Esotropia adalah kondisi di mana satu mata berdeviasi ke dalam (ke arah hidung) saat mata lainnya fokus pada target fiksasi, dan diklasifikasikan berdasarkan waktu onset, ada tidaknya akomodasi, variabilitas sudut, dan besarnya sudut strabismus.
Esotropia yang muncul dalam 6 bulan pertama kehidupan diklasifikasikan sebagai esotropia infantil (juga disebut esotropia kongenital). Pada esotropia didapat setelah 6 bulan, tipe yang paling umum adalah esotropia akomodatif yang melibatkan akomodasi, diikuti oleh acute acquired comitant esotropia (AACE), esotropia comitant miopia laten (IMCE), esotropia periodik, dan esotropia sekunder. Mencakup sekitar sepertiga dari semua pasien strabismus, dengan perkiraan prevalensi 1-2% dari populasi.
Esotropia infantil
Onset: Dalam 6 bulan pertama kehidupan. Sudut besar ≥30Δ.
Komplikasi: DVD 46-90%, IOOA 33-78%, LN 30-50%.
Terapi: Operasi (resesi otot rektus medial bilateral) adalah dasar. Sangat dini (≤8 bulan) paling menguntungkan untuk memperoleh stereopsis.
Esotropia akomodatif
Onset: Subtipe paling umum dari esotropia didapat. Sering pada usia 2-3 tahun. Hiperopia ≥+2D sebagai penyebab utama.
3 tipe: Refraktif (ortotropia dengan kacamata), non-refraktif (rasio AC/A tinggi), akomodatif parsial (sisa dengan kacamata).
Terapi: Kacamata koreksi penuh adalah pilihan pertama. Hanya tipe akomodatif parsial yang merupakan indikasi operasi.
Esotropia infantil ditandai dengan onset dalam 6 bulan pertama kehidupan dan sudut besar ≥30Δ. Esotropia akomodatif dievaluasi dengan pemakaian kacamata koreksi hiperopia penuh selama minimal 3 bulan. Pada esotropia akomodatif refraktif, sudut strabismus berkurang ≥10PD dan sisa <10PD. Bahkan pada bayi di bawah 1 tahun, jika terdapat hiperopia >+2D, percobaan kacamata menjadi petunjuk diagnosis banding. Perlu dicatat bahwa esotropia akomodatif juga dapat muncul sebelum usia 1 tahun, sehingga pemeriksaan refraksi siklopegik dan percobaan kacamata sangat penting untuk membedakannya dari esotropia infantil.
Temuan utama adalah esotropia sudut besar, dan beberapa temuan penyerta sering terjadi bersamaan.
Temuan utama esotropia infantil
Deviasi sudut besar: Esotropia ≥30 dioptri prisma. Sudut strabismus jarang bervariasi tetapi dapat meningkat.
Fiksasi silang: Mata kanan memfiksasi lapang pandang kiri, mata kiri memfiksasi lapang pandang kanan. Kadang tampak seperti keterbatasan abduksi.
Ambliopia penyerta: Terjadi pada sekitar 40-50%. Didiagnosis berdasarkan bias fiksasi. Jika tidak ada fiksasi bergantian dan ada bias, risiko ambliopia tinggi.
Temuan penyerta esotropia infantil
Deviasi Vertikal Terpisah (DVD): Terjadi pada 46-90% kasus. Mata yang tidak difiksasi naik saat ditutup. Biasanya muncul setelah usia 1-2 tahun.
Overaksi Otot Oblique Inferior (IOOA): Terjadi pada 33-78% kasus. Diamati sebagai elevasi saat adduksi.
Nistagmus Laten (LN): Terjadi pada 30-50% kasus. Dipicu oleh penutupan satu mata, berupa nistagmus horizontal dengan fase cepat ke arah mata yang tidak ditutup.
Asimetri OKN: Menunjukkan asimetri di mana gerakan mengikuti dari telinga ke hidung lebih dominan dan berkelanjutan.
