Eksotropia Intermiten

Poin Penting Sekilas

Eksotropia intermiten mencakup sekitar 75-90% dari kasus eksotropia, dan merupakan strabismus yang paling sering terjadi pada anak-anak.
Pada kehidupan sehari-hari posisi mata tetap lurus, tetapi saat lelah, melihat jauh, atau di luar ruangan yang terang, satu mata menyimpang ke luar.
Onset paling sering pada usia 3-4 tahun, dan ditemukan pada sekitar 1% dari total populasi.
Sekitar 10% sembuh secara spontan, sementara sekitar 50% berkembang menjadi eksotropia konstan.
Menutup satu mata di luar ruangan yang terang merupakan gejala khas, dan sering menjadi tanda yang disadari orang tua.
Perawatan dipilih dari observasi, terapi optik, latihan penglihatan, hingga operasi, sesuai dengan kondisi.
Tingkat keberhasilan operasi sekitar 60-70%, dan keputusan operasi biasanya diambil setelah usia 4 tahun.

1. Apa itu Eksotropia Intermiten

Eksotropia intermiten (intermittent exotropia) adalah suatu kondisi strabismus di mana satu mata menyimpang ke luar saat mata lainnya menatap target fiksasi, dan bercampur dengan keadaan eksoforia di mana kedua mata menatap target fiksasi tanpa deviasi ke luar. Pada kehidupan sehari-hari posisi mata sering lurus, tetapi eksotropia menjadi nyata saat lelah, kurang konsentrasi, baru bangun tidur, melihat jauh, atau di luar ruangan dengan sinar matahari yang kuat.

Mencakup sekitar 75-90% kasus eksotropia, dan ditemukan pada sekitar 1% dari total populasi. Ini adalah strabismus yang paling sering terjadi, ditemukan pada sekitar 0,14% siswa sekolah dasar. Onset biasanya pada masa kanak-kanak hingga usia 8 tahun, paling sering pada usia 3-4 tahun. Biasanya dimulai sebelum usia 5 tahun.

Perjalanan Jangka Panjang

Hasil akhir pada kasus yang tidak diobati dilaporkan sebagai berikut.

Penyembuhan spontan: sekitar 10%
Tidak ada perubahan: sekitar 40%
Perkembangan menjadi eksotropia konstan: sekitar 50% (menjadi strabismus yang jelas bahkan saat melihat dekat)

Von Noorden melaporkan follow-up rata-rata 3,5 tahun pada 51 pasien yang tidak diobati: 75% memburuk, 9% tidak berubah, 16% membaik. Dapat berubah menjadi eksotropia konstan karena faktor seperti penuaan.

Q Apakah eksotropia intermiten dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan?

Sekitar 10% sembuh sendiri, tetapi sekitar 50% berkembang menjadi eksotropia konstan. Sisanya sekitar 40% tidak berubah. Meskipun ada kemungkinan sembuh sendiri, risiko perkembangan tinggi sehingga diperlukan pemantauan rutin.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Pada tahap awal, posisi mata dapat dipertahankan dengan konvergensi fusional (kekuatan mendekatkan kedua mata), tetapi mudah menjadi eksotropia saat lelah, sakit, atau segera setelah bangun tidur. Anak-anak jarang mengeluhkan gejala subjektif, sehingga perlu perhatian.

Penglihatan ganda: Terasa ketika satu mata menyimpang ke luar. Jika deviasi kecil, mungkin dikeluhkan sebagai penglihatan kabur. Jika mata yang menyimpang ditekan, tidak ada keluhan penglihatan ganda.
Kelelahan mata: Upaya konvergensi untuk mempertahankan posisi mata normal menyebabkan akomodasi berlebihan. Dapat menyebabkan sakit kepala, muntah, atau mual.
Miopia posisional: Upaya konvergensi mengaktifkan akomodasi, menyebabkan miopia. Terjadi saat penglihatan binokular, sehingga ketajaman visual tanpa koreksi menurun saat kedua mata terbuka. Saat penglihatan monokuler, status refraksi asli tidak berubah.
Menutup satu mata: Di luar ruangan yang terang, terjadi eksotropia dan pasien menutup satu mata. Mekanismenya tidak diketahui, tetapi cahaya kuat di luar ruangan mempersulit fusi dan memicunya. Anak-anak mungkin mengeluhkan silau.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Posisi mata saat tidak menyimpang baik, dan penglihatan binokular berkembang hampir normal. Temuan berikut diamati:

Perpanjangan titik konvergensi dekat: Disertai penurunan rentang fusional.
Ciri-ciri onset pada masa bayi: Fiksasi eksentrik dan korespondensi retina abnormal dapat menyebabkan sindrom fiksasi monokular (monofixation syndrome). Ambliopia ringan juga ditemukan pada sekitar 5% kasus.
Penyempitan lapang pandang binokular: Bahkan pada posisi deviasi, lapang pandang 20-30 derajat (lebih sempit dari normal 40 derajat).

