Jahitan yang dapat disesuaikan (adjustable suture) adalah prosedur yang memungkinkan penyesuaian ulang posisi otot ekstraokular setelah operasi strabismus untuk mengubah jumlah koreksi. Bertujuan untuk mengurangi koreksi berlebih atau kurang setelah operasi dan meningkatkan prognosis jangka pendek maupun jangka panjang.
Laporan paling awal adalah oleh Bielschowsky pada tahun 1907. Lingkaran bedah yang terbuka dari konjungtiva dibuat dan dapat dimanipulasi hingga hari ke-2 setelah operasi. Benang berlebih dilepas pada hari ke-3 setelah operasi.
Pada tahun 1975, Jampolsky mempublikasikan jahitan yang dapat disesuaikan menggunakan simpul dasi kupu-kupu (bow-tie knot). Kasus yang sesuai adalah kasus di mana jumlah koreksi target tidak jelas, seperti penyakit tiroid okular atau kasus operasi ulang. Setelah itu, Jampolsky mengusulkan bahwa jahitan yang dapat disesuaikan harus dipertimbangkan pada hampir semua operasi strabismus dewasa. Sejak itu, beberapa ahli bedah merekomendasikan prosedur ini pada semua kasus dewasa. Juga dapat digunakan pada anak-anak.
Jahitan yang dapat disesuaikan sangat berguna terutama pada kasus operasi ulang atau kasus yang sulit diprediksi1). Indikasi spesifiknya adalah sebagai berikut:
Pendukung jahitan yang dapat disesuaikan menyebutkan keuntungan seperti kesempatan untuk menyesuaikan kembali guna mendapatkan posisi mata yang memuaskan dan meminimalkan risiko diplopia pascaoperasi1).
Tidak selalu diperlukan pada semua kasus. Jahitan ini sangat berguna pada kasus operasi ulang, strabismus restriktif atau paralitik di mana posisi mata pascaoperasi sulit diprediksi1). Pada strabismus komitan sederhana, hasil yang baik sering dapat dicapai dengan jahitan yang tidak dapat disesuaikan.
Jahitan yang dapat disesuaikan adalah teknik bedah, bukan penyakit itu sendiri. Gejala pascaoperasi yang menjadi sasaran penyesuaian adalah sebagai berikut:
Kebutuhan penyesuaian ditentukan dengan pemeriksaan posisi mata seperti uji tutup bergantian. Penyesuaian dilakukan di bawah anestesi tetes dengan kedua mata terbuka sambil memeriksa posisi mata.
Hal-hal yang harus dikonfirmasi dalam evaluasi pascaoperasi adalah sebagai berikut:
Penyebab overkoreksi atau underkoreksi pada operasi strabismus sangat beragam.
Tingkat operasi ulang bervariasi tergantung penyakit, tetapi umumnya 20-30%.
Sebelum operasi strabismus, dilakukan pemeriksaan berikut.
Waktu penyesuaian bervariasi tergantung preferensi ahli bedah. Dapat dilakukan segera di ruang operasi, beberapa jam kemudian, atau ditunda hingga beberapa hari kemudian1).
Di bawah anestesi tetes mata, dilakukan uji tutup bergantian, dan posisi simpul geser diubah sambil memeriksa posisi mata. Jika anestesi sub-Tenon digunakan, tunggu sekitar 6 jam hingga efek anestesi pada pergerakan mata hilang sebelum melakukan penyesuaian. Pada hari pertama pascaoperasi, tendon melekat pada sklera sehingga penyesuaian menjadi sulit.
Tergantung pada teknik operasi. Umumnya, pada hari pertama pascaoperasi, tendon melekat pada sklera dan penyesuaian menjadi sulit. Pada metode short-tag noose, penyesuaian yang agak tertunda dimungkinkan karena konjungtiva menutupi lokasi operasi. Jika anestesi sub-Tenon digunakan, perlu menunggu pemulihan pergerakan mata, dan penyesuaian dilakukan setelah sekitar 6 jam.
Metode yang dapat disesuaikan adalah teknik yang didasarkan pada resesi gantung (hang-back recession).
Tendon otot dipisahkan dari tempat perlekatannya, dan jahitan dilewatkan dengan metode resesi gantung. Alih-alih diikat, simpul geser (sliding noose) dibuat menggunakan jahitan lain (6/0 Vicryl®). Pascaoperasi, di bawah anestesi tetes mata, dilakukan uji tutup bergantian dan posisi simpul diubah untuk menyesuaikan posisi mata secara halus. Setelah koreksi yang diinginkan tercapai, jahitan gantung diikat dan kelebihan jahitan dipotong.
Metode simpul geser
Prinsip: Jahitan yang dapat disesuaikan pertama kali dirancang oleh Jampolsky (1975).
Teknik: Otot difiksasi pada sklera di tempat perlekatan, dibuat simpul untuk mengatur jumlah hang-back. Di atasnya ditempatkan simpul kedua berbentuk kupu-kupu.
Penyesuaian: Simpul kupu-kupu dilepas untuk mengubah jumlah operasi.
Metode Sliding Noose
Prinsip: Metode menahan otot dengan simpul terpisah dari jahitan otot.
Teknik: Simpul bedah (noose) dilewatkan di sekitar jahitan otot dan dikencangkan dengan simpul datar. Simpul meluncur di sepanjang benang.
Penyesuaian: Mendorong noose ke arah otot mengurangi jumlah resesi, menjauhkannya meningkatkan jumlah resesi.
Metode Short-Tag Noose
Prinsip: Modifikasi dari sliding noose, dengan memotong benang pendek.
