Диплопия (двоение в глазах) — частая жалоба в неврологии, нейроофтальмологии, офтальмологии и общей терапии. Она делится на монокулярную и бинокулярную диплопию.
Монокулярная диплопия
Определение : Диплопия, которая не исчезает при закрытии непораженного глаза, но исчезает при закрытии пораженного глаза.
Основные причины: аномалии самого глаза (астигматизм, кератоконус), нарушения слезной пленки, катаракта и др. Характерно улучшение при использовании стенопического отверстия.
Редкие причины: двусторонняя монокулярная диплопия вследствие коркового поражения (крайне редко).
Бинокулярная диплопия
Определение: диплопия, исчезающая при закрытии одного глаза. В основе лежит нарушение выравнивания глаз.
Основные причины: параличи черепных нервов (паралич отводящего нерва, паралич блокового нерва), миастения гравис, эндокринная офтальмопатия.
Примечание: паралич блокового нерва встречается часто; при вертикальной или ротаторной диплопии в первую очередь следует рассматривать это заболевание.
Ключевой вопрос для различения монокулярной и бинокулярной диплопии: «Исчезает ли двоение, если закрыть один глаз?»
Если двоение сохраняется при закрытии одного глаза, это монокулярная диплопия, которая чаще связана с проблемой самого открытого глаза (аномалия рефракции, катаракта и т.д.), а не закрытого. Если двоение исчезает при закрытии одного глаза, это бинокулярная диплопия, указывающая на нарушение положения глаз или неврологическую проблему.
Направление, расстояние и характер возникновения двоения являются диагностическими подсказками.
Это поэтапный метод диагностики для выявления экстраокулярной мышцы, вызывающей вертикальную диплопию.
При тесте наклона головы Бильшовского наклон головы в пораженную сторону вызывает подъем пораженного глаза (специфично для паралича блокового нерва).
При красно-зеленом тесте Гесса меньший паттерн соответствует парализованному глазу, а наименьшее направление соответствует направлению действия парализованной мышцы.
Это поэтапный диагностический метод для выявления мышцы, вызывающей вертикальную диплопию. Он включает три этапа: идентификацию гипертропического глаза в первичной позиции, определение направления взгляда, ухудшающего отклонение, и определение направления наклона головы, ухудшающего отклонение. Также используется расширенная пятиэтапная версия, включающая измерение циклоторсии с помощью двойного стержня Мэддокса и подтверждение косого отклонения в положении лежа на спине.
Причины диплопии систематически классифицируются в зависимости от места поражения пути движения глаз.
Надъядерный
Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) : вертикальный надъядерный паралич (особенно взора вниз) + замедление саккад + постуральная неустойчивость. Плохой ответ на леводопу.
Болезнь Паркинсона : недостаточность конвергенции + экзотропия, усиливающаяся при взгляде вблизи → горизонтальная диплопия.
Синдром Парино : дорсальный синдром среднего мозга вследствие ишемии, опухоли (опухоль шишковидной железы), расширения желудочков или демиелинизации.
Skew deviation (косая девиация) : вертикальное отклонение, не локализующееся в определенной мышце или нерве. Причины: сосудистые поражения ствола мозга или мозжечка, рассеянный склероз, опухоли. Может уменьшаться в положении лежа.
Синдром провисающего глаза (Sagging eye syndrome) : возрастная дегенерация соединительнотканной связки SR-LR → смещение латеральной прямой мышцы вниз → ограничение отведения → эзотропия.
Ядерные и межъядерные
Поражение ядра глазодвигательного нерва : односторонний паралич глазодвигательного нерва + двусторонняя слабость верхней прямой мышцы + двусторонний птоз.
Поражение ядра блокового нерва : редко. Из-за перекреста контралатеральный паралич.
Поражение ядра отводящего нерва : ипсилатеральный паралич горизонтального взора. Не преодолевается поворотом головы.
Межъядерная офтальмоплегия (МЯО) : замедление приводящей саккады + контралатеральный отводящий нистагм. Причина — поражение МПП.
Синдром полутора : поражение МПП + ППВГ или ЧН VI → в горизонтальной плоскости сохраняется только отведение контралатерального глаза.
Синдром 8 с половиной : синдром 1 с половиной + поражение ядра лицевого нерва. Наиболее частая причина — инсульт.
Подъядерный (паралич черепных нервов)
Паралич глазодвигательного нерва : птоз, мидриаз, паралич наружных мышц глаза (верхняя прямая, нижняя прямая, медиальная прямая, нижняя косая). При мидриазе следует заподозрить аневризму задней соединительной артерии, требующую неотложного лечения. Ишемические причины часто спонтанно разрешаются в течение 1–3 месяцев.
