Die justierbare Naht ist ein Verfahren, das es ermöglicht, die Position der äußeren Augenmuskeln nach einer Schieloperation neu einzustellen, um das Operationsausmaß zu verändern. Sie zielt darauf ab, postoperative Unter- und Überkorrekturen zu reduzieren und die kurz- und langfristige Prognose zu verbessern.
Der früheste Bericht stammt von Bielschowsky aus dem Jahr 1907. Er schuf eine durch die Bindehaut freigelegte chirurgische Schlinge, die bis zu 2 Tage nach der Operation justiert werden konnte. Der überschüssige Faden wurde am 3. postoperativen Tag entfernt.
1975 stellte Jampolsky eine justierbare Naht mit einem Fliegenknoten vor. Indikationen waren Fälle mit unsicherem Operationsziel, wie z.B. bei endokriner Orbitopathie oder Reoperationen. Später schlug Jampolsky vor, dass eine justierbare Naht bei fast allen erwachsenen Schieloperationen in Betracht gezogen werden sollte. Seitdem empfehlen einige Chirurgen dieses Verfahren für alle erwachsenen Fälle. Es ist auch bei Kindern anwendbar.
Die justierbare Naht ist besonders nützlich bei Reoperationen oder schwer vorhersagbaren Fällen 1). Die spezifischen Indikationen sind wie folgt:
Befürworter der justierbaren Naht führen als Vorteile die Möglichkeit der Nachjustierung zur Erzielung einer zufriedenstellenden Augenstellung und die Minimierung des Risikos einer postoperativen Diplopie an1).
Sie ist nicht in allen Fällen notwendig. Sie ist besonders nützlich bei Fällen, in denen die Vorhersage der postoperativen Augenstellung schwierig ist, wie bei Reoperationen, restriktivem oder paretischem Schielen1). Bei einfachem konkomitierendem Schielen werden auch mit nicht justierbarer Naht oft gute Ergebnisse erzielt.
Die justierbare Naht ist eine Operationstechnik, keine Krankheit. Die postoperativen Symptome, die eine Justierung erfordern können, sind wie folgt:
Die Notwendigkeit einer Justierung wird durch Augenstellungstests wie den alternierenden Abdecktest bestimmt. Die Justierung erfolgt unter Tropfanästhesie bei geöffneten Augen unter Kontrolle der Augenstellung.
Bei der postoperativen Beurteilung sind folgende Punkte zu überprüfen:
Die Ursachen für Über- oder Unterkorrektur bei Schieloperationen sind vielfältig.
Die Reoperationsrate variiert je nach Erkrankung, liegt aber in der Regel bei 20–30 %.
Vor einer Schieloperation werden folgende Untersuchungen durchgeführt.
Der Zeitpunkt der Einstellung variiert je nach Vorlieben des Chirurgen. Sie kann unmittelbar nach der Operation im Operationssaal, einige Stunden später oder um einige Tage verzögert erfolgen1).
Unter Tropfanästhesie wird ein alternierender Abdecktest durchgeführt und die Position des Gleitknotens unter Kontrolle der Augenstellung verändert. Bei Verwendung einer Tenon-Kapsel-Anästhesie wird etwa 6 Stunden gewartet, bis die anästhetische Wirkung auf die Augenbewegungen abgeklungen ist, bevor die Einstellung erfolgt. Am ersten postoperativen Tag verklebt die Sehne mit der Sklera, was eine Einstellung erschwert.
Das hängt von der Operationstechnik ab. Im Allgemeinen verklebt die Sehne am ersten postoperativen Tag mit der Sklera, was eine Einstellung erschwert. Bei der Short-Tag-Noose-Methode kann die Bindehaut die Operationsstelle bedecken, sodass eine etwas verzögerte Einstellung möglich ist. Bei Verwendung einer Tenon-Kapsel-Anästhesie muss die Erholung der Augenbewegungen abgewartet werden, die Einstellung erfolgt nach etwa 6 Stunden.