Keuntungan: Konjungtiva menutupi seluruh area operasi, sehingga tidak diperlukan tindakan tambahan jika tidak perlu penyesuaian. Dapat juga digunakan untuk penyesuaian tertunda.
Metode Removable Noose
Prinsip: Dirancang oleh Guyton. Menggabungkan clove hitch dengan tiga slip knot.
Keuntungan: Bahan jahitan noose dapat dihilangkan sepenuhnya setelah penyesuaian, tidak ada benda asing yang tertinggal di bawah konjungtiva.
Selain itu, telah dilaporkan teknik lain seperti teknik semi-adjustable, teknik sayatan kecil, dan teknik berbantuan laser. Jahitan yang dapat disesuaikan tidak hanya digunakan untuk resesi otot rektus, tetapi juga untuk transposisi otot rektus, prosedur Harada-Ito, dan operasi tendon otot oblik superior serta prosedur khusus lainnya 1).
Pada resesi otot rektus inferior, jahitan semi-adjustable dapat mengurangi drift otot yang tidak terduga 1). Karena koreksi berlebih pada pandangan ke bawah kurang dapat ditoleransi, disarankan untuk menargetkan koreksi sedikit kurang dengan menggunakan jahitan yang dapat disesuaikan 1).
Biasanya dapat diatasi dengan anestesi tetes mata. Dalam studi pada anak-anak, anestesi tetes mata saja sudah cukup pada 89% kasus. Pada orang dewasa juga dilakukan dengan anestesi lokal, sehingga jarang terjadi nyeri hebat, tetapi mungkin ada rasa tidak nyaman.
Operasi strabismus mengubah posisi perlekatan otot ekstraokular untuk mengubah ketegangan dan arah kerja otot, sehingga memperbaiki posisi mata. Metode pelemahan otot meliputi resesi, tenotomi, dan jahitan posterior, sedangkan metode penguatan meliputi reseksi dan advancement.
Dalam resesi, tendon otot dilepaskan dari perlekatannya dan dijahit pada sklera di posisi posterior sesuai jumlah operasi yang direncanakan. Efek koreksi maksimal diperoleh pada arah kerja otot yang diresesi. Pada jahitan yang dapat disesuaikan, ikatan dibiarkan sementara sehingga posisi fiksasi dapat diubah setelah operasi.
Dibutuhkan sekitar 3-4 bulan agar area jahitan otot stabil. Selama periode ini, adhesi antara otot dan sklera berlangsung, dan posisi mata akhir ditentukan. Penjajaran segera setelah operasi tidak selalu sesuai dengan posisi mata jangka panjang, dan kesulitan prediksi ini merupakan salah satu keterbatasan jahitan yang dapat disesuaikan.
Ahli bedah yang tidak menggunakan jahitan yang dapat disesuaikan menunjukkan bahwa keselarasan segera setelah operasi dapat berubah dalam beberapa hari hingga minggu pascaoperasi, dan mereka mendasarkan argumen pada fakta bahwa penyesuaian segera tidak menjamin hasil jangka panjang1).
Kapsul Tenon pada anak tebal dan memerlukan penanganan yang memadai. Karena operasi strabismus pada anak pada dasarnya dilakukan dengan anestesi umum, penggunaan jahitan yang dapat disesuaikan mungkin memerlukan paparan anestesi kedua untuk penyesuaian. Metode short-tag noose dapat menghindari anestesi kedua bila penyesuaian tidak diperlukan, dan merupakan teknik yang cocok untuk anak-anak.
Bukti saat ini mengenai efektivitas jahitan yang dapat disesuaikan belum meyakinkan.
Sebuah uji coba acak terkontrol menganalisis efek jahitan yang dapat disesuaikan pada 40 orang dewasa dengan eksotropia intermiten. Tingkat keberhasilan pada kelompok yang disesuaikan adalah 90%, sedangkan pada kelompok yang tidak disesuaikan adalah 85%, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,3).
Dalam tinjauan terhadap 11 studi, hanya 3 dari 7 studi yang menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok yang disesuaikan dan tidak disesuaikan. Ketiga studi yang menunjukkan perbedaan semuanya adalah studi besar dengan lebih dari 100 subjek. Ketika tingkat operasi ulang digunakan sebagai indikator, perbedaan signifikan ditemukan dalam 4 dari 5 studi. Namun, definisi “keberhasilan” berbeda antar studi, sehingga perbandingan langsung sulit dilakukan.
Dalam uji coba acak terkontrol pada 60 anak dengan strabismus horizontal, tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam tingkat keberhasilan pada 6 bulan pascaoperasi antara kelompok yang disesuaikan dan tidak disesuaikan (definisi keberhasilan: deviasi residual ≤ 8 dioptri prisma).
Pada anak-anak, sebuah studi terbaru melaporkan bahwa dalam 89% kasus, penyesuaian jahitan intraoperatif dapat dilakukan hanya dengan anestesi tetes mata.
Peran jahitan yang dapat disesuaikan pada penyakit mata tiroid (TED) masih kontroversial 1). Beberapa ahli bedah mengklaim hasil yang lebih baik, namun yang lain menghindarinya karena kekhawatiran akan koreksi berlebihan yang terlambat atau tergelincirnya otot 1). Metode alternatif seperti penggunaan jahitan permanen (poliester) dan teknik penempatan otot yang rileks juga sedang diteliti.
Saat ini belum ada bukti yang jelas mengenai keunggulannya. Studi besar menunjukkan penurunan angka operasi ulang, namun studi kecil tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Kemungkinan besar bermanfaat terutama pada kasus operasi ulang atau kasus yang sulit diprediksi.