Skala Penilaian Kontrol

Status kontrol eksotropia dinilai dengan skala berikut.

Skor	Status
5	Eksotropia konstan
4	Eksotropia >50% waktu pemeriksaan
3	Eksotropia <50% waktu pemeriksaan
2	Tidak eksotropia kecuali dengan oklusi, pemulihan >5 detik
1	Pemulihan 1-5 detik
0	Pemulihan kurang dari 1 detik (eksoforia)

Penglihatan stereoskopis jarak jauh merupakan alat penilaian objektif untuk kontrol deviasi dan perburukan fusi. Penglihatan stereoskopis jarak dekat dapat digunakan sebagai indikator perburukan penyakit.

Q Apakah anak yang menutup satu mata di luar ruangan karena silau merupakan gejala eksotropia intermiten?

Menutup satu mata di luar ruangan yang terang merupakan gejala khas eksotropia intermiten. Cahaya kuat menyulitkan pemeliharaan fusi, sehingga eksotropia menjadi nyata. Jika berulang, disarankan untuk berkonsultasi ke dokter mata.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab eksotropia intermiten bersifat multifaktorial dan tidak dapat dijelaskan oleh satu penyebab saja. Faktor-faktor berikut dianggap berperan.

Faktor persarafan: Ketidakseimbangan persarafan di pusat divergensi tegmentum batang otak atau sel burst divergensi di formasio retikularis mesensefalon menyebabkan deviasi keluar posisi mata.
Kelainan posisi pulley otot ekstraokular: Menyebabkan penyimpangan mekanis gerakan mata.
Gangguan fusi: Teori klasik yang menyatakan adanya defek bawaan fungsi fusi.
Rasio AC/A abnormal: Dilaporkan memiliki rasio AC/A (rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi) yang tinggi.
Kelainan refraksi: Miopia yang tidak dikoreksi mengurangi konvergensi akomodatif, menyebabkan eksoforia (teori Donders).
Genetik: Riwayat keluarga yang kuat.
Kelainan kraniofasial dan defek neurologis: Rentan terhadap eksotropia.
Merokok ibu selama kehamilan dan berat lahir rendah: Merupakan faktor risiko independen yang signifikan untuk terjadinya strabismus horizontal.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis strabismus eksotropia intermiten dilakukan dengan kombinasi beberapa tes posisi mata dan tes refraksi. Karena rentang fusi yang lebar, sudut juling dapat bervariasi setiap pengukuran, dan sudut juling maksimum dideteksi untuk menentukan indikasi operasi.

Pemeriksaan Posisi Mata

Tes Hirschberg: Tes sederhana untuk memperkirakan deviasi posisi mata dari lokasi refleks kornea.
Tes Tutup Bergantian: Menutup satu mata selama 2 detik secara bergantian. Tes ini sangat penting untuk strabismus eksotropia intermiten.
Tes Tutup Bergantian dengan Prisma (APCT): Mengukur jumlah deviasi secara kuantitatif menggunakan prisma.
Tes Tutup-Buka: Menutup satu mata dan mengamati posisi mata yang tertutup dari samping.

Pemeriksaan Gerakan Mata dan Refraksi

Pemeriksaan Gerakan Mata: Penting untuk membedakan strabismus tipe A-V dan insufisiensi konvergensi. Posisi mata diukur dalam 9 arah menggunakan sinoptofor.
Tes Penambahan +3.0D untuk Dekat: Menambahkan lensa +3.00D untuk membedakan divergensi berlebih palsu akibat rasio AC/A tinggi.
Tes Patch: Menutup satu mata selama 30 menit untuk mengontrol konvergensi fusional tonik, membantu membedakan divergensi berlebih palsu dan sejati.

Klasifikasi

Tipe Dasar

Selisih penglihatan jauh dan dekat: dalam 10 PD

Rasio AC/A: Normal

Lebar fusi: Normal

Karakteristik: Tipe yang paling umum

Tipe Divergensi Berlebih

Deviasi penglihatan jauh: 10 PD atau lebih besar dari penglihatan dekat

Subklasifikasi: Divergensi berlebih semu dan sejati

Diferensiasi: Ditentukan dengan tes patch dan penambahan +3.0D

Tipe Insufisiensi Konvergensi

Deviasi penglihatan dekat: 10 PD atau lebih besar dari penglihatan jauh

Rasio AC/A: Normal atau rendah

Karakteristik: Gejala mudah muncul saat bekerja jarak dekat

Tipe Divergensi Berlebih Palsu

Karakteristik: Peningkatan deviasi dekat setelah penutupan satu mata selama 30-60 menit

Diferensial: Perbedaan dengan penglihatan jauh dalam 10 PD

Esensi: Kondisi mendekati tipe dasar

Q Apa saja tipe-tipe eksotropia intermiten?

