Song thị (diplopia) là triệu chứng thường gặp trong thần kinh học, thần kinh nhãn khoa, nhãn khoa và nội khoa tổng quát. Nó được chia thành song thị một mắt và song thị hai mắt.
Song thị một mắt
Định nghĩa: Song thị không biến mất khi nhắm mắt không bị ảnh hưởng, nhưng biến mất khi nhắm mắt bị ảnh hưởng.
Nguyên nhân chính: Các bất thường của bản thân nhãn cầu như tật khúc xạ (loạn thị, giác mạc hình chóp), bất thường màng nước mắt, đục thủy tinh thể. Đặc điểm là cải thiện khi dùng lỗ nhỏ.
Nguyên nhân hiếm: Song thị một mắt hai bên do tổn thương vỏ não (cực kỳ hiếm).
Song thị hai mắt
Định nghĩa: Song thị biến mất khi nhắm một mắt. Nguyên nhân cơ bản là lệch trục nhãn cầu.
Nguyên nhân chính: Liệt dây thần kinh sọ như liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài và dây thần kinh ròng rọc, nhược cơ, bệnh mắt do tuyến giáp.
Lưu ý: Liệt dây thần kinh ròng rọc thường gặp; trong song thị dọc và xoay, cần nghĩ đến bệnh này trước tiên.
Câu hỏi chính để phân biệt song thị một mắt và hai mắt là: “Có hết nhìn đôi không khi bạn nhắm một mắt?”
Hướng, khoảng cách và cách khởi phát của song thị cung cấp manh mối chẩn đoán.
Đây là phương pháp chẩn đoán từng bước để xác định cơ ngoại nhãn gây song thị dọc.
Trong nghiệm pháp nghiêng đầu Bielschowsky, nghiêng đầu về phía bị bệnh làm mắt bị bệnh đưa lên trên (đặc hiệu cho liệt thần kinh ròng rọc).
Trong nghiệm pháp Hess đỏ-xanh, bên nhỏ hơn là mắt bị liệt, và hướng nhỏ nhất tương ứng với hướng tác động của cơ bị liệt.
Đây là phương pháp chẩn đoán từng bước để xác định cơ gây song thị dọc. Gồm ba bước: xác định mắt cao hơn ở tư thế nguyên phát, xác nhận hướng nhìn làm nặng thêm, và xác nhận hướng nghiêng đầu làm nặng thêm. Phiên bản mở rộng năm bước cũng được sử dụng, bao gồm đo xoay bằng que Maddox kép và xác nhận lệch trục ở tư thế nằm ngửa.
Nguyên nhân song thị được phân loại một cách có hệ thống dựa trên vị trí tổn thương đường vận động mắt.
Trên nhân
Liệt trên nhân tiến triển (PSP): Liệt trên nhân dọc (đặc biệt nhìn xuống) + chậm vận nhãn + mất ổn định tư thế. Đáp ứng kém với levodopa.
Bệnh Parkinson: Suy hội tụ + lác ngoài nặng hơn khi nhìn gần → song thị ngang.
Hội chứng Parinaud: Thiếu máu cục bộ, u (u tuyến tùng), giãn não thất, hoặc mất myelin gây hội chứng lưng não giữa.
Lệch xiên (skew deviation): Lệch dọc không khu trú ở một cơ hoặc dây thần kinh cụ thể. Do tổn thương mạch máu thân não hoặc tiểu não, đa xơ cứng, u. Có thể giảm khi nằm ngửa.
Hội chứng mắt chùng (Sagging eye syndrome): Thoái hóa dải mô liên kết SR-LR do tuổi → cơ thẳng ngoài di chuyển xuống dưới → yếu dạng → lác trong.
Nhân / Liên nhân
Tổn thương nhân thần kinh vận nhãn: Liệt dây thần kinh vận nhãn một bên + yếu cơ thẳng trên hai bên + sụp mi hai bên.
Tổn thương nhân thần kinh ròng rọc: Hiếm gặp. Liệt bên đối diện do bắt chéo.
Tổn thương nhân thần kinh giạng: Liệt nhìn ngang cùng bên. Không thể khắc phục bằng cách quay đầu.
