La desviación vertical disociada (DVD) es una hipertropía intermitente en la que el ojo no fijador se eleva. Cuando se cubre un ojo, el ojo cubierto (no fijador) se vuelve hipertrópico, presentando movimientos oculares anormales que no pueden explicarse por la ley de Hering (la ley de que se envía inervación igual a ambos ojos).
La DVD siempre ocurre bilateralmente, aunque el grado puede variar. Típicamente, cuando se cubre el ojo no fijador, este se eleva lentamente, se excyclotorsiona y se abduce. Cuando se retira la oclusión, el ojo regresa lentamente de arriba hacia abajo.
Concepto del complejo de estrabismo disociado (DSC)
Un concepto relacionado es el complejo de estrabismo disociado (DSC). Este es un término colectivo para un grupo de movimientos oculares anormales que incluyen DVD, desviación horizontal disociada (DHD) en la que el ojo puede volverse esotrópico o exotrópico dependiendo del ojo fijador, ciclotorsión y nistagmo latente.
El DVD se asocia frecuentemente con estrabismo horizontal. Helveston reportó que el DVD ocurre en el 14% de pacientes con endotropía, 8.7% con exotropía y 7.2% con hipertropía1). En la endotropía infantil, se encuentra DVD en el 46–90% de los casos. Muchos pacientes tienen mala visión binocular, pero no todos. El DVD coexiste frecuentemente con la sobreacción del oblicuo inferior.
Q¿Cuál es la diferencia entre el DVD y el estrabismo vertical ordinario?
A
El estrabismo vertical ordinario sigue la ley de Hering y puede explicarse por sobreacción de un elevador o subacción de un depresor en un ojo. El DVD no sigue la ley de Hering; el ojo cubierto se eleva independientemente de qué ojo se cubra. El DVD siempre es bilateral (aunque asimétrico), inducido o modulado por la oclusión, y no puede diagnosticarse mediante la prueba de tres pasos de Parks para parálisis muscular única.
Fotografía de la posición ocular en desviación vertical disociada (DVD). Un ojo muestra desviación vertical, y la posición ocular cambia según las condiciones.
Choi HJ, et al. Heimann-Bielschowsky phenomenon and hypotropic DVD in case of monocular vision loss: a case report. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7318472. License: CC BY.
Dos fotografías clínicas: a la izquierda, la desviación vertical de un ojo crea una diferencia interocular; a la derecha, la posición ocular está casi alineada, mostrando la variabilidad del DVD.
Los niños rara vez se quejan. Los padres suelen notar “mirada hacia arriba” o “desviación ocular” y traen al niño para examen. En el DVD manifiesto, el ojo no fijador se eleva durante la fatiga o distracción. El DVD latente aparece solo con oclusión monocular, por lo que las quejas diarias son aún menores. Muchos pacientes tienen mala visión binocular, pero no todos.
En el DVD manifiesto, se puede adoptar una postura de cabeza con mentón elevado.
Características de los movimientos oculares en el DVD
Movimiento durante la oclusión: El ojo no fijador se eleva lentamente. Al mismo tiempo, se acompaña de excyclotorsión y abducción.
Movimiento al retirar la oclusión: Al retirar la oclusión, el ojo previamente ocluido regresa lentamente de arriba hacia abajo.
Variabilidad en el grado: El grado es pequeño con oclusión breve. Se vuelve más evidente con oclusión prolongada. El ángulo de estrabismo también varía con la atención. El ángulo de estrabismo a menudo cambia de un día a otro.
Hallazgos asociados
Hiperfunción del oblicuo inferior: Aparece sobre-elevación en aducción. Es frecuente su coexistencia con DVD, y a veces es difícil distinguir entre ambos.
Nistagmo latente: Aparece nistagmo al ocluir un ojo. Según la hipótesis de Guyton, está estrechamente relacionado con la aparición de DVD.
Desviación horizontal disociada (DHD): Movimientos oculares anormales que pueden ser tanto endotropía como exotropía según el ojo fijador. Combinado con DVD, constituye el complejo de estrabismo disociado (DSC).
Disminución de la visión binocular: Mala estereopsis. A menudo subyace un trastorno del desarrollo de la visión binocular debido a endotropía infantil.
Q¿El DVD siempre es visible?