Pada kasus AACE, onset akut diplopia dan esotropia merupakan ciri khas, dan hingga 10% memiliki penyakit intrakranial yang mendasari 2). Pada kasus IMCE, ditemukan pemendekan jarak antara insersi otot rektus medial dan limbus kornea (5,2-5,3 mm) 6).
Ada laporan bahwa penggunaan smartphone berlebihan lebih dari 6 jam per hari terkait dengan IMCE (esotropia komitans miopia insidius) dan AACE (esotropia komitans akut didapat) 2, 6). Hipotesis yang diajukan adalah bahwa fiksasi dekat yang berlebihan menyebabkan pemendekan otot rektus medial dan pergeseran anterior titik perlekatannya.
Lakukan pemeriksaan mata lengkap (ketajaman visual, penglihatan binokular, stereopsis, gerakan mata, sudut strabismus, refraksi siklopegik).
Pada esotropia, pilihan pertama adalah siklopegia dengan tetes atropin sulfat (0,5% 2-3 kali sehari selama 5-7 hari). Ini unggul dalam mendeteksi derajat hiperopia maksimal. Campuran siklopentolat 1% + fenilefrin 2,5% kadang digunakan sebagai alternatif. Setelah koreksi penuh di bawah siklopegia, posisi mata diukur untuk menentukan jumlah operasi.
| Pemeriksaan | Metode dan Evaluasi |
|---|---|
| Metode Hirschberg | Perkiraan dengan refleks kornea: tepi pupil = 15°, di iris = 30°, tepi kornea = 45° |
| Uji tutup (Cover test) | Dilakukan pada jarak jauh 5m dan dekat 33cm. Adanya pergantian fiksasi → penilaian risiko ambliopia |
| Uji tutup prisma bergantian (APCT) | Mengukur jumlah deviasi dalam satuan PD untuk jarak dekat dan jauh |
| Metode Bruckner (refleks merah) | Metode penilaian yang cocok untuk bayi dan anak kecil. Juga berguna untuk mendeteksi anisometropia dan katarak |
Perbedaan sudut strabismus antara jauh dan dekat ≥10 PD mencurigakan rasio AC/A tinggi.
| Metode pengukuran | Cara | Nilai normal |
|---|---|---|
| Metode Gradien | Perubahan sudut strabismus setelah penambahan +3D dibagi 3 | 4±2 PD/D |
| Metode Heterophoria | Selisih sudut strabismus jauh-dekat + jarak interpupiler | 4±2 PD/D |
Untuk diagnosis esotropia akomodatif, evaluasi harus dilakukan setelah memakai kacamata koreksi penuh selama minimal 3 bulan.
| Penyakit | Poin pembeda |
|---|---|
| Pseudostrabismus | Epicanthus / pangkal hidung datar. Tidak ada deviasi pada tes tutup. Menjepit pangkal hidung menunjukkan bukan strabismus sejati. |
| Kelumpuhan saraf abdusen | Keterbatasan abduksi (tidak dapat mengabduksi pada fenomena mata boneka) |
| Sindrom Duane (tipe I) | Penyempitan fisura palpebra dan retraksi bola mata saat adduksi |
| Sindrom Möbius | Kelumpuhan saraf VI dan VII bersamaan |
| Fibrosis kongenital otot ekstraokular | Periksa keterbatasan abduksi dengan fenomena mata boneka |
| Sindrom Ciancia | Sudut sangat besar >60°, keterbatasan abduksi, fiksasi adduksi, rotasi kepala ke sisi yang sama |
| Sindrom penekanan nistagmus | Nistagmus jerk muncul saat abduksi. ENG menunjukkan gelombang fase lambat yang menurun kecepatannya |
Pada esotropia infantil, keterbatasan abduksi diperiksa dengan fenomena mata boneka yang menggunakan refleks okulosefalik untuk membedakan dari kelumpuhan saraf abdusen dan sindrom Duane.
Jika dicurigai AACE: MRI wajib dilakukan. Hingga 10% kasus memiliki penyakit intrakranial (lesi fossa posterior paling sering) yang tersembunyi2).
