अभिसारी स्ट्रैबिस्मस (भेंगापन)

एसोट्रोपिया एक आँख का नाक की ओर विचलन है, जिसे शुरुआत की उम्र, समायोजन की उपस्थिति और स्ट्रैबिस्मस कोण के आकार के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है।
शिशु एसोट्रोपिया जन्म के 6 महीने के भीतर शुरू होता है और 30Δ या उससे अधिक के बड़े कोण द्वारा विशेषता है। इसमें 46-90% मामलों में DVD (पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन), 33-78% में IOOA (अवर तिरछी पेशी अतिसक्रियता), और 30-50% में LN (अव्यक्त निस्टागमस) होता है।
समायोजनात्मक एसोट्रोपिया (तीन प्रकार: अपवर्तक, गैर-अपवर्तक, और आंशिक समायोजनात्मक) अर्जित एसोट्रोपिया का सबसे सामान्य प्रकार है, जो अक्सर 2-3 वर्ष की आयु में होता है।
अपवर्तक समायोजनात्मक एसोट्रोपिया पूर्ण सुधारात्मक चश्मे से ठीक हो जाता है और सर्जरी की आवश्यकता नहीं होती। केवल लगभग 15% रोगियों को अंततः चश्मे की आवश्यकता नहीं रहती।
शिशु एसोट्रोपिया की अति-प्रारंभिक सर्जरी (≤8 महीने) संलयन और स्टीरियोप्सिस प्राप्त करने के लिए सबसे अनुकूल है (निकट संलयन 93.8%, स्टीरियोप्सिस 75.0%)।
तीव्र अर्जित सहवर्ती एसोट्रोपिया (AACE) के 10% तक मामलों में अंतर्कपालीय रोग छिपा हो सकता है, जिससे MRI अनिवार्य हो जाता है।

1. एसोट्रोपिया क्या है?

एसोट्रोपिया वह स्थिति है जिसमें जब एक आँख किसी लक्ष्य को देखती है, तो दूसरी आँख अंदर की ओर (नाक की ओर) विचलित हो जाती है। इसे शुरुआत की उम्र, समायोजन की उपस्थिति, स्ट्रैबिस्मस कोण की परिवर्तनशीलता और कोण की डिग्री के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है।

जन्म के 6 महीने के भीतर शुरू होने वाले एसोट्रोपिया को शिशु एसोट्रोपिया (जन्मजात एसोट्रोपिया भी कहा जाता है) के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। 6 महीने के बाद के अर्जित एसोट्रोपिया में, समायोजन (एकोमोडेशन) से संबंधित समायोजनात्मक एसोट्रोपिया सबसे आम है, इसके बाद तीव्र अर्जित सहवर्ती एसोट्रोपिया (AACE), अव्यक्त मायोपिक सहवर्ती एसोट्रोपिया (IMCE), आवधिक एसोट्रोपिया और द्वितीयक एसोट्रोपिया आते हैं। यह सभी स्ट्रैबिस्मस रोगियों का लगभग एक-तिहाई है, और जनसंख्या में इसका प्रसार 1-2% अनुमानित है।

वर्गीकरण और मुख्य प्रकार

शिशु एसोट्रोपिया : जन्म के 6 महीने के भीतर शुरू होता है। 30Δ या अधिक का बड़ा कोण। विदेशी रिपोर्टों के अनुसार, प्रति 10,000 जन्मों पर लगभग 25 मामले, लिंग भेद नहीं।
अपवर्तक समायोजनात्मक एसोट्रोपिया : दूरदृष्टि के पूर्ण सुधार से ठीक हो जाता है। AC/A अनुपात सामान्य। अर्जित एसोट्रोपिया का अधिकांश भाग।
गैर-अपवर्तक समायोजनात्मक एसोट्रोपिया : उच्च AC/A अनुपात (≥6 PD/D)। निकट और दूर की दृष्टि के बीच स्ट्रैबिस्मस कोण में ≥10 PD का अंतर।
आंशिक समायोजनात्मक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस : पूर्ण सुधार के बाद भी 10PD या अधिक शेष। समायोजनात्मक और गैर-समायोजनात्मक का मिश्रित प्रकार। द्विनेत्री दृष्टि खराब।
तीव्र अर्जित सहगामी अभिसरण स्ट्रैबिस्मस (AACE) : बड़े बच्चे और वयस्क। Burian वर्गीकरण के अनुसार 7 प्रकारों में विभाजित²⁾।
अव्यक्त मायोपिक सहगामी अभिसरण स्ट्रैबिस्मस (IMCE) : मायोपिया के साथ धीरे-धीरे शुरू होता है। मध्य रेक्टस पेशी के जुड़ाव स्थल और कॉर्नियल लिंबस के बीच की दूरी का छोटा होना इसकी विशेषता है⁶⁾।
चक्रीय अभिसरण स्ट्रैबिस्मस (एकांतर दिन स्ट्रैबिस्मस) : लगभग 3-4 वर्ष की आयु में शुरू होता है। अच्छे और बुरे नेत्र स्थिति वाले दिन लगभग 48 घंटे के चक्र में बदलते हैं।
द्वितीयक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस : बहिर्स्ट्रैबिस्मस सर्जरी के बाद अभिसरण स्ट्रैबिस्मस (पोस्टऑपरेटिव अभिसरण स्ट्रैबिस्मस), संवेदी अभिसरण स्ट्रैबिस्मस (दृष्टि 0.2 या उससे कम, संलयन अक्षम)।

