Диссоциированное вертикальное отклонение (DVD) — это интермиттирующее вертикальное косоглазие, при котором нефиксирующий глаз отклоняется вверх. При закрытии одного глаза закрытый глаз (нефиксирующий) становится гипертропичным, демонстрируя аномальное движение глаз, которое не может быть объяснено законом Геринга (согласно которому оба глаза получают одинаковую иннервацию).
DVD всегда возникает двусторонне, хотя степень может различаться. Обычно при закрытии нефиксирующего глаза он медленно отклоняется вверх с наружной ротацией и абдукцией. При снятии окклюзии глаз медленно возвращается сверху вниз.
Связанная с DVD концепция — диссоциированный косоглазие комплекс (DSC). Это группа аномальных движений глаз, включающая DVD, диссоциированное горизонтальное отклонение (DHD), при котором глаз может быть как в эзотропии, так и в экзотропии в зависимости от фиксирующего глаза, торсионное отклонение и латентный нистагм.
DVD часто сочетается с горизонтальным косоглазием. Хелвестон сообщает, что DVD встречается у 14% пациентов с эзотропией, у 8,7% с экзотропией и у 7,2% с гипертропией1). При инфантильной эзотропии DVD наблюдается в 46–90% случаев. В большинстве случаев бинокулярное зрение плохое, но не во всех. Часто сочетается с гиперактивностью нижней косой мышцы, и оба состояния могут присутствовать одновременно.
Обычное вертикальное косоглазие подчиняется закону Херинга и может быть объяснено гиперактивностью мышц, поднимающих глаз, или параличом мышц, опускающих глаз. DVD не подчиняется закону Херинга и характеризуется тем, что закрытый глаз поднимается вверх, независимо от того, какой глаз закрыт. Кроме того, DVD всегда двусторонний, хотя и разной степени, и провоцируется или изменяется при закрытии глаза, что отличает его от обычного вертикального косоглазия. Идентификация паралича одной мышцы с помощью трехэтапного метода Паркса неприменима к DVD.
У детей субъективные жалобы редки. Родители часто обращаются, потому что замечают, что ребенок «смотрит вверх» или «глаза косят». При манифестном DVD поднятие нефиксирующего глаза становится заметным при усталости или рассеянном взгляде. Латентный DVD появляется только при закрытии одного глаза, поэтому жалобы в повседневной жизни еще реже. Бинокулярное зрение часто плохое, но не во всех случаях.
При манифестном DVD может наблюдаться положение головы с поднятым подбородком.
Особенности движений глаз при DVD
Движение при закрытии: Нефиксирующий глаз медленно поворачивается вверх, одновременно с наружной ротацией и абдукцией.
Движение при открытии: Когда закрытие снимается, закрытый глаз медленно возвращается сверху вниз.
Изменение степени: При кратковременном закрытии степень мала. При длительном закрытии становится более выраженной. Угол косоглазия также меняется в зависимости от внимания. Часто угол косоглазия меняется день ото дня.
Сопутствующие признаки
Гиперфункция нижней косой мышцы: В положении приведения возникает чрезмерное поднятие глаза. Часто сочетается с DVD, и их различие может быть затруднено.
Латентный нистагм: При закрытии одного глаза появляется нистагм. Согласно гипотезе Гайтона, это тесно связано с возникновением DVD.
Альтернирующая горизонтальная гетерофория (DHD): Аномальное движение глаз, при котором глаз может быть как в эзотропии, так и в экзотропии в зависимости от фиксирующего глаза. В сочетании с DVD образует DSC.
Снижение бинокулярной функции: Плохое стереозрение. Часто в основе лежит нарушение развития бинокулярного зрения вследствие инфантильной эзотропии.
Существует два типа DVD: манифестный и латентный. Манифестный DVD наблюдается даже при открытых обоих глазах, при усталости становится заметным поднятие нефиксирующего глаза. Латентный DVD появляется только при закрытии одного глаза и исчезает при открытии обоих. Даже если он незаметен в повседневной жизни, часто он впервые подтверждается при тесте с закрытием.
Механизм движений глаз при DVD окончательно не установлен. В настоящее время в основном предлагаются две гипотезы.
Гипотеза Гайтона (латентный нистагм): Для ослабления латентного нистагма фиксирующий глаз приводится в аддукцию, депрессию и внутреннюю ротацию. Согласно закону Херинга, нефиксирующий глаз демонстрирует содружественное движение в абдукцию, элевацию и наружную ротацию 2). Считается, что наличие латентного нистагма тесно связано с возникновением DVD.