Die justierbare Methode basiert auf der Hang-back-Rezession.
Die Muskelsehne wird vom Ansatz abgelöst und nach der Hang-back-Methode am Ansatz durchfädelt. Anstatt zu knoten, wird mit einem anderen Faden (6/0 Vicryl®) ein Gleitknoten (Sliding Noose) erstellt. Postoperativ wird unter Tropfanästhesie ein alternierender Abdecktest durchgeführt, während die Position des Knotens verändert wird, um die Augenstellung fein zu justieren. Sobald der gewünschte Korrektureffekt erreicht ist, wird der Hang-back-Faden geknotet und der überschüssige Faden abgeschnitten.
Schmetterlingsknoten-Methode
Prinzip : Erste verstellbare Naht, entwickelt von Jampolsky (1975).
Technik : Den Muskel an der Sklera im Bereich des Ansatzes fixieren, einen Knoten zur Festlegung des Hang-back-Betrags setzen. Darüber einen zweiten Knoten als Schleifenknoten platzieren.
Anpassung : Den Schleifenknoten lösen, um das Operationsausmaß zu ändern.
Gleitknoten-Methode
Prinzip : Methode, bei der der Muskel mit einem separaten Knoten, getrennt vom Muskelnahtfaden, gehalten wird.
Technik : Einen chirurgischen Knoten (Schlinge) um den Muskelnahtfaden legen und mit einem flachen Knoten festziehen. Der Knoten gleitet entlang des Fadens.
Anpassung : Die Schlinge in Richtung Muskel verschieben verringert das Ausmaß der Rücklagerung, das Entfernen vergrößert es.
Kurzfaden-Schlingen-Methode
Prinzip : Variante der Gleitknoten-Methode, bei der die Nahtfäden kurz abgeschnitten werden.
Vorteil : Die Bindehaut kann die Operationsstelle vollständig bedecken, sodass bei fehlendem Anpassungsbedarf kein zusätzlicher Eingriff erforderlich ist. Auch für verzögerte Anpassung geeignet.
Entfernbare Schlingen-Methode
Prinzip : Entwickelt von Guyton. Kombiniert einen Klappstek mit drei Rutschknoten.
Vorteil : Das Schlingennahtmaterial kann nach der Anpassung vollständig entfernt werden, es verbleibt kein Fremdkörper unter der Bindehaut.
Weitere Techniken wie die semi-verstellbare Technik, die kleine Inzisionstechnik und die laserunterstützte Technik wurden ebenfalls berichtet. Verstellbare Nähte werden nicht nur bei der Rücklagerung des geraden Augenmuskels, sondern auch bei speziellen Verfahren wie der Transposition des geraden Augenmuskels, der Harada-Ito-Operation und der Sehnenchirurgie des oberen schrägen Augenmuskels eingesetzt1).
Bei der Rücklagerung des unteren geraden Augenmuskels kann die semi-verstellbare Nahttechnik ein unerwartetes Muskelwandern reduzieren1). Da eine Überkorrektur beim Blick nach unten schlecht toleriert wird, wird empfohlen, eine leichte Unterkorrektur anzustreben und ergänzend eine verstellbare Naht zu verwenden1).
In der Regel ist eine Tropfanästhesie ausreichend. In einer Studie an Kindern war in 89 % der Fälle nur eine Tropfanästhesie erforderlich. Auch bei Erwachsenen wird der Eingriff unter Lokalanästhesie durchgeführt, sodass starke Schmerzen selten sind, aber Unbehagen kann auftreten.
Die Schieloperation verändert die Ansatzposition der äußeren Augenmuskeln, um die Spannung und Wirkungsrichtung des Muskels zu ändern und die Augenstellung zu korrigieren. Zu den schwächenden Verfahren gehören die Rücklagerung, die Tenotomie und die hintere Fixationsnaht; zu den stärkenden Verfahren gehören die Verkürzung und die Vorlagerung.