शिशु अभिसरण स्ट्रैबिस्मस

शुरुआत : जन्म के 6 महीने के भीतर। 30Δ या अधिक का बड़ा कोण।

जटिलताएँ : DVD 46-90%, IOOA 33-78%, LN 30-50%।

उपचार : सर्जरी (दोनों मध्य रेक्टस पेशियों का पश्च स्थानांतरण) मूल उपचार है। अति प्रारंभिक (≤8 महीने) स्टीरियोप्सिस प्राप्त करने के लिए सबसे अनुकूल है।

समायोजनात्मक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस

शुरुआत : अर्जित अभिसरण स्ट्रैबिस्मस का सबसे सामान्य उपप्रकार। 2-3 वर्ष की आयु में अधिक होता है। +2D या अधिक हाइपरमेट्रोपिया मुख्य कारण है।

3 प्रकार : अपवर्तक (चश्मे से सीधी स्थिति), गैर-अपवर्तक (उच्च AC/A अनुपात), आंशिक समायोजनात्मक (चश्मे के नीचे शेष कोण)।

उपचार : पूर्ण सुधार चश्मा पहली पसंद है। केवल आंशिक समायोजनात्मक प्रकार के लिए सर्जरी का संकेत।

Q शिशु अभिसरण स्ट्रैबिस्मस और समायोजनात्मक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस में अंतर कैसे करें?

शिशु अभिसरण स्ट्रैबिस्मस की विशेषता जन्म के 6 महीने के भीतर शुरुआत और 30Δ या अधिक का बड़ा कोण है। समायोजनात्मक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस का मूल्यांकन हाइपरमेट्रोपिया के पूर्ण सुधार वाले चश्मे को कम से कम 3 महीने पहनने के बाद किया जाता है। अपवर्तक समायोजनात्मक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस में, स्ट्रैबिस्मस कोण 10PD या अधिक कम हो जाता है और शेष कोण 10PD से कम रहता है। 1 वर्ष से कम उम्र में भी, यदि हाइपरमेट्रोपिया +2D से अधिक है, तो चश्मा पहनने का प्रयास विभेदक निदान में सहायक हो सकता है। ध्यान दें कि समायोजनात्मक अभिसरण स्ट्रैबिस्मस 1 वर्ष से पहले भी शुरू हो सकता है, और शिशु अभिसरण स्ट्रैबिस्मस से अंतर करने के लिए साइक्लोप्लेजिक अपवर्तन परीक्षण और चश्मा पहनने का प्रयास आवश्यक है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

एक बच्चे की आंखों की स्थिति का फोटो जिसमें अंत:स्क्विंट (एसोट्रोपिया) है। ऊपरी पंक्ति में एक आंख का अंदर की ओर विचलन दिखाई देता है।

Fuseya K, et al. Esotropia Missed During Pre-health Checkup Screening With the Spot Vision Screener: A Case Series. Cureus. 2026. Figure 3. PMCID: PMC13045761. License: CC BY.

एक बच्चे की दोनों आंखों का फोटो: ऊपरी पंक्ति में एक आंख नाक की ओर विचलित है, जो एसोट्रोपिया की पुष्टि करता है। यह छवि सीधे आंखों की स्थिति की असामान्यता दिखाती है और मुख्य नैदानिक निष्कर्षों के वर्णन के लिए उपयुक्त है।

व्यक्तिपरक लक्षण

दोहरी दृष्टि (डिप्लोपिया) : वयस्कों और बड़े बच्चों में तीव्र शुरुआत में महसूस होती है। छोटे बच्चे अक्सर दमन सीख लेते हैं और दोहरी दृष्टि की शिकायत नहीं करते।
दमन और एम्ब्लियोपिया का जोखिम : एक आंख का लगातार दमन → स्ट्रैबिस्मिक एम्ब्लियोपिया में प्रगति।
आंखों की थकान और सिरदर्द : विशेष रूप से एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया (हाइपरोपिया के कारण अत्यधिक एकोमोडेशन प्रयास) में आम।
गहराई बोध में कमी : सीढ़ियाँ चढ़ने-उतरने या गेंद पकड़ने में कठिनाई आदि।

शिशु एसोट्रोपिया के निष्कर्ष

मुख्य निष्कर्ष बड़े कोण का एसोट्रोपिया है, जिसमें कई सहवर्ती निष्कर्ष उच्च दर पर जुड़े होते हैं।

शिशु एसोट्रोपिया के मुख्य निष्कर्ष

बड़ा कोण विचलन : 30 प्रिज्म डायोप्टर या अधिक का एसोट्रोपिया। स्ट्रैबिस्मस कोण आमतौर पर स्थिर होता है लेकिन बढ़ सकता है।

क्रॉस फिक्सेशन : दाहिनी आंख बाएं दृश्य क्षेत्र को और बाईं आंख दाएं दृश्य क्षेत्र को फिक्स करती है। यह अपहरण की सीमा जैसा दिख सकता है।

एम्ब्लियोपिया का सह-अस्तित्व : लगभग 40-50% मामलों में होता है। इसका मूल्यांकन फिक्सेशन वरीयता द्वारा किया जाता है। यदि बिना विकल्प के फिक्सेशन पक्षपाती है, तो एम्ब्लियोपिया का जोखिम अधिक है।

