Dissosiye vertikal deviasyon (DVD), non-fiksasyon gözünün yukarı kaydığı aralıklı bir vertikal şaşılıktır. Bir göz kapatıldığında kapatılan göz (non-fiksasyon gözü) yukarı kayar ve Hering yasası (her iki göze eşit miktarda innervasyon gönderildiğini belirten yasa) ile açıklanamayan anormal göz hareketleri sergiler.
DVD, şiddeti farklı olsa da her zaman iki taraflı olarak ortaya çıkar. Tipik olarak, non-fiksasyon gözü kapatıldığında yavaşça yukarı kayar, dışa doğru torsiyon yapar ve abdüksiyona geçer. Kapatma kaldırıldığında, göz yukarıdan aşağıya yavaşça döner.
DVD ile ilişkili bir kavram dissosiye şaşılık kompleksidir (DSC). Bu terim, DVD’nin yanı sıra, fiksasyon gözüne bağlı olarak içe veya dışa şaşılık şeklinde olabilen dissosiye horizontal deviasyon (DHD), torsiyonel deviasyon ve latent nistagmusu içeren bir dizi anormal göz hareketini kapsar.
DVD sıklıkla yatay şaşılıkla birlikte görülür. Helveston, içe şaşılık hastalarının %14’ünde, dışa şaşılık hastalarının %8.7’sinde ve yukarı şaşılık hastalarının %7.2’sinde DVD’nin eşlik ettiğini bildirmiştir1). Bebeklik içe şaşılığında %46-90 oranında DVD görülür. Birçok vakada binoküler görme zayıftır, ancak tüm vakalarda zayıf değildir. Alt oblik kas aşırı aktivitesi ile birliktelik sıktır ve her ikisi aynı anda bulunabilir.
Normal dikey şaşılık, Hering yasasına uyar ve bir gözün yukarı kaldırıcı kasının aşırı aktivitesi veya aşağı indirici kasının felci ile açıklanabilir. DVD, Hering yasasına uymaz ve hangi göz kapatılırsa kapatılsın kapatılan gözün yukarı kayması özelliğine sahiptir. Ayrıca, DVD derece farkı olsa da her zaman iki taraflıdır ve kapatma ile tetiklenip değişkenlik gösterir, bu da normal dikey şaşılıktan farklıdır. Parks 3 aşamalı yöntemi ile tek kas felci tanımlaması DVD’de uygulanamaz.
Çocuklarda subjektif şikayetler azdır. Ebeveynler genellikle “yukarı bakma” veya “göz kayması” fark ederek başvurur. Belirgin DVD’de yorgunluk veya dalgınlık anında sabitlenmeyen gözün yukarı kayması belirginleşir. Gizli DVD sadece bir göz kapatıldığında ortaya çıktığı için günlük yaşamda şikayetler daha da azdır. Birçok vakada binoküler görme zayıftır, ancak tüm vakalarda böyle değildir.
Belirgin DVD’de çene yukarıda baş pozisyonu görülebilir.
DVD'nin Göz Hareketi Özellikleri
Kapatma sırasındaki hareket: Sabit olmayan göz yavaşça yukarı döner. Aynı anda dışa rotasyon ve dışa kayma eşlik eder.
Kapatma kaldırıldığındaki hareket: Kapatma kaldırıldığında, kapatılmış olan göz yukarıdan aşağıya yavaşça geri döner.
Derece değişimi: Kısa süreli kapatmada derece küçüktür. Uzun süreli kapatmada belirginleşir. Dikkat durumuna göre de şaşılık açısı değişir. Günlere göre şaşılık açısı sıkça değişebilir.
Eşlik Eden Bulgular
Alt oblik kas hiperaktivitesi: Addüksiyonda aşırı yukarı kalkma görülür. DVD ile birlikteliği sıktır ve ikisini ayırt etmek bazen zordur.
Gizli nistagmus: Tek göz kapatıldığında nistagmus ortaya çıkar. Guyton hipotezine göre DVD’nin ortaya çıkışıyla yakından ilişkilidir.
Alternan horizontal deviasyon (DHD): Sabitleyen göze bağlı olarak içe veya dışa şaşılık şeklinde olabilen anormal göz hareketi. DVD ile birleşerek DSC’yi oluşturur.
Binoküler görme fonksiyonunda azalma: Zayıf stereopsis. Çoğunlukla altta yatan infantil ezotropya kaynaklı binoküler görme gelişim bozukluğu vardır.
DVD’nin iki türü vardır: manifest ve latent. Manifest DVD her iki göz açıkken de gözlenir ve yorgunluk gibi durumlarda sabit olmayan gözün yukarı kalkması belirginleşir. Latent DVD ise yalnızca bir göz kapatıldığında ortaya çıkar ve her iki göz açıldığında kaybolur. Günlük hayatta belirgin olmasa bile, kapatma testi ile ilk kez doğrulanan vakalar da sıktır.