A
Hay dos tipos de DVD: manifiesto y latente. El DVD manifiesto se observa incluso con ambos ojos abiertos, y la elevación del ojo no fijador se hace evidente durante la fatiga, etc. El DVD latente aparece solo cuando se cubre un ojo y desaparece al abrir ambos ojos. Aunque no sea notable en la vida diaria, a menudo se confirma por primera vez en la prueba de oclusión.
No hay una explicación definitiva para el mecanismo del movimiento ocular en el DVD. Actualmente se han propuesto principalmente las siguientes dos hipótesis.
Hipótesis de Guyton (nistagmo latente): Para atenuar el nistagmo latente, se produce un impulso para que el ojo fijador aduzca, deprima y rote internamente. Según la ley de Hering, el ojo no fijador muestra un movimiento conjugado de abducción, elevación y extorsión 2). Se cree que la presencia de nistagmo latente está estrechamente relacionada con la aparición de DVD.
Hipótesis de Brodsky (reflejo de luz dorsal): Debido a la falta de visión binocular, el reflejo de luz dorsal primitivo observado en peces y crustáceos se desinhibe 3). El reflejo vestíbulo-ocular filogenéticamente antiguo, normalmente suprimido por la visión binocular, se superficializa, y la ruptura de la visión binocular por oclusión monocular hace que el ojo ocluido se eleve.
Ambas hipótesis pueden explicar parcialmente las características del DVD, pero aún quedan aspectos que no pueden explicarse mediante un solo mecanismo.
La prueba de oclusión alternante es el método diagnóstico básico. Un hallazgo característico es que al retirar la oclusión, el ojo previamente ocluido se mueve lentamente de arriba hacia abajo.
Uso de un oclusor translúcido: El uso de un oclusor translúcido permite observar directamente el ojo ocluido a través del oclusor, lo que es útil para evaluar el DVD.
Confirmación de DVD manifiesto y latente: Confirmar tanto mediante observación con ambos ojos abiertos como con la prueba de oclusión.
Consideración de la variabilidad en la magnitud: Con una oclusión breve, la magnitud puede ser menor. Además, el ángulo de estrabismo puede variar con la atención, por lo que se requieren múltiples observaciones.
Primero, realice una prueba de oclusión alternante rápida para medir el componente de desviación vertical verdadera.
A continuación, para medir el componente de DVD, coloque un prisma frente al ojo a medir, oclúyalo durante un período prolongado y luego encuentre la potencia del prisma en la que el ojo ya no se mueve al retirar la oclusión.
Dado que el ángulo de desviación en el DVD varía de un día a otro, la cuantificación precisa no es fácil.
Diferenciación del DVD de la hiperfunción del oblicuo inferior y la desviación vertical verdadera
La prueba de los 3 pasos de Parks (un método diagnóstico para identificar el músculo causante de la hipertropía) puede llevar a conclusiones incorrectas cuando está presente el DVD. La prueba de los 3 pasos no se puede aplicar en casos de DVD. Al evaluar casos que incluyen DVD, es necesario confirmar primero la presencia o ausencia de DVD y luego interpretar los resultados de la prueba de los 3 pasos.
Q¿Cómo se mide el ángulo de estrabismo del DVD?
A
Se utiliza la prueba de oclusión prolongada con prisma. Se coloca un prisma frente al ojo a medir y, tras una oclusión prolongada, se determina la potencia del prisma con la que el ojo ya no se mueve al retirar la oclusión. Sin embargo, dado que el ángulo de desviación en el DVD a menudo varía de un día a otro y también fluctúa con la atención, la cuantificación precisa no es fácil. Es importante realizar un juicio integral basado en múltiples mediciones.
Se considera cirugía cuando la desviación vertical es notable en la vida diaria. Las indicaciones específicas incluyen las siguientes:
DVD manifiesto con problemas estéticos
Postura de cabeza con mentón elevado significativa
Cuando hay hiperfunción del oblicuo inferior asociada a cirugía horizontal para esotropía infantil
Para el DVD latente con poco impacto en la vida diaria, la observación es suficiente. Tenga en cuenta que aún no se ha establecido un procedimiento quirúrgico definitivo para el DVD.
Se considera particularmente efectivo cuando coexisten DVD y sobreacción del oblicuo inferior 5). El principio es mover la nueva inserción del oblicuo inferior por delante del centro de rotación del globo ocular, eliminando así su función elevadora y convirtiéndola en depresora. A menudo se realiza simultáneamente con la cirugía de estrabismo horizontal para la esotropía infantil.
Como complicación postoperatoria, se debe tener en cuenta el riesgo de síndrome antielevador (una condición que causa limitación de la elevación) 6).