शिशु एसोट्रोपिया के सहवर्ती निष्कर्ष

पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन (DVD) : 46-90% में सहवर्ती। अवरोधन के दौरान गैर-निर्धारण आँख ऊपर उठती है। सामान्यतः 1-2 वर्ष की आयु के बाद प्रकट होता है।

अवर तिर्यक पेशी अतिसक्रियता (IOOA) : 33-78% में सहवर्ती। अंतर्वर्तन के समय ऊपर उठने के रूप में देखा जाता है।

अव्यक्त निस्टैग्मस (LN) : 30-50% में सहवर्ती। एक आँख के अवरोधन से उत्पन्न क्षैतिज झटकेदार निस्टैग्मस। तीव्र चरण अनावृत आँख की ओर होता है।

OKN असममिति : कान-से-नाक दिशा में अनुगमन निरंतर और प्रभावी रहता है, जो असममिति दर्शाता है।

समायोजनात्मक अंतर्मोड़ी के लक्षण

अपवर्तक : पूर्ण सुधारात्मक चश्मे से भेंगापन कोण ≥10 PD कम होता है, शेष <10 PD। भेंगापन कोण 20-40 PD। AC/A अनुपात सामान्य।
गैर-अपवर्तक (उच्च AC/A अनुपात) : निकट > दूर भेंगापन कोण अंतर ≥10 PD। +3D लेंस भार से निकट अंतर्मोड़ी में सुधार। ग्रेडिएंट विधि AC/A अनुपात सामान्य 4±2 PD/D से अधिक (≥6 PD/D)।
आंशिक समायोजनात्मक : पूर्ण सुधारात्मक चश्मे के बावजूद ≥10 PD शेष। द्विनेत्री दृष्टि सामान्यतः खराब।

अन्य प्रकारों के लक्षण

AACE मामलों में तीव्र शुरुआत वाला द्विदृष्टि और अंतर्मोड़ी विशेषता है, और अधिकतम 10% में अंतर्निहित इंट्राक्रैनील रोग होता है ²⁾। IMCE मामलों में मध्य रेक्टस पेशी जुड़ाव-कॉर्नियल लिंबस दूरी में कमी (5.2-5.3 मिमी) की पुष्टि हुई है ⁶⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

शिशु अंतर्मोड़ी के जोखिम कारक : समयपूर्वता, जलशीर्ष, मस्तिष्क पक्षाघात, मिर्गी, विकासात्मक विलंब, भेंगापन का पारिवारिक इतिहास, कम जन्म वजन। कारण अज्ञात।
दूरदृष्टि (समायोजनात्मक अंतर्मोड़ी का मुख्य कारण) : +2D या अधिक दूरदृष्टि शुरुआत में योगदान करती है। अपवर्तक समायोजनात्मक अंतर्मोड़ी में औसत दूरदृष्टि +5.43D±2.25D है। +8D या अधिक की उच्च दूरदृष्टि में शुरुआत विरोधाभासी रूप से दुर्लभ हो जाती है।
उच्च AC/A अनुपात (गैर-अपवर्तक का कारण) : प्रति इकाई समायोजन में अत्यधिक अभिसरण प्रतिक्रिया। निकट दृष्टि में स्पष्ट अंतर्मोड़ी होती है।
AACE के ट्रिगर : एक आँख का अवरोधन, आघात, बुखार, मानसिक तनाव। COVID-19 महामारी के दौरान अत्यधिक निकट कार्य से AACE प्रेरण की भी रिपोर्ट है ²⁾।
डिजिटल उपकरणों का अत्यधिक उपयोग : प्रतिदिन 6 घंटे या अधिक स्मार्टफोन का उपयोग IMCE से जुड़ा पाया गया है⁶⁾
संवेदी एसोट्रोपिया का कारण : 0.2 से कम दृश्य तीक्ष्णता पर, संलयन कठिन हो जाता है और आंतरिक विचलन होता है

यदि दूरदर्शिता एसोट्रोपिया का संदेह है, तो जल्द से जल्द (लगभग 1 वर्ष की आयु से) नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
यदि आपके बच्चे की आँखें अंदर की ओर मुड़ी हुई हैं या वह आँखें सिकोड़ता है, तो जल्दी से नेत्र चिकित्सक से मिलें।
स्मार्टफोन, टैबलेट आदि के लंबे समय तक निकट कार्य से बचें और उचित अंतराल पर आराम लें।

Q क्या स्मार्टफोन के उपयोग से एसोट्रोपिया हो सकता है?

यह बताया गया है कि प्रतिदिन 6 घंटे या अधिक स्मार्टफोन का अत्यधिक उपयोग IMCE (अव्यक्त मायोपिक कॉन्कॉमिटेंट एसोट्रोपिया) और AACE (तीव्र अधिग्रहित कॉन्कॉमिटेंट एसोट्रोपिया) से संबंधित है^{2, 6)}। यह परिकल्पना प्रस्तावित की गई है कि अत्यधिक निकट दृष्टि निर्धारण मध्यस्थ रेक्टस मांसपेशी के छोटा होने और इसके जुड़ाव के अग्र स्थानांतरण का कारण बनता है।

4. निदान और जाँच के तरीके

पूर्ण नेत्र परीक्षण (दृश्य तीक्ष्णता, द्विनेत्री दृष्टि, स्टीरियो दृष्टि, नेत्र गति, स्ट्रैबिस्मस कोण, साइक्लोप्लेजिया के तहत अपवर्तन) करें।

