La esotropía es una condición en la que un ojo se desvía hacia adentro (hacia la nariz) mientras el otro ojo fija un objetivo. Se clasifica según la edad de inicio, la presencia de acomodación, la variabilidad del ángulo de desviación y la magnitud de la desviación.
La esotropía con inicio dentro de los 6 meses de edad se clasifica como esotropía infantil (también llamada esotropía congénita). Entre las esotropías adquiridas después de los 6 meses, la esotropía acomodativa que involucra la acomodación es la más común, seguida de la esotropía comitante adquirida aguda (AACE), la esotropía comitante miópica intermitente (IMCE), la esotropía cíclica y la esotropía secundaria. Representa aproximadamente un tercio de todos los pacientes con estrabismo, con una prevalencia estimada del 1–2% de la población.
Endotropia infantil
Inicio: Dentro de los primeros 6 meses de vida. Ángulo grande ≥30 DP.
Complicaciones: DVD 46-90%, IOOA 33-78%, LN 30-50%.
Tratamiento: La cirugía (recesión bilateral del recto medial) es estándar. La cirugía muy temprana (≤8 meses) es la más favorable para la estereopsis.
Endotropia acomodativa
Inicio: Subtipo más común de endotropia adquirida. Frecuente a los 2-3 años. La causa principal es hipermetropía ≥+2 D.
3 tipos: Refractivo (ortofórico con gafas), no refractivo (alta relación AC/A), parcialmente acomodativo (desviación residual con gafas).
Tratamiento: Las gafas de corrección completa son de primera línea. Solo el tipo parcialmente acomodativo es indicación quirúrgica.
La endotropia infantil se caracteriza por inicio dentro de los 6 meses de edad y ángulo grande ≥30 DP. La endotropia acomodativa se evalúa usando gafas de corrección completa de hipermetropía durante al menos 3 meses. En la endotropia acomodativa refractiva, la desviación disminuye ≥10 DP y la desviación residual es <10 DP. Incluso en menores de 1 año, si la hipermetropía es >+2 D, la prueba de gafas puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Tenga en cuenta que la endotropia acomodativa también puede ocurrir antes del año de edad, y la refracción bajo cicloplejía y la prueba de gafas son esenciales para diferenciarla de la endotropia infantil.
La endotropía de gran ángulo es el hallazgo principal, y varios hallazgos asociados coexisten con frecuencia.
Hallazgos principales en la endotropía infantil
Desviación de gran ángulo: Endotropía de 30 dioptrías prismáticas o más. El ángulo de estrabismo rara vez fluctúa pero puede aumentar.
Fijación cruzada: El ojo derecho fija en el campo visual izquierdo y el ojo izquierdo en el campo visual derecho. Esto puede parecer una limitación de la abducción.
Ambliopía: Ocurre en aproximadamente 40–50% de los casos. Se determina por la preferencia de fijación. Si no hay fijación alternante y existe preferencia, el riesgo de ambliopía es alto.
Hallazgos asociados en la endotropía infantil
Desviación vertical disociada (DVD): Complicada en el 46–90% de los casos. El ojo no fijador se eleva durante la oclusión. Generalmente aparece después de 1–2 años de edad.
Hiperfunción del oblicuo inferior (IOOA): Complicada en el 33–78% de los casos. Se observa como elevación durante la aducción.
Nistagmo latente (LN): Complicado en el 30–50% de los casos. Nistagmo horizontal de tipo jerk inducido por oclusión monocular. La fase rápida late hacia el ojo no ocluido.
Asimetría del OKN: Asimetría donde el seguimiento en dirección oreja-nariz es sostenido y dominante.
Los casos de AACE se caracterizan por diplopía y endotropía de inicio agudo, y hasta un 10% tiene enfermedad intracraneal subyacente 2). En casos de IMCE, se ha confirmado un acortamiento de la distancia entre la inserción del recto medial y el limbo corneal (5.2–5.3 mm) 6).
Se ha informado que el trabajo de cerca excesivo con el uso de teléfonos inteligentes durante 6 horas o más al día se asocia con IMCE (esotropía consecutiva miópica intermitente) y AACE (esotropía comitante adquirida aguda)2, 6). Se ha planteado la hipótesis de que la fijación de cerca excesiva causa acortamiento del músculo recto medial y desplazamiento anterior de su inserción.
Realizar un examen oftalmológico completo (agudeza visual, visión binocular, estereopsis, movimientos oculares, ángulo de estrabismo, refracción bajo cicloplejía).