Bei der Rücklagerung wird die Muskelsehne von ihrem Ansatz gelöst und um das geplante Ausmaß nach hinten an der Sklera fixiert. In der Wirkungsrichtung des rückgelagerten Muskels wird die maximale Korrekturwirkung erzielt. Bei der justierbaren Naht wird diese Fixierung durch eine provisorische Ligatur so belassen, dass sie postoperativ verändert werden kann.
Die Stabilisierung des Muskelnahtbereichs dauert 3–4 Monate. In dieser Zeit schreitet die Verklebung zwischen Muskel und Sklera voran, und die endgültige Augenstellung wird bestimmt. Die unmittelbar postoperative Ausrichtung stimmt nicht immer mit der langfristigen Augenstellung überein, und diese Unvorhersagbarkeit ist eine Grenze der justierbaren Naht.
Chirurgen, die keine verstellbaren Nähte verwenden, weisen darauf hin, dass sich die unmittelbare postoperative Ausrichtung innerhalb von Tagen bis Wochen ändern kann, und dass die sofortige Anpassung keine langfristigen Ergebnisse garantiert 1).
Die Tenon-Kapsel bei Kindern ist dick und erfordert eine angemessene Behandlung. Da die Schieloperation bei Kindern in der Regel unter Vollnarkose durchgeführt wird, kann die Verwendung von verstellbaren Nähten eine zweite Narkoseexposition für die Anpassung erforderlich machen. Die Short-Tag-Noose-Methode kann eine zweite Narkose vermeiden, wenn keine Anpassung erforderlich ist, und ist daher ein für Kinder geeignetes Verfahren.
Die derzeitige Evidenz zur Wirksamkeit von verstellbaren Nähten ist nicht schlüssig.
Eine randomisierte kontrollierte Studie analysierte die Wirkung von verstellbaren Nähten bei 40 Erwachsenen mit intermittierendem Exotropie. Die Erfolgsrate betrug 90 % in der verstellbaren Gruppe und 85 % in der nicht verstellbaren Gruppe, jedoch war der Unterschied statistisch nicht signifikant (p = 0,3).
In einer Übersicht von 11 Studien zeigten nur 3 von 7 Studien einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der verstellbaren und der nicht verstellbaren Gruppe. Die 3 Studien mit signifikantem Unterschied waren alle groß angelegte Studien mit mehr als 100 Teilnehmern. Hinsichtlich der Reoperationsrate zeigten 4 von 5 Studien einen signifikanten Unterschied. Allerdings ist ein direkter Vergleich schwierig, da die Definition von „Erfolg“ zwischen den Studien variiert.
Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 60 Kindern mit horizontalem Strabismus zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Erfolgsrate nach 6 Monaten zwischen der verstellbaren und der nicht verstellbaren Gruppe (Erfolgsdefinition: Restabweichung ≤ 8 Prismendioptrien).
Bei Kindern berichtete eine aktuelle Studie, dass eine intraoperative Fadenanpassung unter alleiniger topischer Anästhesie in 89 % der Fälle möglich war.
Die Rolle der justierbaren Nähte bei der endokrinen Orbitopathie (TED) ist weiterhin umstritten 1). Einige Operateure berichten von besseren Ergebnissen, während andere sie aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer späten Überkorrektur oder eines Muskelgleitens (muscle slippage) nicht verwenden 1). Alternative Methoden wie die Verwendung von permanenten Nähten (Polyester) oder die entspannte Muskelpositionierungstechnik werden ebenfalls untersucht.
Die derzeitige Evidenz bestätigt keine eindeutige Überlegenheit. Große Studien deuten auf eine Verringerung der Reoperationsrate hin, aber kleine Studien zeigen keinen signifikanten Unterschied. Insbesondere bei Reoperationen oder schwer vorhersagbaren Fällen ist ein Nutzen wahrscheinlich.