साइक्लोप्लेजिक अपवर्तन

एसोट्रोपिया में, एट्रोपिन सल्फेट आई ड्रॉप द्वारा साइक्लोप्लेजिया पहली पसंद है (0.5% दिन में 2-3 बार, 5-7 दिनों तक)। यह अधिकतम हाइपरोपिया डिग्री का पता लगाने में उत्कृष्ट है। साइक्लोपेंटोलेट 1% + फिनाइलफ्रिन 2.5% मिश्रण का विकल्प के रूप में उपयोग किया जा सकता है। साइक्लोप्लेजिया के तहत पूर्ण सुधार के बाद, सर्जरी की मात्रा निर्धारित करने के लिए नेत्र स्थिति मापी जाती है।

नेत्र स्थिति परीक्षण

परीक्षण	विधि और मूल्यांकन
हिर्शबर्ग विधि	कॉर्नियल रिफ्लेक्स द्वारा अनुमान: पुतली किनारा = 15°, आइरिस = 30°, कॉर्नियल लिंबस = 45°
कवर टेस्ट (ढककर जांच)	दूर दृष्टि 5 मीटर और निकट दृष्टि 33 सेमी पर किया जाता है। फिक्सेशन अल्टरनेशन की उपस्थिति → एम्ब्लियोपिया जोखिम मूल्यांकन
वैकल्पिक प्रिज्म कवर टेस्ट (APCT)	निकट और दूर दृष्टि के लिए विचलन की मात्रा को प्रिज्म डायोप्टर (PD) में मापना
ब्रुकनर विधि (रेड रिफ्लेक्स)	शिशुओं के लिए उपयुक्त मूल्यांकन विधि। एनिसोमेट्रोपिया और मोतियाबिंद का पता लगाने में भी उपयोगी

AC/A अनुपात माप

दूर और निकट दृष्टि के बीच स्ट्रैबिस्मस कोण में ≥10 PD का अंतर उच्च AC/A अनुपात का संकेत देता है।

माप विधि	विधि	सामान्य मान
ग्रेडिएंट विधि	+3D जोड़ने के बाद स्ट्रैबिस्मस कोण में परिवर्तन ÷ 3	4 ± 2 PD/D
हेटेरोफोरिया विधि	दूर-निकट स्ट्रैबिस्मस कोण अंतर + पुतली के बीच की दूरी	4±2 PD/D

समायोजनात्मक एसोट्रोपिया के निदान के लिए, पूर्ण सुधार चश्मा कम से कम 3 महीने पहनने के बाद मूल्यांकन करना आवश्यक है।

अपवर्तक : 10PD या अधिक कमी + शेष <10PD
गैर-अपवर्तक : निकट > दूर 10PD या अधिक, +3D जोड़ने पर सुधार
आंशिक समायोजनात्मक : 10PD या अधिक कमी + शेष ≥10PD

विभेदक निदान

रोग	विभेदक बिंदु
छद्म एसोट्रोपिया	एपिकैंथस, चपटी नाक की जड़। कवर परीक्षण में कोई विचलन नहीं। नाक की जड़ दबाने पर पता चलता है कि यह सच्चा स्ट्रैबिस्मस नहीं है।
अब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात	अपहरण में सीमा (गुड़िया आंख घटना में अपहरण असंभव)
ड्यूएन सिंड्रोम (प्रकार I)	अंतर्वर्तन पर पैल्पेब्रल विदर संकुचन और नेत्रगोलक पीछे हटना
मोबियस सिंड्रोम	छठी और सातवीं कपाल तंत्रिका पक्षाघात का संयोजन
जन्मजात बाह्य नेत्र पेशी फाइब्रोसिस	गुड़िया आँख घटना द्वारा अपहरण प्रतिबंध की जाँच करें
सियानसिया सिंड्रोम	60° से अधिक बड़ा कोण, अपहरण प्रतिबंध, अंतर्वर्तन में स्थिरीकरण, एक ही ओर सिर घुमाना
निस्टागमस अवरोध सिंड्रोम	अपहरण पर जर्क निस्टागमस प्रकट होता है। ENG में वेग-क्षीणन धीमा चरण तरंग

शिशु एसोट्रोपिया में, ओकुलोसेफेलिक रिफ्लेक्स (गुड़िया आँख घटना) का उपयोग करके अपहरण प्रतिबंध की अनुपस्थिति की पुष्टि की जाती है और इसे अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात या ड्यूएन सिंड्रोम से अलग किया जाता है।

AACE संदेह होने पर : MRI अनिवार्य है। अधिकतम 10% में अंतर्निहित इंट्राक्रैनील रोग (सबसे आम पश्च कपाल खात घाव) होता है²⁾।

5. मानक उपचार

5-1. शिशु एसोट्रोपिया का उपचार

एम्ब्लियोपिया उपचार : लगभग 40-50% में एम्ब्लियोपिया सहवर्ती होता है। स्वस्थ आँख का अवरोधन उपचार का आधार है। यदि विलक्षण स्थिरीकरण एम्ब्लियोपिया या असामान्य रेटिनल संगति का संदेह हो, तो एम्ब्लियोपिया उपचार सर्जरी से पहले किया जाना चाहिए।