DVD’nin göz hareket mekanizması hakkında kesin bir şey yoktur. Şu anda başlıca iki hipotez öne sürülmektedir.
Guyton (gizli nistagmus) hipotezi: Gizli nistagmusu azaltmak için sabitleyen göz addüksiyon, aşağı kayma ve iç rotasyon yönünde sürüklenir. Hering yasasına göre, sabit olmayan göz abdüksiyon, yukarı kayma ve dış rotasyon şeklinde bir eş hareket gösterir 2). Gizli nistagmus varlığının DVD’nin ortaya çıkışıyla yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Brodsky (dorsal ışık refleksi) hipotezi: Binoküler görme eksikliği nedeniyle, balıklar ve kabuklularda görülen ilkel dorsal ışık refleksi (dorsal light reflex) disinhibe olur 3). Normalde binoküler görme ile baskılanan filogenetik olarak eski vestibülo-oküler refleks yüzeye çıkar ve tek göz kapatılmasıyla binoküler görmenin bozulması sonucu kapatılan göz yukarı kalkar.
Her iki hipotez de DVD’nin özelliklerini kısmen açıklayabilir, ancak tek bir mekanizma ile açıklanamayan yönler de vardır.
Alternan örtme testi temel tanı yöntemidir. Örtü kaldırıldığında, örtülü olan gözün yukarıdan aşağıya yavaşça hareket etmesi karakteristik bir bulgudur.
DVD’de şaşılık açısı günden güne değiştiği için doğru ölçüm kolay değildir.
İnferior oblik hiperfonksiyonu ile birliktelik sıktır ve ayırıcı tanı genellikle zordur4).
| Özellik | DVD | İnferior oblik hiperfonksiyonu | Gerçek vertikal şaşılık |
|---|---|---|---|
| Bilateralite | Her zaman bilateral (sağ-sol farkı olabilir) | Unilateral veya bilateral | Genellikle unilateral |
| Uyarılma koşulu | Kapatma ile uyarılır | Addüksiyonda aşırı elevasyon | Sabit |
| Hering yasası | Uyumsuz | Uyumlu | Uyumlu |
| Parks 3 aşamalı testi | Uygulanamaz | Referans olarak yararlı | Yararlı |
| Torsiyonel sapma | Dış rotasyon eşlik eder | Genellikle eşlik etmez | Nedene bağlı |
Parks 3 aşamalı testi (dikey şaşılığa neden olan kası belirleme yöntemi), DVD varlığında yanlış sonuç verir. DVD’de 3 aşamalı test uygulanamaz. DVD içeren olgular değerlendirilirken önce DVD’nin varlığı doğrulanmalı, ardından 3 aşamalı testin sonuçları yorumlanmalıdır.
Prizma ile uzun süreli kapatma yöntemi kullanılır. Ölçülmek istenen gözün önüne prizma yerleştirilir ve uzun süre kapatıldıktan sonra prizma çıkarıldığında gözün hareket etmediği derece bulunur. Ancak DVD’de kayma açısı günden güne sık değiştiği ve dikkat durumuna göre de dalgalandığı için kesin miktar belirlemek kolay değildir. Birden fazla ölçümün birleştirilerek değerlendirilmesi önemlidir.
Günlük yaşamda dikey kayma belirgin ise cerrahi düşünülür. Spesifik olarak aşağıdaki durumlar endikedir:
Günlük yaşamı az etkileyen gizli DVD’de takip yeterlidir. DVD için kesin bir cerrahi yöntem henüz belirlenmemiştir.
| Cerrahi Yöntem | Endikasyon | Avantajlar | Riskler |
|---|---|---|---|
| İnferior Oblik Anterior Transpozisyonu (IOAT) | DVD + İnferior Oblik Hiperfonksiyonu birlikteliği | DVD ve IO hiperfonksiyonunun eş zamanlı düzeltilmesi | Antilevator sendromu |
| Üst rektus geriletmesi (SR recession) | Orta ila büyük derecede izole DVD | Klasik ve kanıtlanmış | Tahterevalli fenomeni ve aşağı bakış kısıtlılığı |
| Arka fiksasyon sütürü (Faden yöntemi) | Hafif ila orta derecede DVD | Stabil göz pozisyonunu değiştirmez | İnce sklera vakalarında zordur |
Bu yöntem, DVD ve inferior oblik hiperfonksiyonunun birlikte olduğu durumlarda özellikle etkilidir 5). İnferior oblik kasının yeni yapışma yeri, gözün rotasyon merkezinin önüne taşınarak kasın yukarı kaldırma işlevi ortadan kaldırılır ve aşağı indirme işlevine dönüştürülür. Sıklıkla infantil ezotropyanın horizontal şaşılık cerrahisi ile eş zamanlı yapılır.
Postoperatif komplikasyon olarak anti-elevasyon sendromu (yukarı bakış kısıtlılığına yol açan durum) riski bulunduğuna dikkat edilmelidir 6).