Diklasifikasikan menjadi empat tipe: tipe dasar, tipe divergensi berlebih, tipe insufisiensi konvergensi, dan tipe pseudo-divergensi berlebih. Tipe ditentukan berdasarkan perbedaan deviasi antara jauh dan dekat serta rasio AC/A, kemudian rencana pengobatan ditentukan. Lihat bagian “Diagnosis dan Metode Pemeriksaan” untuk detail.

5. Pengobatan Standar

Pengobatan eksotropia intermiten disesuaikan dengan tingkat keparahan dan kontrol kondisi, dengan memilih antara terapi non-bedah dan bedah. Terapi yang paling efektif adalah operasi.

Terapi Non-Bedah

Observasi: Sesuai untuk pasien dengan kontrol baik dan tanpa gejala.
Koreksi kelainan refraksi: Pada pasien miopia, koreksi dengan lensa dapat memperbaiki kontrol.
Lensa minus overkoreksi: Merangsang konvergensi akomodatif untuk mengurangi deviasi ekso. Berguna pada kasus dengan rasio AC/A tinggi.
Terapi optik: Hanya sesuai jika sudut strabismus kecil.
Latihan ortoptik: Syarat: sudut strabismus <25 PD, tanpa mikrostraismus, adanya stereopsis dekat. Motivasi pasien diperlukan, usia terbaik 8-12 tahun. Jika ada supresi, lakukan latihan penghilangan supresi, kemudian latihan fusi, dan bersamaan latihan konvergensi untuk insufisiensi konvergensi.
Latihan konvergensi: Berguna untuk tipe insufisiensi konvergensi. Latihan di klinik lebih efektif daripada di rumah pada anak-anak²⁾. Hasil tidak konsisten pada dewasa²⁾.
Penutupan parsial: Digunakan pada anak yang sangat muda.
Prisma basis dalam: Meningkatkan fusi tetapi mengurangi cadangan konvergensi fusional, sehingga jarang digunakan untuk penanganan jangka panjang.

Perawatan Bedah

Indikasi Bedah

Pembedahan dipertimbangkan jika salah satu kondisi berikut terpenuhi:

Peningkatan fase eksotropia atau peningkatan frekuensi fase manifes
Peningkatan jumlah deviasi
Penurunan ketajaman stereopsis
Transisi dari intermiten menjadi konstan
Kelelahan mata atau diplopia yang menetap
Keinginan kosmetik atau psikologis

Waktu Operasi

Pada prinsipnya, indikasi ditentukan setelah usia 4 tahun. Dari segi mempertahankan penglihatan binokular, operasi sebaiknya dilakukan pada usia 5-10 tahun. Dalam laporan yang membandingkan 45 kasus eksotropia intermiten dan 31 kasus eksotropia konstan, perolehan stereopsis normal (60 detik busur atau kurang) memerlukan operasi sebelum usia 7 tahun dan dalam 5 tahun sejak onset strabismus. Setelah memburuk menjadi konstan, hanya 39% yang memperoleh stereopsis normal.

Metode Operasi

Teknik dipilih berdasarkan sudut strabismus saat melihat jauh.

Resesi otot rektus lateralis bilateral

Indikasi: Tipe dasar dan tipe divergensi berlebih

Karakteristik: Teknik operasi yang paling umum

Operasi Resesi-Reseksi

Isi: Resesi otot rektus lateralis satu mata + reseksi otot rektus medialis

Indikasi: Dipilih jika terdapat ambliopia

Operasi Reseksi Kedua Otot Rektus Medialis

Indikasi: Berguna untuk tipe insufisiensi konvergensi

Karakteristik: Jika deviasi dekat besar

Pada kasus dengan sudut besar melebihi 50PD, selain resesi kedua otot rektus lateralis, dilakukan reseksi satu atau lebih otot rektus medialis.