चश्मा सुधार : +2D से अधिक हाइपरोपिया होने पर, पूर्ण सुधार चश्मे से समायोजनात्मक घटक का मूल्यांकन करें। +3D से अधिक हाइपरोपिया के लिए, साइक्लोप्लेजिया के तहत पूर्ण सुधार के बाद नेत्र स्थिति मापें और सर्जरी की मात्रा निर्धारित करें। लगभग 60% में पोस्टऑपरेटिव समायोजनात्मक एसोट्रोपिया होता है, इसलिए निरंतर अपवर्तन प्रबंधन आवश्यक है।

शल्य चिकित्सा उपचार :

मूल शल्य प्रक्रिया दोनों मीडियल रेक्टस मांसपेशियों का रिसेशन (पीछे हटाना) है। बड़े कोण के लिए, लेटरल रेक्टस का छोटा करना (3 मांसपेशियों की सर्जरी) जोड़ा जाता है ¹⁾। 40 PD या उससे अधिक का एसोट्रोपिया स्वतः ठीक नहीं होता, इसलिए सर्जरी के संकेत का तुरंत मूल्यांकन किया जाना चाहिए। PEDIG अध्ययन में, 2-4 महीने की आयु में 40 PD या अधिक एसोट्रोपिया पाए गए शिशुओं में से, स्वतः ठीक होने का कोई मामला नहीं था (0/45 और 0/21) ¹⁾।

सर्जरी की मात्रा के लिए दिशानिर्देश (एसोट्रोपिया कोण और रिसेशन मात्रा):

एसोट्रोपिया कोण (Δ)	मांसपेशी जुड़ाव बिंदु से रिसेशन (मिमी)	कॉर्नियल लिंबस से रिसेशन (मिमी)
15	3.0	—
25	4.0	8.5
35	5.0	9.5
45	6.0	10.5
55+	7.0	11.5

आयु के अनुसार रिसेशन की ऊपरी सीमा (कॉर्नियल लिंबस से): 6 महीने से कम → 10.0 मिमी, 1 वर्ष से कम → 10.5 मिमी, 24 महीने से कम → 11.0 मिमी।

सर्जरी का समय और द्विनेत्री दृष्टि परिणाम:

सर्जरी का समय	निकट संलयन	दूर संलयन	स्टीरियोप्सिस (+)
अति प्रारंभिक (≤8 महीने)	93.8%	93.8%	75.0%
प्रारंभिक (9-24 महीने)	81.0%	57.0%	19.1%
देर से (>24 महीने)	38.9%	27.8%	11.1%

p<0.001 (अति प्रारंभिक बनाम देर से)। Birch & Stager (2000) ने बताया कि 6 महीने से पहले सर्जरी करने पर 100% स्टीरियोप्सिस और 1.5 वर्ष के बाद सर्जरी करने पर 8% स्टीरियोप्सिस प्राप्त हुआ।

पोस्ट-ऑपरेटिव आंख संरेखण लक्ष्य: ARC स्थापित करने के लिए न्यूनतम शर्त 8Δ के भीतर माइक्रोस्ट्रैबिस्मस या 10Δ के भीतर मोनोक्युलर फिक्सेशन सिंड्रोम लाना है। पोस्ट-ऑप 8Δ या अधिक अवशिष्ट स्ट्रैबिस्मस → मेम्ब्रेन प्रिज्म का उपयोग। DVD या तिरछी मांसपेशियों की असामान्यता प्रकट होना → उचित पुन: सर्जरी। पुन: सर्जरी दर 15-30% है¹⁾।

सियानसिया सिंड्रोम : 60° से अधिक बड़ा कोण, अपहरण प्रतिबंध, अंतर्वर्तन में स्थिरीकरण, और चेहरे का घूमना इसकी विशेषता है। सामान्य मात्रा से अधिक रिसेशन मात्रा निर्धारित करें।

Q शिशु एसोट्रोपिया की सर्जरी कब करना सबसे अच्छा है?

जन्म के 8 महीने से पहले अति प्रारंभिक सर्जरी को फ्यूजन (निकट फ्यूजन 93.8%) और स्टीरियोप्सिस (75.0%) प्राप्त करने के लिए सबसे अनुकूल माना जाता है। 2 वर्ष की आयु तक प्रारंभिक सर्जरी से भी अच्छे परिणाम की उम्मीद की जा सकती है। 40Δ या अधिक के बड़े कोण वाला एसोट्रोपिया स्वतः ठीक नहीं होता, इसलिए सर्जरी के निर्णय के लिए बाल चिकित्सा नेत्र रोग विशेषज्ञ से जल्दी परामर्श करना महत्वपूर्ण है¹⁾।

Q क्या सर्जरी के बाद दोबारा सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है?

