
Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về ưu thế vượt trội. Các nghiên cứu lớn cho thấy giảm tỷ lệ phẫu thuật lại, nhưng các nghiên cứu nhỏ không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Có khả năng hữu ích đặc biệt trong các trường hợp phẫu thuật lại hoặc các trường hợp khó dự đoán.