Гипотеза Бродски (дорсальный световой рефлекс): Из-за отсутствия бинокулярного зрения происходит растормаживание примитивного дорсального светового рефлекса, наблюдаемого у рыб и ракообразных 3). Обычно подавляемый бинокулярным зрением, этот филогенетически древний вестибуло-окулярный рефлекс выходит на поверхность, и нарушение бинокулярного зрения при закрытии одного глаза приводит к поднятию закрытого глаза.
Обе гипотезы частично объясняют особенности DVD, но некоторые аспекты не могут быть объяснены единым механизмом.
Альтернирующий тест с прикрыванием является основным методом диагностики. Характерным признаком является медленное движение прикрытого глаза сверху вниз после снятия окклюзии.
Поскольку угол косоглазия при DVD варьируется день ото дня, точное количественное определение затруднено.
Часто встречается сочетание с гиперактивностью нижней косой мышцы, и дифференциальная диагностика может быть затруднена во многих случаях 4).
| Характеристика | DVD | Гиперактивность нижней косой мышцы | Истинное вертикальное косоглазие |
|---|---|---|---|
| Двусторонность | Всегда двустороннее (асимметричное) | Одно- или двустороннее | Обычно одностороннее |
| Провоцирующее условие | Провоцируется прикрыванием | Чрезмерное поднятие при приведении | Постоянное |
| Закон Херинга | Не соответствует | Соответствует | Соответствует |
| Трехэтапный метод Паркса | Неприменимо | Полезный ориентир | Полезно |
| Циклодевиация | С наружной ротацией | Часто отсутствует | Зависит от причины |
Трехэтапный метод Паркса (диагностический метод для выявления мышцы, вызывающей гипертропию) приводит к ошибочным выводам при наличии DVD. При DVD трехэтапный метод неприменим. При оценке случаев, включающих DVD, необходимо сначала подтвердить наличие DVD, а затем интерпретировать результаты трехэтапного метода.
Используется метод длительной окклюзии с призмой. Перед измеряемым глазом помещают призму, и после длительной окклюзии определяют силу, при которой глазное яблоко не движется после снятия призмы. Однако, поскольку угол косоглазия при DVD часто меняется день ото дня и колеблется в зависимости от внимания, точная количественная оценка затруднена. Важно комплексно оценивать результаты нескольких измерений.
Хирургическое вмешательство рассматривается, если вертикальное косоглазие заметно в повседневной жизни. Конкретно показаны следующие случаи.
При скрытой DVD с незначительным влиянием на повседневную жизнь достаточно наблюдения. Обратите внимание, что окончательная хирургическая методика для DVD на данный момент не установлена.
| Метод | Показание | Преимущества | Риски |
|---|---|---|---|
| Передняя транспозиция нижней косой мышцы (IOAT) | DVD + гиперфункция нижней косой мышцы | Одновременная коррекция DVD и гиперфункции нижней косой мышцы | Анти-леваторный синдром |
| Резекция верхней прямой мышцы (SR recession) | Изолированная DVD средней и большой степени | Классический и проверенный | Феномен качелей, ограничение опускания |
| Задний шов (метод Фадена) | Легкая и умеренная DVD | Не изменяет стабильное положение глаза | Затруднено при истончении склеры |
Этот метод особенно эффективен при одновременном наличии DVD и гиперактивности нижней косой мышцы 5). Принцип заключается в перемещении нового места прикрепления нижней косой мышцы кпереди от точки вращения глазного яблока, что лишает ее функции подъема и преобразует ее в функцию опускания. Часто выполняется одновременно с операцией по поводу горизонтального косоглазия при младенческом эзотропии.
Следует обратить внимание на риск развития анти-элевационного синдрома (anti-elevation syndrome: состояние, вызывающее ограничение подъема) в качестве послеоперационного осложнения 6).
Это классическая операция при DVD 7). Выполняется резекция верхней прямой мышцы обоих глаз. Величина резекции обычно составляет 5–8 мм и корректируется в зависимости от степени DVD. Большая резекция (7 мм и более) несет риск ограничения опускания.
Это методика, при которой брюшко мышцы подшивается к склере на 10–12 мм кзади от места прикрепления. Характерной особенностью является то, что стабильное положение глаза не изменяется, а ослабляется только избыточное действие; может сочетаться с резекцией верхней прямой мышцы.