शिशु एसोट्रोपिया में पुन: सर्जरी दर 15-30% बताई गई है¹⁾। यदि पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से DVD या तिरछी मांसपेशियों की असामान्यता प्रकट होती है, तो उचित अतिरिक्त सर्जरी पर विचार किया जाता है। अवशिष्ट एसोट्रोपिया (8Δ या अधिक) का प्रबंधन मेम्ब्रेन प्रिज्म से किया जाता है। वयस्कता तक दीर्घकालिक प्रबंधन आवश्यक है; पहली सर्जरी की सफलता दर लगभग 80% और पुन: सर्जरी सहित 95% से अधिक है⁸⁾।

5-2. एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया का उपचार

रेफ्रेक्टिव एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया : हाइपरोपिया का पूर्ण सुधार करने वाला चश्मा पहली पंक्ति का उपचार है और सर्जरी की आवश्यकता नहीं है। चश्मा पहनने के 3 महीने के भीतर आंखों का संरेखण स्थिर हो जाता है। केवल लगभग 15% को अंततः चश्मे की आवश्यकता नहीं रहती। 6-7 वर्ष की आयु के आसपास हाइपरोपिया डिग्री चरम पर होती है, इसलिए नियमित साइक्लोप्लेजिक रेफ्रेक्शन परीक्षा आवश्यक है। पूरे दिन चश्मा पहनना अनिवार्य है, और चश्मे के फ्रेम को फिसलने से बचाने का ध्यान रखना चाहिए।

नॉन-रेफ्रेक्टिव एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया : +2.5 से +3.0D एडिशन वाले बाइफोकल लेंस या प्रोग्रेसिव लेंस निर्धारित करें। 8-12 वर्ष की आयु के आसपास 37-62.5% मामलों में बाइफोकल से सिंगल विजन लेंस में बदलाव संभव है। कोलिनेस्टरेज़ अवरोधक डिस्टिग्मिन ब्रोमाइड आई ड्रॉप (उब्रेटिड 1%) AC/A अनुपात को कम करने में प्रभावी हो सकता है।

पार्शियल एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया : पूर्ण सुधार चश्मे के साथ 10PD या अधिक अवशिष्ट स्ट्रैबिस्मस होने पर सर्जरी का संकेत है। सर्जरी केवल चश्मे के साथ स्ट्रैबिस्मस कोण पर की जाती है। लगभग 30% को सर्जरी की आवश्यकता होती है। 7 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, सर्जरी से पहले पुन: साइक्लोप्लेजिक रेफ्रेक्शन परीक्षा की जानी चाहिए ताकि हाइपरोपिया में वृद्धि के कारण कम सुधार न हो। सर्जिकल तकनीकों में द्विपक्षीय मेडियल रेक्टस रिसेशन, एकतरफा रिसेशन और रिसेक्शन, और पोस्टीरियर फिक्सेशन (फेडेन विधि: उच्च AC/A अनुपात के लिए प्रभावी) शामिल हैं।

Q क्या समायोजनात्मक अंतर्मोड़ (एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया) केवल चश्मे से ठीक हो सकता है?

अपवर्तक समायोजनात्मक अंतर्मोड़ (रेफ्रेक्टिव एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया) को केवल पूर्ण दूरदर्शिता सुधार चश्मे से ही सीधी स्थिति (ऑर्थोफोरिया) प्राप्त की जा सकती है। हालांकि, अंततः केवल लगभग 15% मामलों में चश्मे की आवश्यकता नहीं रहती; अधिकांश को निरंतर उपयोग की आवश्यकता होती है। आंशिक समायोजनात्मक अंतर्मोड़ (पार्शियल एकोमोडेटिव एसोट्रोपिया) में केवल चश्मा पर्याप्त नहीं है, और शेष विचलन के लिए सर्जरी आवश्यक है।

5-3. अन्य अंतर्मोड़ों का उपचार

तीव्र अंतर्मोड़ (एक्यूट एसोट्रोपिया): यदि कारण अज्ञात हो, तो कुछ महीने निरीक्षण → झिल्ली प्रिज्म से द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) कम करना → 6 महीने से अधिक स्थिर रहने पर सर्जरी²⁾। रूढ़िवादी उपचार (चश्मा, प्रिज्म, पैच, बोटुलिनम) → सर्जरी (एक आंख का पश्चनिवेशन/छोटा करना या दोनों आंखों की आंतरिक रेक्टस मांसपेशियों का पश्चनिवेशन)
चक्रीय अंतर्मोड़ (साइक्लिक एसोट्रोपिया): अंतर्मोड़ के समय विचलन कोण के अनुसार आंतरिक रेक्टस का पश्चनिवेशन → शल्यक्रिया के बाद अच्छी नेत्र स्थिति बनाए रखना
द्वितीयक अंतर्मोड़ (सेकेंडरी एसोट्रोपिया): शल्यक्रिया के बाद अंतर्मोड़ (बहिर्मोड़ सर्जरी के बाद अधिक), संवेदी अंतर्मोड़ (दृष्टि 0.2 या उससे कम) - प्रत्येक के अनुसार उपचार
IMCE: दोनों आंखों की आंतरिक रेक्टस मांसपेशियों का 5.5 मिमी पश्चनिवेशन (पार्क्स सूत्र + 0.5 मिमी वृद्धि) से शल्यक्रिया के बाद सीधी स्थिति और 40 सेकंड चाप की त्रिविम दृष्टि (स्टीरियोप्सिस) की प्राप्ति⁶⁾

5-4. बोटुलिनम विष इंजेक्शन

जापान में, 2015 में टाइप A बोटुलिनम विष तैयारी (बोटॉक्स®) को भेंगापन उपचार के लिए अनुमोदित किया गया (बीमा कवरेज 12 वर्ष और उससे अधिक के लिए)⁹⁾। अनुमोदन के बाद 4 वर्षों में लगभग 1,500 प्रक्रियाएं की गईं⁹⁾। चिकित्सक मानदंड: जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी विशेषज्ञ + प्रशिक्षण + 50 से अधिक मांसपेशियों का शल्य अनुभव⁹⁾।