DVD için klasik cerrahi yöntemdir 7). Her iki gözün üst rektus kası geriletilir. Müdahale miktarı genellikle 5-8 mm olup DVD’nin derecesine göre ayarlanır. Büyük geriletmelerde (7 mm ve üzeri) aşağı bakış kısıtlılığı riski vardır.
Bu yöntemde, kasın yapışma yerinin 10-12 mm gerisinde kas gövdesi skleraya dikilir. Stabil göz pozisyonunu değiştirmeden yalnızca aşırı etkiyi azaltması özelliğidir ve bazen üst rektus geriletmesi ile birlikte kullanılır.
DVD her zaman iki taraflıdır, ancak derecesi genellikle gözler arasında farklılık gösterir. Bazen sadece daha şiddetli olan göz ameliyat edilir. Bununla birlikte, tek göz ameliyatından sonra diğer gözdeki DVD tahterevalli fenomeni olarak belirginleşebilir ve bu durumda ek ameliyat düşünülür. Sonuçta her iki gözün de ameliyat edilmesi gereken durumlar az değildir.
DVD, Hering yasasına (her iki göze eşit miktarda sinir uyarısı gönderilmesi) uymayan anormal göz hareketinin tipik bir örneğidir. Normal dikey şaşılık, bir gözün yukarı baktıran kasının aşırı çalışması veya aşağı baktıran kasının felci ile açıklanabilirken, DVD’de hangi göz kapatılırsa kapatılsın göz yukarı kaydığı için bu yasayla açıklanamaz.
Guyton, DVD’nin ortaya çıkış mekanizması olarak gizli nistagmusa dayalı bir hipotez öne sürmüştür2). Bir göz kapatıldığında gizli nistagmusun yönü değişir ve bakan göz daha stabil bir pozisyonu korumak için içe, aşağı ve içe rotasyon yönünde hareket eder. Hering yasasına göre, bakmayan göz (kapalı göz) dışa, yukarı ve dışa rotasyon şeklinde eşlenik hareket gösterir. Bu mekanizmada, gizli nistagmusun şiddeti ile DVD’nin derecesi arasında korelasyon olması beklenir.
Brodsky, DVD’yi filogenetik olarak eski bir refleksin disinhibisyonu olarak açıklamıştır3). Binoküler görme eksikliği nedeniyle, balıklar ve kabuklularda görülen ilkel dorsal ışık refleksi (dorsal light reflex: ışığın yönüne göre sırtı yukarı çevirme refleksi) disinhibe olur. Normalde binoküler görme ile baskılanan bu filogenetik olarak eski vestibülo-oküler refleks, bir gözün kapatılmasıyla binoküler görmenin bozulması sonucu ortaya çıkar ve kapalı gözün yukarı kaymasına neden olduğu düşünülmektedir.
DVD, DHD, torsiyonel kayma ve latent nistagmus bağımsız fenomenler değil, binoküler görme işlev bozukluğundan kaynaklanan bir dizi anormal göz hareketi olarak anlaşılır. İnfantil ezotropya nedeniyle erken binoküler görme gelişimindeki bozukluk, DSC’nin altında yatan patoloji olarak kabul edilir ve bu fenomenlerin sık birlikteliğini birleşik bir şekilde açıklar.
İnfantil ezotropyada DVD’nin %46-90 gibi yüksek bir sıklıkta görülmesi, DVD’nin ortaya çıkmasında binoküler görme eksikliğinin merkezi bir rol oynadığını düşündürmektedir. Öte yandan, binoküler görme nispeten korunmuş olgularda da DVD görülebilir ve bu durum tek bir mekanizma ile açıklanamaz.
İnfantil ezotropya için cerrahi zamanlamasının DVD gelişimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Yagasaki ve ark., çok erken cerrahi (8 aylıktan önce) yapılan grupta tüm DVD’lerin subklinik kaldığını, geç cerrahi grubunda ise %38,9’unun manifest DVD’ye ilerlediğini bildirmiştir8). Ayrıca Shin ve ark., geç cerrahinin manifest DVD gelişme riski ile ilişkili olduğunu ve odds oranının 8,23 (P<0,001) olduğunu bildirmiştir9).
Bu bulgular, infantil ezotropya için erken cerrahi müdahalenin DVD şiddetini azaltabileceğini düşündürmekle birlikte, şu anda prospektif karşılaştırmalı çalışmalardan elde edilen kanıtlar yetersizdir ve gelecekte çok merkezli çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.
İnferior oblik anterior transpozisyonu (IOAT), DVD ve inferior oblik hiperfonksiyonunun eş zamanlı düzeltilmesinde etkilidir5), ancak anti-elevator sendromu insidansı ve buna yönelik önlemler üzerinde sürekli çalışmalar devam etmektedir6). Uzun dönem sonuçlarla ilgili kanıt birikimi gelecekteki bir zorluktur.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