Para la esotropía, la cicloplejía con gotas oftálmicas de sulfato de atropina es la primera opción (0.5% 2-3 veces al día durante 5-7 días). Es excelente para detectar el máximo grado de hipermetropía. También se puede usar una mezcla de ciclopentolato al 1% y fenilefrina al 2.5% como alternativa. Después de la corrección completa bajo cicloplejía, se mide la posición ocular para determinar la cantidad de cirugía.
| Prueba | Método y evaluación |
|---|---|
| Prueba de Hirschberg | Estimación por reflejo corneal: borde pupilar = 15°, iris = 30°, limbo corneal = 45° |
| Prueba de oclusión (cover test) | Realizada a distancia (5 m) y cerca (33 cm). Presencia de cambio de fijación → evaluación de riesgo de ambliopía |
| Prueba de oclusión con prisma alternante (APCT) | Cuantifica la desviación en dioptrías prismáticas en cerca y lejos |
| Prueba de Bruckner (reflejo rojo) | Adecuada para lactantes. También útil para detectar anisometropía y catarata |
Una diferencia en el ángulo de estrabismo entre lejos y cerca ≥10 PD sugiere una relación AC/A alta.
| Método de medición | Método | Valor normal |
|---|---|---|
| Método de gradiente | Cambio en el ángulo de estrabismo después de añadir +3D ÷ 3 | 4±2 PD/D |
| Método de heteroforia | Diferencia de ángulo de desviación lejos-cerca + distancia interpupilar | 4±2 PD/D |
Para el diagnóstico de esotropía acomodativa, es esencial evaluar después de usar gafas correctoras completas durante al menos 3 meses.
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Seudoesotropía | Pliegues epicánticos, puente nasal plano. Sin desviación en la prueba de oclusión. Pellizcar el puente nasal revela que no es un verdadero estrabismo. |
| Parálisis del nervio abducens | Limitación de la abducción (incapacidad para abducir con el fenómeno de ojos de muñeca) |
| Síndrome de Duane (tipo I) | Estrechamiento de la hendidura palpebral y retracción del globo en aducción |
| Síndrome de Möbius | Parálisis combinada de los nervios VI y VII |
| Fibrosis congénita de los músculos extraoculares | Verificar la limitación de la abducción mediante el fenómeno de ojos de muñeca |
| Síndrome de Ciancia | Ángulo grande >60°, limitación de abducción, fijación en aducción, giro facial ipsilateral |
| Síndrome de bloqueo del nistagmo | Aparece nistagmo de tipo jerk en abducción. ENG muestra onda de fase lenta desacelerante |
En la esotropía infantil, se utiliza el fenómeno de ojos de muñeca mediante el reflejo oculocefálico para confirmar la ausencia de limitación de abducción, diferenciándola de la parálisis del nervio abducens y el síndrome de Duane.
Cuando se sospecha AACE: la RM es obligatoria. Hasta un 10% presenta enfermedad intracraneal subyacente (más frecuentemente lesiones de fosa posterior)2).
Tratamiento de la ambliopía: aproximadamente el 40-50% presenta ambliopía. La oclusión del ojo sano es el tratamiento básico. Si se sospecha ambliopía por fijación excéntrica o correspondencia retiniana anómala, el tratamiento de la ambliopía debe preceder a la cirugía.
Corrección con gafas: si hay hipermetropía de +2 D o más, se debe evaluar el componente acomodativo con gafas de corrección completa. Para hipermetropía de +3 D o más, medir la desviación ocular tras corrección completa bajo cicloplejía para determinar la dosis quirúrgica. Dado que aproximadamente el 60% desarrolla esotropía acomodativa postoperatoria, es necesario un manejo refractivo continuo.
Tratamiento quirúrgico:
El procedimiento quirúrgico básico es la recesión bilateral del músculo recto medial. Para ángulos grandes, se añade resección del recto lateral (cirugía de tres músculos) 1). La endotropía de 40 DP o más no se resuelve espontáneamente, por lo que la indicación quirúrgica debe determinarse rápidamente. En el estudio PEDIG, entre los lactantes confirmados con 40 DP o más a los 2–4 meses de edad, la resolución espontánea ocurrió en 0/45 casos y 0/21 casos 1).
Pautas para la dosificación quirúrgica (ángulo de endotropía y cantidad de recesión):
| Ángulo de endotropía (Δ) | Recesión desde la inserción muscular (mm) | Recesión desde el limbo (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Retroinserción máxima por edad (desde el limbo corneal): <6 meses → 10.0 mm, <1 año → 10.5 mm, <24 meses → 11.0 mm.
Momento de la cirugía y resultados de visión binocular:
| Momento de la cirugía | Fusión de cerca | Fusión de lejos | Estereopsis (+) |
|---|---|---|---|
| Muy temprano (≤8 meses) | 93.8% | 93.8% | 75.0% |
| Temprano (9–24 meses) | 81.0% | 57.0% | 19.1% |
| Tardío (>24 meses) | 38.9% | 27.8% | 11.1% |
p<0.001 (ultra temprano vs tardío). Birch & Stager (2000) reportaron 100% de estereopsis con cirugía antes de los 6 meses y 8% con cirugía después de los 18 meses.