बच्चों में तीव्र छठी कपाल तंत्रिका पक्षाघात (एक्यूट VI नर्व पाल्सी) के लिए आंतरिक रेक्टस में इंजेक्शन (अनुशंसित खुराक 2.5-5 यूनिट/मांसपेशी) से 50 PD एक सप्ताह में 20 PD और 8 सप्ताह में सीधी स्थिति में सुधार की रिपोर्ट है⁷⁾। शिशु अंतर्मोड़ (इन्फैंटाइल एसोट्रोपिया) में 30-35 Δ से कम विचलन कोण पर अधिक प्रभावी माना जाता है¹⁾। 50 PD से अधिक भेंगापन, प्रतिबंधात्मक भेंगापन, डुएन सिंड्रोम बाहरी रेक्टस कमजोरी प्रकार में सुरक्षा स्थापित नहीं है।

AACE संदिग्ध मामलों में सर्जरी से पहले एमआरआई से इंट्राक्रैनियल रोग को अनिवार्य रूप से बाहर करें।
सूक्ष्मनेत्रता (नैनोफ्थाल्मोस) में सामान्य मात्रा में पश्चनिवेशन का प्रभाव कम हो जाता है (अपेक्षित सुधार 25 PD बनाम मापित 12 PD)⁵⁾।
अपवर्तक समायोजनात्मक अंतर्मोड़ में प्रारंभिक सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती क्योंकि यह चश्मा सुधार प्रभाव को कम आंकती है।
शल्यक्रिया के बाद बहिर्मोड़ में बदलने का जोखिम होने के कारण कम सुधार की प्रवृत्ति रखी जाती है। दीर्घकालिक प्रबंधन आवश्यक है।
नियमित रूप से साइक्लोप्लेजिया के तहत अपवर्तन जांच द्वारा पुष्टि करें कि पूर्ण सुधार चश्मा कम सुधारित नहीं है। समायोजनात्मक एसोट्रोपिया में दूरदर्शिता की डिग्री 6-7 वर्ष की आयु तक बढ़ती है, इसलिए भले ही यह आंशिक रूप से समायोजनात्मक एसोट्रोपिया में बिगड़ती दिखे, एट्रोपिन साइक्लोप्लेजिया के तहत पुनः अपवर्तन जांच द्वारा कम सुधार की पुष्टि करना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

समायोजनात्मक एसोट्रोपिया का रोगजनन तंत्र

दूरदर्शिता (≥+2D) को फोविया पर स्पष्ट छवि बनाने के लिए समायोजन की आवश्यकता होती है, और बढ़े हुए समायोजन के साथ समायोजनात्मक अभिसरण बढ़ता है। सामान्यतः फ्यूजनल डाइवर्जेंस इस अभिसरण की भरपाई करता है, लेकिन जब क्षतिपूर्ति क्षमता पार हो जाती है, तो एसोट्रोपिया प्रकट हो जाता है। अपवर्तक प्रकार में AC/A अनुपात सामान्य सीमा (4±2PD/D) में होता है लेकिन समायोजन की मात्रा अत्यधिक होती है। गैर-अपवर्तक (उच्च AC/A अनुपात) में AC/A अनुपात ≥6PD/D तक पहुँच जाता है, और निकट दृष्टि में समायोजन के साथ अभिसरण अत्यधिक हो जाता है, जिससे निकट दृष्टि में स्पष्ट एसोट्रोपिया उत्पन्न होता है।

दूरदर्शिता में आयु-संबंधी परिवर्तन भी महत्वपूर्ण हैं। नवजात शिशुओं में लगभग +2D की दूरदर्शिता होती है, जो 7-8 वर्ष की आयु तक बढ़ने की प्रवृत्ति रखती है। यह वृद्धि और कमी समायोजनात्मक एसोट्रोपिया की शुरुआत और पाठ्यक्रम को प्रभावित करती है।

शिशु एसोट्रोपिया का रोगजनन तंत्र (परिकल्पनाएँ)

शिशु एसोट्रोपिया का कारण अज्ञात है और कई परिकल्पनाएँ मौजूद हैं।

वर्थ सिद्धांत (जन्मजात दृश्य प्रणाली दोष → द्विनेत्री दृष्टि का अभाव)
शावासे सिद्धांत (प्राथमिक नेत्र गति असामान्यता → अति-प्रारंभिक सर्जरी का सैद्धांतिक आधार)
गायटन सिद्धांत (फ्यूजनल निस्टागमस के अभिसरण दमन → आंतरिक रेक्टस मांसपेशी का छोटा होना)
ब्रॉडस्की सिद्धांत (उप-कॉर्टिकल मोटर मार्गों का विघटन)

रिचर्ड्स (2007) की रिपोर्ट में दिखाया गया कि जब एसोट्रोपिया 6 महीने से अधिक समय तक बना रहता है, तो एककोशिकीय कनेक्शन द्विनेत्री कनेक्शन की तुलना में तीन गुना बढ़ जाते हैं¹⁾। प्राइमेट मॉडल में, प्रारंभिक नेत्र संरेखण सुधार से सामान्य नेत्र गति और द्विनेत्री दृष्टि बहाल हुई, जबकि विलंबित सुधार से एसोट्रोपिया, अव्यक्त निस्टागमस, DVD और ऑप्टोकाइनेटिक निस्टागमस विषमता बनी रही¹⁾।