Terapi ambliopia: Sekitar 40-50% kasus disertai ambliopia. Terapi dasar adalah oklusi mata sehat. Jika dicurigai ambliopia fiksasi eksentrik atau korespondensi retina abnormal, terapi ambliopia harus mendahului operasi.
Koreksi kacamata: Jika terdapat hiperopia +2D atau lebih, evaluasi komponen akomodatif dengan kacamata koreksi penuh. Hiperopia +3D atau lebih, ukur posisi mata setelah koreksi penuh di bawah sikloplegia untuk menentukan jumlah operasi. Sekitar 60% pasien mengalami esotropia akomodatif pasca operasi, sehingga diperlukan manajemen refraksi berkelanjutan.
Terapi bedah:
Prosedur dasar adalah resesi otot rektus medial bilateral. Untuk sudut besar, ditambahkan reseksi otot rektus lateral (operasi 3 otot) 1). Strabismus esotropia ≥40 PD tidak menghilang secara spontan, sehingga keputusan operasi harus segera diambil. Dalam studi PEDIG, dari bayi yang dikonfirmasi memiliki esotropia ≥40 PD pada usia 2-4 bulan, tidak ada kasus resolusi spontan (0/45 dan 0/21) 1).
Panduan jumlah operasi (sudut esotropia dan jumlah resesi):
| Sudut esotropia (Δ) | Jumlah resesi dari titik perlekatan otot (mm) | Jumlah resesi dari limbus kornea (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Batas atas resesi berdasarkan usia (dari limbus kornea): <6 bulan → 10,0 mm, <1 tahun → 10,5 mm, <24 bulan → 11,0 mm.
Waktu operasi dan hasil penglihatan binokular:
| Waktu operasi | Fusi dekat | Fusi jauh | Stereo (+) |
|---|---|---|---|
| Sangat awal (≤8 bulan) | 93,8% | 93,8% | 75,0% |
| Awal (9-24 bulan) | 81,0% | 57,0% | 19,1% |
| Terlambat (>24 bulan) | 38.9% | 27.8% | 11.1% |
p<0,001 (sangat dini vs terlambat). Birch & Stager (2000) melaporkan penglihatan stereoskopis 100% pada operasi sebelum 6 bulan, dan 8% pada operasi setelah usia 1,5 tahun.
Target posisi mata pascaoperasi: Kondisi minimal untuk terbentuknya ARC adalah membawa ke juling mikro dalam 8Δ atau sindrom fiksasi monokuler dalam 10Δ. Juling residual ≥8Δ pascaoperasi → penggunaan prisma membran. Manifestasi DVD atau kelainan otot oblik → operasi ulang sesuai kebutuhan. Tingkat operasi ulang 15-30%1).
Sindrom Ciancia: Ditandai dengan sudut besar >60°, keterbatasan abduksi, fiksasi dalam adduksi, dan rotasi kepala. Jumlah resesi diatur lebih besar dari biasanya.
Operasi sangat dini sebelum usia 8 bulan dianggap paling menguntungkan untuk memperoleh kemampuan fusi (fusi dekat 93,8%) dan penglihatan stereoskopis (75,0%). Bahkan operasi dini hingga usia 2 tahun dapat memberikan hasil yang baik. Esotropia sudut besar ≥40Δ tidak menghilang secara spontan, sehingga penting untuk berkonsultasi dini dengan dokter spesialis mata anak untuk menentukan indikasi operasi1).
Pada esotropia infantil, tingkat operasi ulang dilaporkan 15-30%1). Jika DVD atau kelainan otot oblik muncul setelah operasi, pertimbangkan operasi tambahan sesuai kebutuhan. Juling internal residual (≥8Δ) ditangani dengan prisma membran. Manajemen jangka panjang diperlukan hingga dewasa, dengan tingkat keberhasilan operasi pertama sekitar 80%, dan lebih dari 95% jika termasuk operasi ulang8).
Esotropia akomodatif refraktif: Kacamata koreksi penuh untuk hiperopia adalah pilihan pertama dan operasi tidak diperlukan. Posisi mata stabil dalam 3 bulan pemakaian kacamata. Hanya sekitar 15% yang akhirnya tidak memerlukan kacamata. Derajat hiperopia mencapai puncak sekitar usia 6-7 tahun, sehingga diperlukan pemeriksaan refraksi siklopegik secara teratur. Kacamata harus dipakai sepanjang hari, perhatikan agar bingkai tidak melorot.