Recesión del recto superior (recesión bilateral del SR)
Este es un procedimiento quirúrgico clásico para DVD 7). Se recesa el recto superior en ambos ojos. La cantidad de recesión suele ser de 5 a 8 mm, ajustada según la gravedad del DVD. Las recesiones grandes (7 mm o más) conllevan riesgo de limitación de la depresión.
Sutura de fijación posterior (procedimiento de Faden)
Este procedimiento consiste en suturar el vientre muscular a la esclerótica a 10-12 mm por detrás de la inserción muscular. Se caracteriza por reducir solo la acción excesiva sin cambiar la posición ocular estable, y puede combinarse con la recesión del recto superior.
El DVD siempre es binocular, pero a menudo hay una diferencia en la gravedad entre los ojos. La cirugía puede realizarse solo en el lado más severo. Sin embargo, después de la cirugía unilateral, el fenómeno de balancín puede hacer que el DVD en el otro ojo sea más notorio, en cuyo caso se considera una cirugía adicional. En última instancia, a menudo se requiere cirugía bilateral.
El DVD es un ejemplo clásico de movimiento ocular anormal que no sigue la ley de Hering (inervación igual a ambos ojos). Mientras que el estrabismo vertical normal puede explicarse por hiperacción del elevador o hipoacción del depresor en un ojo, el DVD no puede explicarse por esta ley porque el ojo cubierto se eleva independientemente de qué ojo esté cubierto.
Detalles de la hipótesis del nistagmo latente de Guyton
Guyton propuso una hipótesis basada en el nistagmo latente como mecanismo del DVD 2). Cuando se cubre un ojo, la dirección del nistagmo latente cambia y el ojo fijador se mueve en dirección de aducción, depresión e intorsión para mantener una posición más estable. Según la ley de Hering, el ojo no fijador (cubierto) muestra un movimiento conjugado de abducción, elevación y extorsión. Este mecanismo predice una correlación entre la intensidad del nistagmo latente y el grado de DVD.
Detalles de la hipótesis del reflejo de luz dorsal de Brodsky
Brodsky explicó el DVD como una desinhibición de un reflejo filogenéticamente antiguo 3). Debido a la falta de visión binocular, el reflejo de luz dorsal primitivo (observado en peces y crustáceos, donde la espalda se gira hacia la luz) se desinhibe. Este reflejo vestíbulo-ocular filogenéticamente antiguo, normalmente suprimido por la visión binocular, emerge cuando la binocularidad se interrumpe al cubrir un ojo, causando que el ojo cubierto se eleve.
Comprensión integrada del complejo de estrabismo disociado (DSC)
DVD, DHD, ciclodesviación y nistagmo latente no son fenómenos independientes, sino que se entienden como una serie de movimientos oculares anormales derivados de la disfunción de la visión binocular. Se considera que la alteración temprana del desarrollo de la visión binocular debida a la esotropía infantil es la patología subyacente del DSC, lo que explica de manera unificada la frecuente coexistencia de estos fenómenos.
La alta frecuencia de DVD (46–90%) en la esotropía infantil sugiere que la falta de visión binocular desempeña un papel central en la aparición del DVD. Sin embargo, también puede ocurrir DVD en casos con visión binocular relativamente conservada, lo que deja aspectos que no pueden explicarse mediante un solo mecanismo.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Se ha informado que el momento de la cirugía para la esotropía infantil puede afectar la aparición del DVD. Yagasaki et al. informaron que en el grupo que recibió cirugía ultra temprana (antes de los 8 meses de edad), todo el DVD permaneció subclínico, mientras que en el grupo de cirugía tardía, el 38.9% desarrolló DVD manifiesto 8). Además, Shin et al. informaron que la cirugía tardía se asoció con el riesgo de DVD manifiesto, con una odds ratio de 8.23 (P<0.001) 9).
Estos hallazgos sugieren que la intervención quirúrgica temprana para la esotropía infantil puede reducir la gravedad del DVD, pero actualmente la evidencia de ensayos comparativos prospectivos es insuficiente y se necesita validación mediante estudios multicéntricos futuros.
La transposición anterior del oblicuo inferior (IOAT) se considera efectiva para la corrección simultánea del DVD y la sobreacción del oblicuo inferior 5), pero se continúa investigando la incidencia del síndrome de elevación antagónica y su manejo 6). La acumulación de evidencia sobre los resultados a largo plazo sigue siendo un desafío futuro.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