Objetivo de alineación postoperatoria: La condición mínima para que se establezca ARC es lograr una microtropía dentro de 8Δ o un síndrome de monofijación dentro de 10Δ. Desviación residual ≥8Δ después de la cirugía → uso de prisma de membrana. Manifestación de DVD o disfunción de músculos oblicuos → reoperación según corresponda. La tasa de reoperación es del 15–30%1).
Síndrome de Ciancia: Caracterizado por endotropía de gran ángulo >60°, limitación de la abducción, fijación en aducción y giro de la cabeza. Establecer una cantidad de retroinserción mayor de lo habitual.
La cirugía ultra temprana antes de los 8 meses de edad se considera la más ventajosa para lograr fusión (fusión cercana 93.8%) y estereopsis (75.0%). La cirugía temprana antes de los 2 años también puede esperar buenos resultados. La endotropía de gran ángulo de 40Δ o más no se resuelve espontáneamente, por lo que es importante consultar tempranamente con un oftalmólogo pediátrico para determinar la indicación quirúrgica1).
En la endotropía infantil, la tasa de reoperación se reporta entre 15–30%1). Si el DVD o la disfunción de músculos oblicuos se manifiestan postoperatoriamente, se considera cirugía adicional según corresponda. La endotropía residual (≥8Δ) se maneja con prisma de membrana. Se requiere manejo a largo plazo hasta la edad adulta; la tasa de éxito es de aproximadamente 80% después de la primera cirugía y supera el 95% incluyendo reoperaciones8).
Endotropía acomodativa refractiva: La corrección completa de la hipermetropía con gafas es la primera opción y no se requiere cirugía. La alineación ocular se estabiliza dentro de los 3 meses de usar gafas. Solo aproximadamente el 15% finalmente no necesita gafas. Dado que el poder de hipermetropía alcanza su punto máximo alrededor de los 6–7 años, es necesario realizar refracción bajo cicloplejía regularmente. El uso de tiempo completo es esencial, y se debe tener cuidado para evitar que la montura de las gafas se deslice.
Endotropía acomodativa no refractiva: Prescribir lentes bifocales con adición de +2.5 a +3.0D o lentes de potencia progresiva. Alrededor de los 8–12 años, el 37–62.5% puede cambiar de bifocales a lentes monofocales. El colirio de bromuro de distigmina (Ubretid 1%), un inhibidor de la colinesterasa, puede ser efectivo para reducir la relación AC/A.
Endotropía parcialmente acomodativa: Si persisten 10PD o más bajo corrección completa con gafas, está indicada la cirugía. La cirugía se realiza solo para el ángulo medido con gafas. Aproximadamente el 30% requiere cirugía. En niños menores de 7 años, realizar una refracción bajo cicloplejía antes de la cirugía para confirmar que no haya subcorrección debido al aumento de la hipermetropía. Los procedimientos quirúrgicos incluyen retroinserción bilateral de los rectos mediales, retroinserción-resección unilateral y sutura de fijación posterior (procedimiento de Faden: efectivo para la relación AC/A alta).
La esotropía acomodativa refractiva puede lograr ortoforia solo con gafas de corrección completa de hipermetropía. Sin embargo, solo alrededor del 15% finalmente deja de necesitar gafas, y la mayoría requiere uso continuo. En la esotropía acomodativa parcial, las gafas por sí solas son insuficientes y se necesita cirugía para la desviación residual.
En Japón, la toxina botulínica tipo A (Botox®) fue aprobada para el tratamiento del estrabismo en 2015 (cobertura de seguro para mayores de 12 años) 9). En los cuatro años posteriores a la aprobación, se realizaron aproximadamente 1,500 procedimientos 9). Requisitos del médico: oftalmólogo certificado por la Sociedad Japonesa de Oftalmología + finalización del curso de capacitación + experiencia en 50 o más cirugías musculares 9).
La inyección en el recto medial para la parálisis aguda del sexto nervio en niños (dosis recomendada 2.5–5 unidades por músculo) ha mostrado mejorar de 50 PD a 20 PD en una semana y a ortoforia en ocho semanas 7). En la esotropía infantil, es más efectiva para ángulos de desviación menores de 30–35Δ 1). No se ha establecido la seguridad para estrabismo mayor de 50 PD, estrabismo restrictivo o síndrome de Duane con debilidad del recto lateral.