Liệt vận nhãn liên nhân (INO): Giảm tốc độ giật mắt khi khép + rung giật nhãn cầu khi dạng bên đối diện. Nguyên nhân do tổn thương MLF.
Hội chứng một rưỡi: Tổn thương MLF + PPRF hoặc dây thần kinh sọ VI → trên mặt phẳng ngang, chỉ còn động tác dạng của mắt đối diện.
Hội chứng 8½: Hội chứng 1½ + rối loạn nhân dây thần kinh mặt. Đột quỵ là nguyên nhân phổ biến nhất.
Dưới nhân (Liệt dây thần kinh sọ)
Liệt dây thần kinh vận nhãn: Sụp mi, giãn đồng tử, liệt các cơ ngoài nhãn cầu (cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới, cơ thẳng trong, cơ chéo dưới). Nếu kèm giãn đồng tử, nghi ngờ phình động mạch thông sau và cần xử trí cấp cứu. Liệt do thiếu máu cục bộ thường tự cải thiện trong 1-3 tháng.
Liệt dây thần kinh ròng rọc: Nguyên nhân thường gặp là chấn thương, thiếu máu vi mạch, và mất bù bẩm sinh. Có thể hai bên trong chấn thương đầu đường giữa như tai nạn xe máy. Nếu xoay ngoài >10°, cần xem xét tổn thương hai bên.
Liệt dây thần kinh giạng: Song thị ngang nặng hơn khi nhìn xa. Một nghiên cứu đoàn hệ Hàn Quốc báo cáo căn nguyên: mạch máu 56,6%, vô căn 27,2%, u 5,6%, chấn thương 4,9%1). Trong rối loạn tuần hoàn ngoại vi, theo dõi bảo tồn khoảng 6 tháng.
Hốc mắt, Cơ và Bản nối thần kinh cơ
Bệnh mắt do tuyến giáp: Cơ trực dưới dễ bị tổn thương nhất, gây hạn chế nhìn lên và song thị khi nhìn lên. Biểu hiện liệt cơ hạn chế.
Bệnh nhược cơ: Bắt chước mọi kiểu liệt cơ mắt mà không đau, đồng tử bình thường, không lồi mắt. Thường gặp ở cơ trực trong, sau đó là cơ trực trên. Có biến thiên trong ngày.
Tổn thương xoang hang: Kết hợp các dây thần kinh sọ III/IV/V1/V2/VI + hội chứng Horner. Liên quan đến dây thần kinh thị giác gây hội chứng đỉnh hốc mắt. Hội chứng Tolosa-Hunt đáp ứng với steroid (prednisone 50-60 mg/ngày).
Khối u di căn hốc mắt: Hiếm gặp nhưng cần chú ý không bỏ sót. Trong 19 trường hợp di căn hốc mắt từ ung thư tuyến tụy, song thị/rối loạn vận động nhãn cầu là triệu chứng thường gặp nhất (81,8%), và 66,7% trường hợp di căn hốc mắt xảy ra trước khi phát hiện khối u nguyên phát chưa rõ6).
Các nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm áp xe não (ví dụ ở một bệnh nhân nam 63 tuổi nhiễm Prevotella oris xuất hiện song thị từng cơn 7)) và hội chứng Gradenigo (viêm đỉnh xương đá). Bộ ba triệu chứng của hội chứng Gradenigo là chảy mủ tai, đau sâu vùng mặt (nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba) và liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, xảy ra như một biến chứng của viêm tai giữa mạn tính. Trong một trường hợp do Candida tropicalis kháng fluconazole, song thị đã biến mất sau 1 tháng điều trị kháng nấm thích hợp 8).
Liệt dây thần kinh vận nhãn kèm giãn đồng tử có thể do chèn ép từ phình động mạch thông sau, cần chụp hình ảnh cấp cứu (chụp mạch cộng hưởng từ) để ngăn ngừa xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch. Song thị kèm đau đầu dữ dội đột ngột cũng cần nghi ngờ xuất huyết dưới nhện và phải đến khám ngay.
Hỏi bệnh có hệ thống giúp thu hẹp nguyên nhân trực tiếp.