Esotropia akomodatif non-refraktif: Resepkan lensa bifokal dengan penambahan +2,5 hingga +3,0 D atau lensa progresif. Sekitar 37-62,5% dapat beralih dari bifokal ke monofokal pada usia 8-12 tahun. Tetes mata distigmin bromida (Ubretic 1%), penghambat kolinesterase, mungkin efektif untuk menurunkan rasio AC/A.
Esotropia akomodatif parsial: Jika masih tersisa ≥10PD dengan kacamata koreksi penuh, operasi diindikasikan. Operasi dilakukan hanya pada sudut juling saat memakai kacamata. Sekitar 30% memerlukan operasi. Pada anak di bawah 7 tahun, lakukan pemeriksaan refraksi siklopegik ulang sebelum operasi untuk memastikan tidak ada koreksi kurang akibat peningkatan hiperopia. Teknik operasi meliputi: resesi otot rektus medialis bilateral, resesi dan reseksi satu mata, dan fiksasi posterior (metode Faden: efektif untuk rasio AC/A tinggi).
Esotropia akomodatif refraktif dapat mencapai posisi lurus hanya dengan kacamata koreksi hiperopia penuh. Namun, hanya sekitar 15% yang akhirnya tidak memerlukan kacamata, sebagian besar perlu pemakaian terus-menerus. Pada esotropia akomodatif parsial, kacamata saja tidak cukup, dan diperlukan operasi untuk deviasi residual.
Di Jepang, sediaan toksin botulinum tipe A (Botox®) disetujui untuk pengobatan strabismus pada tahun 2015 (cakupan asuransi untuk usia 12 tahun ke atas)9). Dalam 4 tahun setelah persetujuan, telah dilakukan sekitar 1.500 prosedur9). Kriteria dokter pelaksana: Spesialis Oftalmologi bersertifikat + mengikuti kursus + pengalaman operasi lebih dari 50 otot9).
Pada kelumpuhan saraf VI akut anak, injeksi otot rektus medial (dosis anjuran 2,5-5 unit/otot) menunjukkan perbaikan dari 50PD menjadi 20PD dalam 1 minggu, dan posisi lurus dalam 8 minggu7). Pada esotropia infantil, lebih efektif jika sudut deviasi kurang dari 30-35Δ1). Keamanan belum terbukti pada strabismus >50PD, strabismus restriktif, dan tipe kelemahan otot rektus lateral pada sindrom Duane.
Hiperopia (+2D atau lebih) memerlukan akomodasi untuk membentuk gambar yang jelas di fovea, dan seiring peningkatan akomodasi, konvergensi akomodatif meningkat. Normalnya, divergensi fusional mengompensasi konvergensi ini, tetapi ketika melebihi kapasitas kompensasi, esotropia menjadi manifes. Pada tipe refraktif, rasio AC/A normal (4±2 PD/D) tetapi jumlah akomodasi berlebihan. Pada tipe non-refraktif (rasio AC/A tinggi), rasio AC/A mencapai ≥6 PD/D, dan konvergensi yang menyertai akomodasi pada jarak dekat menjadi berlebihan, menyebabkan esotropia yang jelas pada jarak dekat.
Perubahan terkait usia pada hiperopia juga penting. Bayi baru lahir memiliki hiperopia sekitar +2D, dan hiperopia cenderung meningkat hingga usia 7-8 tahun. Perubahan ini memengaruhi onset dan perjalanan esotropia akomodatif.
Penyebab esotropia infantil belum diketahui dan terdapat beberapa hipotesis.