Jika terdapat strabismus tipe A atau V yang menyertai, lakukan tindakan berikut:

Tipe V + overaksi otot oblik inferior: Tambahkan pelemahan otot oblik inferior
Tipe A + overaksi otot oblik superior: Tambahkan pelemahan otot oblik superior
Tanpa overaksi otot oblik: Metode Trick

Tingkat keberhasilan pascaoperasi dilaporkan sekitar 60-70%. Namun, pada operasi anak-anak, sering terjadi “kembali” sebesar 10-25PD dibandingkan segera setelah operasi, sehingga koreksi berlebih yang disengaja untuk membuat posisi mata segera setelah operasi menjadi esotropia dalam 10PD dianggap ideal. “Kembali” pada orang dewasa lebih sedikit daripada anak-anak.

Q Kapan waktu yang tepat untuk melakukan operasi?

Pada prinsipnya, indikasi operasi ditentukan setelah usia 4 tahun. Operasi dipertimbangkan jika terjadi peningkatan frekuensi fase eksotropia, peningkatan jumlah deviasi, atau transisi ke strabismus konstan. Lihat bagian «Terapi Standar» untuk detail.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Patogenesis eksotropia intermiten melibatkan faktor mekanis dan faktor persarafan.

Faktor Persarafan

Pusat divergensi di tegmentum batang otak dan sel burst divergensi di formasio retikularis mesensefalon mengontrol gerakan divergensi. Ketidakseimbangan persarafan ini menyebabkan deviasi ke luar. Ada teori yang menyatakan adanya defek bawaan pada fungsi fusi, tetapi karena banyak pasien mempertahankan penglihatan binokular normal, hal ini tidak mungkin menjadi penyebab utama.

Kelainan Rasio AC/A

Untuk mengukur rasio AC/A (rasio konvergensi akomodatif terhadap akomodasi), digunakan metode heteroforia dan metode gradien. Jika perbedaan sudut strabismus antara penglihatan jauh dan dekat adalah 10 PD atau lebih, rasio AC/A dianggap tinggi. Rasio AC/A yang tinggi merupakan karakteristik tipe divergensi berlebih, dan keterlibatannya dievaluasi dengan tes penambahan lensa +3,0 D.

Kelainan Refraksi dan Akomodasi

Menurut teori Donders, miopia atau hiperopia yang tidak dikoreksi menyebabkan konvergensi akomodatif yang tidak mencukupi, sehingga terjadi eksoforia.

Mekanisme Progresi

Eksotropia intermiten berkembang melalui tahapan berikut.

Posisi mata ke luar → Eksotropia intermiten → Eksotropia konstan

Pada kasus onset dini, terjadi supresi akibat adaptasi sensorik, sehingga seringkali pasien tidak menyadari diplopia. Oleh karena itu, orang tua yang melihat kelainan posisi mata secara eksternal menjadi pemicu penemuan.

Faktor genetik juga berperan, dan etiologinya multifaktorial. Posisi abnormal pulley otot ekstraokular sebagai faktor mekanik menyebabkan deviasi gerakan mata.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Perubahan refraksi sementara setelah operasi strabismus

Yoshimura dkk. (2022) melaporkan kasus seorang anak perempuan berusia 6 tahun dengan eksotropia intermiten yang menjalani reseksi otot rektus lateralis 6,0 mm dan pemendekan otot rektus medialis 6,5 mm, yang mengakibatkan miopia sementara yang parah dari +0,25D menjadi -9,00D pada mata yang dioperasi ¹⁾. AS-OCT mengkonfirmasi ablasi badan siliaris, pendangkalan bilik mata depan (1,955 mm vs 3,007 mm pada mata kontralateral), dan peningkatan ketebalan lensa (4,216 mm vs 3,528 mm pada mata kontralateral). Kondisi pulih spontan dalam 8 minggu.

Diduga iskemia segmen anterior akibat operasi strabismus memicu uveitis, yang menyebabkan ablasi badan siliaris, relaksasi zonula Zinn, dan deformasi lensa ¹⁾.

Iskemia segmen anterior adalah komplikasi yang dapat terjadi akibat pemotongan arteri siliaris anterior selama operasi otot rektus, dan pemulihan pada orang dewasa memerlukan waktu 2 hingga 12 minggu ¹⁾. Anak-anak memiliki fleksibilitas lensa yang lebih tinggi, sehingga dapat terjadi miopia yang lebih parah dibandingkan orang dewasa ¹⁾.

Item	Mata yang dioperasi	Mata kontralateral
Nilai refraksi (pasca operasi)	-9,00D	+0,25D
Kedalaman bilik anterior	1.955 mm	3.007 mm
Ketebalan lensa	4.216 mm	3.528 mm

8. Referensi

Yoshimura A, Miyata M, Muraoka Y, et al. Unilateral transient high myopization after pediatric strabismus surgery. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101421.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. AAO. 2019.
Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9(9):CD003737. PMID: 34516656.