Паралич блокового нерва : распространенные причины — травма, микрососудистая ишемия и врожденная декомпенсация. Срединные травмы головы, например, при авариях на мотоциклах, могут быть двусторонними. Наружная ротация более 10° указывает на двустороннее поражение.
Паралич отводящего нерва : горизонтальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вдаль. Корейское когортное исследование сообщило о причинах: сосудистые 56,6%, идиопатические 27,2%, опухолевые 5,6% и травматические 4,9%1). При периферических нарушениях кровообращения проводится консервативное наблюдение в течение примерно 6 месяцев.
Глазница, мышцы и нервно-мышечное соединение
Тиреоидная офтальмопатия: чаще всего поражается нижняя прямая мышца, что приводит к ограничению подъема глаза и диплопии при взгляде вверх. Проявляется как рестриктивная офтальмоплегия.
Миастения гравис: имитирует любые паттерны глазодвигательных параличей без боли, нормального зрачка и экзофтальма. Чаще поражает медиальную прямую мышцу, затем верхнюю прямую. Суточные колебания.
Поражение кавернозного синуса : комбинация ЧН III/IV/V1/V2/VI + синдром Горнера. Вовлечение зрительного нерва проявляется как синдром вершины орбиты. Синдром Толосы-Ханта чувствителен к стероидам (преднизон 50-60 мг/сут).
Орбитальная метастатическая опухоль: редкая, но не следует упускать из виду. Среди 19 случаев орбитальных метастазов рака поджелудочной железы диплопия/нарушения подвижности глаз были наиболее частыми симптомами (81,8%), причем в 66,7% случаев орбитальный метастаз предшествовал выявлению первичной опухоли6).
К инфекционным причинам относятся абсцесс головного мозга (у 63-летнего мужчины с Prevotella oris возникла перемежающаяся диплопия7)) и синдром Градениго (апицит пирамиды височной кости). Триада синдрома Градениго: оторея, глубокая лицевая боль (первая ветвь тройничного нерва) и паралич отводящего нерва, возникающие как осложнение хронического среднего отита. В случае, вызванном устойчивым к флуконазолу Candida tropicalis, диплопия исчезла через месяц после соответствующей противогрибковой терапии8).
Паралич глазодвигательного нерва с расширением зрачка может быть вызван сдавлением аневризмой задней соединительной артерии. Для предотвращения субарахноидального кровоизлияния из-за разрыва необходима экстренная визуализация (МРА). Двоение в глазах, сопровождающееся внезапной сильной головной болью, также должно вызывать подозрение на субарахноидальное кровоизлияние и требует немедленного обращения к врачу.
Систематический опрос напрямую помогает сузить круг причин.
Ниже приведены цели и характеристики основных методов обследования.
| Название обследования | Цель | Особенности |
|---|---|---|
| Трехэтапный тест Паркса | Выявление причинной мышцы при вертикальной диплопии | Систематическое сужение за 3–5 шагов |
| Тест Гесса с красным и зеленым стеклом | Идентификация парализованной мышцы и парализованного глаза | Меньший паттерн указывает на парализованный глаз |
| Тест форсированного вращения глаза | Дифференциация паралитического и рестриктивного | При рестрикции ощущается сопротивление |
Другие основные исследования включают следующее.
Феномен кукольных глаз (вестибуло-окулярный рефлекс) полезен для дифференциации. Сохранение ВОР → супрануклеарное поражение. Невозможность преодоления → интернуклеарное/инфрануклеарное поражение.
Лечение основного заболевания является приоритетным.
Проводится параллельно с лечением причины.
Приобретенное паралитическое косоглазие имеет тенденцию к самопроизвольному излечению, поэтому обычно проводят консервативное лечение в течение 6 месяцев, а при отсутствии улучшения рассматривают хирургическое вмешательство.
Показания к операции при параличе отводящего нерва следующие:
| Степень паралича | Объем движений глаза | Рекомендуемая процедура |
|---|---|---|
| Легкая или умеренная | Отведение частично сохранено | Передне-задняя транспозиция горизонтальных мышц |
| Высокая | Не пересекает среднюю линию | Транспозиция верхней и нижней прямых мышц |
| Высокая | Не пересекает среднюю линию | Полная транспозиция верхней и нижней прямых мышц (малоинвазивная) |
При тиреоидной офтальмопатии воспалительная фаза экстраокулярных мышц является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Подождите не менее 6 месяцев после стабилизации положения глаз и не менее 3 месяцев после орбитальной декомпрессии перед проведением операции.
Ишемический паралич черепных нервов (вызванный микроангиопатией, связанной с диабетом или гипертонией) часто спонтанно разрешается в течение 1–3 месяцев. В корейском когортном исследовании паралича отводящего нерва рекомендуется консервативное наблюдение при нарушениях периферического кровообращения 1). Однако при отсутствии улучшения в течение 6 месяцев следует рассмотреть хирургическое вмешательство.