Laporan Richards (2007) menunjukkan bahwa ketika esotropia menetap lebih dari 6 bulan, koneksi monokuler meningkat tiga kali lipat dibandingkan koneksi binokuler 1). Pada model primata, koreksi posisi mata dini memulihkan gerakan mata normal dan penglihatan binokular, sedangkan koreksi tertunda menyebabkan sisa esotropia, LN, DVD, dan asimetri OKN 1).
| Tipe | Mekanisme Utama |
|---|---|
| Esotropia akomodatif refraktif | Hiperopia → peningkatan akomodasi → refleks konvergensi → dekompensasi divergensi fusional → esotropia |
| Esotropia akomodatif non-refraktif | Rasio AC/A tinggi (≥6PD/D) → konvergensi berlebihan saat melihat dekat |
| Esotropia infantil | Gagal fusi, asimetri optokinetik (penyebab tidak diketahui). Gangguan perkembangan penglihatan binokular pada periode sensitif |
| Sindrom penekanan nistagmus | Penekanan nistagmus infantil dengan konvergensi → konvergensi berlebihan → esotropia. Pada ENG: gelombang fase lambat dengan kecepatan menurun |
| IMCE (Esotropia akibat pemfokusan dekat yang menetap) | Pemfokusan dekat yang menetap → pemendekan otot rektus medial, pergeseran insersi ke anterior. Laporan patologis atrofi otot rektus lateral 6) |
| AACE tipe V | Lesi fossa posterior → kompresi saraf kranial VI 2) |
Mekanisme terjadinya ambliopia: Pada esotropia konstan, bayangan dari mata yang menyimpang ditekan di korteks serebral. Jika mata fiksasi condong ke satu sisi, terjadi penekanan terus-menerus pada mata non-dominan yang menyebabkan ambliopia strabismik. Jika terdapat fiksasi bergantian, ketajaman penglihatan berkembang sama pada kedua mata.
Bukti dari studi multisenter mengenai operasi sangat dini telah terkumpul.
| Studi | Temuan Utama |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | Operasi <6 bulan: stereopsis 100% vs >1 tahun: 8% |
| ELISS 20051) | Kelompok awal 13,5% vs kelompok akhir 3,9% (p<0,01) |
| Yagasaki 20201) | Sangat awal 77% vs awal 20% vs akhir 13% |
| Yagasaki 20111) | Sangat awal: semua DVD laten vs akhir: 38,9% manifest |
| Shin 20141) | Operasi akhir → DVD spontan OR=8,23 (P<0,001) |
| Gerth 20081) | Operasi <11 bulan → mVEP normal vs 11-18 bulan → mVEP abnormal residual |
| Drover 20081) | Konfirmasi peningkatan perkembangan sensorimotor dan motorik kasar setelah operasi |
Ghobrial & Kuwera (2023) melaporkan perbaikan setelah melakukan operasi resesi dan pemendekan asimetris pada kasus kelumpuhan pandangan horizontal bilateral dan esotropia pasca neurosistiserkosis3). Operasi resesi-reseksi direkomendasikan jika sulit membedakan antara kelumpuhan pandangan dan kelumpuhan saraf abdusen sebelum operasi.
Negishi dkk. (2024) melaporkan operasi esotropia pada nanophthalmos (panjang aksial 15,5 mm)5). Resesi otot rektus medialis 6 mm menghasilkan koreksi aktual 12 PD dibandingkan koreksi yang diharapkan 25 PD, menunjukkan karakteristik biomekanik khusus pada mata kecil dan efek katrol.
Peningkatan AACE dan IMCE akibat penggunaan berlebihan perangkat digital telah menarik perhatian dalam beberapa tahun terakhir, dan pentingnya kesehatan masyarakat dari pembatasan kerja dekat sedang diperdebatkan2, 6). Pendekatan baru untuk meningkatkan penglihatan binokular (terapi binokular: metode stimulasi terpisah kedua mata yang mendorong perhatian pada mata ambliopia) telah dikembangkan untuk strabismus ambliopia4). Ada upaya untuk mengoreksi hiperopia dengan LASIK/PRK pada orang dewasa dengan esotropia akomodatif untuk melepaskan kacamata, tetapi aplikasi pada anak-anak belum mapan. Tingkat keberhasilan operasi pertama pada orang dewasa sekitar 80%, dan lebih dari 95% jika termasuk operasi ulang8).