La hipermetropía (+2D o más) requiere acomodación para enfocar una imagen nítida en la fóvea, y el aumento de la acomodación conduce a un aumento de la convergencia acomodativa. Normalmente, la divergencia fusional compensa esta convergencia, pero cuando se supera la capacidad compensatoria, la esotropía se vuelve manifiesta. En el tipo refractivo, la relación AC/A es normal (4±2PD/D) pero la cantidad de acomodación es excesiva. En el tipo no refractivo (alta relación AC/A), la relación AC/A alcanza ≥6PD/D, y la convergencia asociada con la acomodación en cerca se vuelve excesiva, resultando en esotropía marcada en cerca.
Los cambios relacionados con la edad en la hipermetropía también son importantes. Los recién nacidos tienen aproximadamente +2D de hipermetropía, y la hipermetropía tiende a aumentar hasta alrededor de los 7-8 años. Este aumento y disminución afectan la aparición y el curso de la esotropía acomodativa.
La causa de la esotropía infantil no se conoce y existen varias hipótesis.
Richards (2007) informó que cuando la esotropía persiste durante más de 6 meses, las conexiones monoculares aumentan tres veces en comparación con las conexiones binoculares 1). En modelos de primates, la alineación ocular temprana restauró los movimientos oculares normales y la visión binocular, mientras que la corrección tardía resultó en esotropía residual, LN, DVD y asimetría de OKN 1).
| Tipo | Mecanismo principal |
|---|---|
| Estrabismo convergente acomodativo refractivo | Hipermetropía → aumento de la acomodación → reflejo de convergencia → descompensación de la divergencia fusional → estrabismo convergente |
| Estrabismo convergente acomodativo no refractivo | Alta relación AC/A (≥6PD/D) → convergencia excesiva en visión cercana |
| Estrabismo convergente infantil | Deficiencia de fusión, asimetría optocinética (causa desconocida). Alteración del desarrollo de la visión binocular durante el período sensible |
| Síndrome de bloqueo del nistagmo | Nistagmo infantil suprimido por convergencia → convergencia excesiva → estrabismo convergente. ENG muestra onda de fase lenta desacelerante |
| IMCE | Fijación cercana sostenida → acortamiento del recto medial, desplazamiento anterior de la inserción. Existen informes patológicos de atrofia del recto lateral 6) |
| AACE tipo V | Lesión de fosa posterior → compresión del VI nervio craneal 2) |
Mecanismo de la ambliopía: En el estrabismo convergente constante, la imagen del ojo desviado se suprime en la corteza cerebral. Cuando la fijación se mantiene con un ojo, se produce una supresión sostenida del ojo no dominante, lo que lleva a ambliopía estrábica. Si hay fijación alternante, ambos ojos se desarrollan por igual.
Se ha acumulado evidencia de estudios multicéntricos sobre la cirugía ultra temprana.
| Estudio | Principales hallazgos |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | Cirugía antes de 6 meses: estereopsis 100% vs después de 1 año: 8% |
| ELISS 20051) | Grupo temprano 13.5% vs grupo tardío 3.9% (p<0.01) |
| Yagasaki 20201) | Ultra temprano 77% vs temprano 20% vs tardío 13% |
| Yagasaki 20111) | Ultra temprano: todos los casos de DVD latentes vs tardío 38.9% manifiestos |
| Shin 20141) | Cirugía tardía → DVD espontáneo OR=8.23 (P<0.001) |
| Gerth 20081) | Cirugía antes de 11 meses → mVEP normal vs 11-18 meses → mVEP anormal persistente |
| Drover 20081) | Se confirmó la mejora en el desarrollo sensoriomotor y motor grueso después de la cirugía |
Ghobrial & Kuwera (2023) informaron mejoría tras cirugía de recesión-acortamiento asimétrica en un caso de parálisis de la mirada horizontal bilateral y esotropía secundaria a neurocisticercosis3). Cuando la diferenciación preoperatoria entre parálisis de la mirada y parálisis del nervio abducens es difícil, se recomienda la cirugía de recesión-resección.
Negishi et al. (2024) informaron cirugía de esotropía en nanoftalmos (longitud axial 15.5 mm)5). Con una recesión del recto medial de 6 mm, la corrección esperada de 25 DP fue solo de 12 DP, lo que sugiere la influencia de peculiaridades biomecánicas y efectos de polea en ojos pequeños.
El aumento de AACE e IMCE debido al uso excesivo de dispositivos digitales ha llamado la atención recientemente, y se discute la importancia de la salud pública de limitar el trabajo de cerca2, 6). Se están desarrollando nuevos enfoques para mejorar la visión binocular (tratamiento binocular: estimulación dicóptica para atraer la atención al ojo ambliope) también para la ambliopía estrábica4). En adultos con esotropía acomodativa, se ha intentado la corrección de la hipermetropía con LASIK/PRK para eliminar las gafas, pero su aplicación en niños no está establecida. La tasa de éxito de la cirugía en adultos es de aproximadamente el 80% para la primera cirugía y más del 95% incluyendo reintervenciones8).