अन्य प्रकारों के तंत्र

प्रकार	मुख्य तंत्र
अपवर्तक समंजनात्मक अंतर-नेत्रता	दूरदृष्टि → समंजन में वृद्धि → अभिसरण प्रतिवर्त → संलयनात्मक अपसरण का विघटन → अंतर-नेत्रता
गैर-अपवर्तक समंजनात्मक अंतर-नेत्रता	उच्च AC/A अनुपात (≥6PD/D) → निकट दृष्टि में अत्यधिक अभिसरण
शिशु अंतर-नेत्रता	संलयन की कमी, ऑप्टोकाइनेटिक विषमता (अज्ञात कारण)। संवेदनशील अवधि में द्विनेत्री दृष्टि विकास में बाधा
निस्टागमस अवरोध सिंड्रोम	शिशु निस्टागमस को अभिसरण द्वारा दबाना → अत्यधिक अभिसरण → अंतर-नेत्रता। ENG में वेग-क्षीणन धीमी-चरण तरंग
IMCE	निकट दृष्टि में निरंतर टकटकी → मध्य रेक्टस पेशी का छोटा होना और जुड़ाव का आगे खिसकना। पार्श्व रेक्टस पेशी शोष की पैथोलॉजी रिपोर्ट ⁶⁾
AACE प्रकार V	पश्च कपाल खात घाव → छठी कपाल तंत्रिका का संपीड़न ²⁾

एम्ब्लियोपिया का तंत्र: स्थायी अंतर-नेत्रता में, विचलित आंख से छवि सेरेब्रल कॉर्टेक्स में दबा दी जाती है। यदि स्थिरीकरण करने वाली आंख एक तरफ रहती है, तो गैर-प्रमुख आंख पर निरंतर दमन होता है, जिससे स्ट्रैबिस्मिक एम्ब्लियोपिया होता है। यदि वैकल्पिक स्थिरीकरण होता है, तो दोनों आंखों में दृष्टि समान रूप से विकसित होती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

अति-प्रारंभिक सर्जरी पर बहुकेंद्रीय अध्ययनों के साक्ष्य संचित हुए हैं।

अध्ययन	मुख्य निष्कर्ष
Birch & Stager 2000¹⁾	6 महीने से पहले सर्जरी: स्टीरियोप्सिस 100% बनाम 1 वर्ष से अधिक: 8%
ELISS 2005¹⁾	प्रारंभिक समूह 13.5% बनाम देर से समूह 3.9% (p<0.01)
Yagasaki 2020¹⁾	अति-प्रारंभिक 77% बनाम प्रारंभिक 20% बनाम देर से 13%
Yagasaki 2011¹⁾	अति-प्रारंभिक: सभी DVD मामले अव्यक्त बनाम देर से 38.9% प्रकट
Shin 2014¹⁾	देर से सर्जरी → स्वतःस्फूर्त DVD OR=8.23 (P<0.001)
Gerth 2008¹⁾	11 महीने से पहले सर्जरी → सामान्य mVEP बनाम 11-18 महीने → असामान्य mVEP बना रहता है
Drover 2008¹⁾	सर्जरी के बाद संवेदी-मोटर और स्थूल मोटर विकास में सुधार की पुष्टि

घोब्रियल और कुवेरा (2023) ने न्यूरोसिस्टीसर्कोसिस के बाद द्विपक्षीय क्षैतिज दृष्टि पक्षाघात और एसोट्रोपिया वाले एक मामले में असममित रिसेस-रिसेक्ट सर्जरी करके सुधार की सूचना दी³⁾। जब दृष्टि पक्षाघात और अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात का प्रीऑपरेटिव विभेदन कठिन हो, तो रिसेस-रिसेक्ट सर्जरी की सिफारिश की जाती है।

नेगिशी एट अल. (2024) ने नैनोफथाल्मोस (अक्षीय लंबाई 15.5 मिमी) में एसोट्रोपिया सर्जरी की सूचना दी⁵⁾। 6 मिमी मेडियल रेक्टस रिसेस से अपेक्षित 25PD के मुकाबले केवल 12PD का सुधार हुआ, जो छोटी आंखों में बायोमैकेनिकल विशिष्टताओं और पुली प्रभाव का सुझाव देता है।

डिजिटल उपकरणों के अत्यधिक उपयोग से AACE और IMCE में वृद्धि हाल ही में ध्यान आकर्षित कर रही है, और निकट कार्य प्रतिबंध के सार्वजनिक स्वास्थ्य महत्व पर बहस हो रही है^{2, 6)}। द्विनेत्री दृष्टि में सुधार के लिए नए दृष्टिकोण (द्विनेत्री उपचार: एम्ब्लियोपिक आंख पर ध्यान आकर्षित करने के लिए दोनों आंखों को अलग-अलग उत्तेजित करने की विधि) स्ट्रैबिस्मस एम्ब्लियोपिया के लिए भी विकसित किए जा रहे हैं⁴⁾। वयस्कों में समंजनात्मक एसोट्रोपिया के लिए LASIK/PRK द्वारा हाइपरोपिया को ठीक करके चश्मे से मुक्ति का प्रयास किया गया है, लेकिन बच्चों में इसका अनुप्रयोग स्थापित नहीं है। वयस्कों में सर्जरी की सफलता दर पहली बार में लगभग 80% और पुन: सर्जरी सहित 95% से अधिक है⁸⁾।

8. संदर्भ

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