Эфферентные пути движения глаз делятся на четыре уровня.
В контроле вертикального взора участвуют riMLF (ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка), INC (интерстициальное ядро Кахаля) и PC (задняя спайка).
Вырабатываются аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам, расположенным на постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса. Они часто поражают экстраокулярные мышцы, которые имеют высокий метаболизм и легко утомляются, с преимущественным поражением медиальной прямой мышцы, затем верхней прямой мышцы. Характерны суточные колебания (ухудшение вечером или после утомления).
Skew deviation обусловлен аномалией вестибулоокулярного рефлекса. При глазодвигательной реакции на наклон головы (OTR) глаз, находящийся в положении супрадукции, совершает инторсию (при параличе блокового нерва — эксторсию). В положении лежа на спине отклонение может уменьшаться.
Моторная фузия — это способность коррекции положения глаз, а сенсорная фузия — способность воспринимать раздельные изображения от обоих глаз как единое изображение. Диапазон циклоторсионной фузии шире, чем вертикальной фузии (у взрослых) 5).
В систематическом обзоре 92 случаев шванномы блокового нерва у 4 из 10 пациентов без предоперационной диплопии послеоперационная диплопия не возникла, несмотря на пересечение блокового нерва во время операции 5). Предполагается, что в процессе медленного роста опухоли была приобретена моторная и сенсорная фузия, что позволило избежать диплопии и после операции.
Сообщается об изолированном параличе отводящего нерва, связанном с инфекцией COVID-19. В сводке 11 ранее сообщённых случаев медианный возраст составил 44 года (диапазон 32–71 год), медианное время от начала заболевания до появления диплопии — 4 дня (диапазон 3–27 дней), двустороннее поражение — 45,5%, спонтанное выздоровление без лечения — 63,6%, антитела к GQ1b были отрицательными во всех случаях1). Важна дифференциация с синдромом Миллера Фишера (СМФ); при СМФ неврологические симптомы появляются примерно через 8 дней после начала, а антитела к GQ1b положительны примерно в 90% случаев.
Ben-David и соавт. (2022) сообщили о случае 44-летнего мужчины2). Через 2 дня после начала COVID-19 появилось ограничение отведения левого глаза. Отмечались лимфопения (1,28×10⁹/л), повышение СРБ (92 мг/л) и повышение D-димера (1,3 мкг/мл), диплопия спонтанно исчезла через 5 дней после госпитализации.
Kubota и соавт. (2022) сообщили о случае 25-летнего японского мужчины 1). На следующий день после начала COVID-19 появилось ограничение отведения левого глаза. Белок ЦСЖ 55 мг/дл (белково-клеточная диссоциация), антитела к GQ1b отрицательные, МРТ головы в норме, выздоровление без лечения.
Также сообщалось о синдроме Миллера Фишера после вакцинации от COVID-19. У 53-летнего мужчины через 8 дней после вакцинации Sinovac появились диплопия, атаксия и прогрессирующий восходящий паралич. Белок ЦСЖ 85 мг/дл (белково-клеточная диссоциация), исследование нервной проводимости выявило блок проведения. При консервативном лечении полное восстановление через 10 недель 3). Все четыре случая в литературе проявлялись диплопией и глазодвигательными нарушениями, возникавшими через 14–18 дней.
Сообщалось о двух случаях диплопии, осложнившей эпилепсию, ассоциированную с антителами к глутаматдекарбоксилазе 65 (GAD65) 4).
Chen и соавт. (2025) сообщили о двух случаях: женщина 35 лет (антитела к GAD 1:100) и женщина 25 лет (антитела к GAD 1:10) 4). У обеих после эпилепсии появились диплопия и нистагм. В первом случае диплопия исчезла на фоне стероидов и микофенолата мофетила. Во втором случае нестабильность походки сохранялась после введения ВВИГ. Авторы предполагают, что диплопия и нистагм могут быть предвестниками мозжечковой атаксии. Около 25% пациентов с атаксией, ассоциированной с антителами к GAD65, испытывают головокружение до появления симптомов.
Fujiwara и соавт. (2021) провели систематический обзор 92 случаев шванномы блокового нерва 5). Анализ 10 случаев без предоперационной диплопии и с полным удалением опухоли показал, что у 4 пациентов послеоперационная диплопия не возникла, несмотря на интраоперационное пересечение блокового нерва. Предполагается, что это связано с приобретением моторной и сенсорной фузии в процессе медленного роста опухоли, причем сенсорная фузия особенно важна для торсионного отклонения.