DVD всегда двусторонний, но часто существует разница в степени тяжести между глазами. Иногда оперируется только более тяжелый глаз. Однако после односторонней операции DVD другого глаза может стать более заметным (феномен качелей), и в этом случае рассматривается дополнительная операция. Нередко в конечном итоге требуется операция на обоих глазах.
DVD является типичным примером аномального движения глаз, которое не подчиняется закону Геринга (согласно которому к обоим глазам посылается равная иннервация). В то время как обычное вертикальное косоглазие можно объяснить гиперактивностью мышц, поднимающих глаз, или параличом мышц, опускающих глаз, DVD не может быть объяснено этим законом, поскольку закрытый глаз поднимается независимо от того, какой глаз закрыт.
Гайтон предложил гипотезу, основанную на скрытом нистагме, как механизм развития DVD2). Когда один глаз закрывается, направление скрытого нистагма меняется, и фиксирующий глаз движется в направлении аддукции, инфрадукции и инторсии, чтобы сохранить более стабильное положение. Согласно закону Геринга, нефиксирующий (закрытый) глаз демонстрирует сопряженное движение в абдукции, супрадукции и эксторсии. Этот механизм предсказывает корреляцию между силой скрытого нистагма и степенью DVD.
Бродски объяснил DVD как растормаживание филогенетически древнего рефлекса3). Из-за отсутствия бинокулярного зрения примитивный дорсальный световой рефлекс (dorsal light reflex: рефлекс, ориентирующий спину к свету), наблюдаемый у рыб и ракообразных, растормаживается. Этот филогенетически древний вестибуло-окулярный рефлекс, обычно подавляемый бинокулярным зрением, проявляется, когда бинокулярное зрение нарушается из-за закрытия одного глаза, вызывая подъем закрытого глаза.
DVD, DHD, циклическая девиация и латентный нистагм не являются независимыми феноменами, а понимаются как ряд аномальных движений глаз, обусловленных дисфункцией бинокулярного зрения. Раннее нарушение развития бинокулярного зрения вследствие инфантильной эзотропии считается основной патологией DSC, что единообразно объясняет частое сочетание этих явлений.
Высокая частота DVD (46–90%) при инфантильной эзотропии предполагает, что отсутствие бинокулярного зрения играет центральную роль в проявлении DVD. С другой стороны, DVD может возникать и у пациентов с относительно сохранным бинокулярным зрением, что оставляет аспекты, необъяснимые единым механизмом.
Сообщается, что сроки операции при инфантильной эзотропии могут влиять на проявление DVD. Ягасаки и др. сообщили, что в группе сверхранней операции (до 8 месяцев жизни) DVD оставался оккультным во всех случаях, тогда как в группе поздней операции у 38,9% развился манифестный DVD 8). Кроме того, Шин и др. сообщили, что поздняя операция была связана с риском манифестного DVD, с отношением шансов 8,23 (P<0,001) 9).
Эти данные предполагают, что раннее хирургическое вмешательство при инфантильной эзотропии может снизить тяжесть DVD, однако в настоящее время недостаточно доказательств проспективных сравнительных исследований, и необходима будущая проверка в многоцентровых исследованиях.
Передняя транспозиция нижней косой мышцы (IOAT) считается эффективной для одновременной коррекции DVD и гиперактивности нижней косой мышцы 5), однако частота антилеваторного синдрома и меры по его устранению продолжают обсуждаться 6). Накопление доказательств отдаленных результатов является будущей задачей.
Helveston EM. Dissociated vertical deviation: a clinical and laboratory study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1980;78:734-79.
Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena. J AAPOS. 2000;4(3):131-44.
Brodsky MC. Dissociated vertical divergence: a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999;117(9):1216-22.
Santiago AP, Rosenbaum AL. Dissociated vertical deviation and inferior oblique overaction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(5):293-8.
Kraus DJ, Helveston EM. Inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS. 2005;9(4):341-8.
Stager DR, Parks MM. Inferior oblique anteriorization in the treatment of dissociated vertical deviation. Ophthalmology. 1995;102(8):1206-11.
Magoon EH. Bilateral superior rectus recession for dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18(4):38-42.
Yagasaki T, Yokoyama Y, Maeda M, et al. Influence of timing of initial surgery for infantile esotropia on the severity of dissociated vertical deviation. Jpn J Ophthalmol. 2011;55(4):383-8.
Shin KH, Paik HJ, Kim SJ, et al. Factors associated with the development of manifest dissociated vertical deviation in patients with infantile esotropia. J AAPOS. 2014;18(6):549-53.