Dưới đây là mục đích và đặc điểm của các xét nghiệm chính.
| Tên Xét Nghiệm | Mục Đích | Đặc Điểm |
|---|---|---|
| Xét Nghiệm Parks 3 Bước | Xác định cơ gây song thị dọc | Thu hẹp một cách có hệ thống trong 3-5 bước |
| Xét nghiệm Hess đỏ-xanh | Xác định cơ bị liệt và mắt bị liệt | Bên có mô hình nhỏ hơn là mắt bị liệt |
| Xét nghiệm xoay mắt cưỡng bức | Phân biệt giữa liệt và hạn chế | Trong hạn chế, có cảm giác kháng lực |
Các xét nghiệm chính khác như sau.
Hiện tượng mắt búp bê (phản xạ tiền đình-mắt) hữu ích trong phân biệt. VOR còn → tổn thương trên nhân. Không thể khắc phục → tổn thương liên nhân/dưới nhân.
Điều trị bệnh nguyên nhân là ưu tiên hàng đầu.
Được thực hiện song song với điều trị nguyên nhân.
Lác liệt mắc phải có xu hướng tự khỏi, do đó về nguyên tắc, điều trị bảo tồn trong 6 tháng, nếu không cải thiện thì xem xét phẫu thuật.
Chỉ định phẫu thuật cho liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài như sau:
| Mức độ liệt | Phạm vi vận động nhãn cầu | Phương pháp phẫu thuật khuyến nghị |
|---|---|---|
| Nhẹ đến trung bình | Dạng ra ngoài được giữ một phần | Phẫu thuật lùi và cắt ngắn cơ ngang |
| Cao | Không vượt qua đường giữa | Phẫu thuật di chuyển cơ thẳng trên và dưới |
| Cao | Không vượt qua đường giữa | Di chuyển toàn bộ cơ thẳng trên và dưới (xâm lấn tối thiểu) |
Trong bệnh mắt do tuyến giáp, giai đoạn viêm cơ ngoại nhãn là chống chỉ định phẫu thuật. Chờ ít nhất 6 tháng sau khi vị trí mắt ổn định và ít nhất 3 tháng sau khi giảm áp hốc mắt trước khi tiến hành phẫu thuật.
Liệt dây thần kinh sọ do thiếu máu cục bộ (do bệnh vi mạch liên quan đến tiểu đường hoặc tăng huyết áp) thường tự cải thiện trong 1–3 tháng. Trong một nghiên cứu đoàn hệ Hàn Quốc về liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, theo dõi bảo tồn được khuyến cáo trong các trường hợp rối loạn tuần hoàn ngoại vi 1). Tuy nhiên, nếu không cải thiện sau 6 tháng, hãy cân nhắc phẫu thuật.
Đường dẫn vận động mắt ly tâm được phân loại thành 4 cấp.
RiMLF (nhân kẽ bó dọc giữa phần miệng), INC (nhân kẽ Cajal) và PC (mép sau) tham gia kiểm soát nhìn theo chiều dọc.
Các tự kháng thể chống lại thụ thể acetylcholine ở màng sau synap của khớp thần kinh cơ được sản xuất. Thường xảy ra ở các cơ ngoại nhãn dễ mệt mỏi do chuyển hóa cao, với thứ tự thường gặp: cơ trực trong, sau đó là cơ trực trên. Đặc trưng bởi sự thay đổi trong ngày (nặng hơn vào buổi chiều hoặc sau khi mệt mỏi).
Lệch trục do bất thường phản xạ tiền đình-mắt. Trong phản ứng mắt-nghiêng đầu (OTR), mắt bị nâng lên xoay vào trong (trong liệt dây thần kinh ròng rọc, xoay ra ngoài). Tư thế nằm ngửa có thể làm giảm lệch.
Hợp thị vận động (motor fusion) là khả năng điều chỉnh vị trí mắt, trong khi hợp thị cảm giác (sensory fusion) là khả năng nhận thức hai hình ảnh riêng biệt từ mỗi mắt thành một hình ảnh duy nhất. Phạm vi hợp thị xoay rộng hơn phạm vi hợp thị dọc (ở người trưởng thành) 5).
Trong một tổng quan hệ thống 92 trường hợp u schwannoma dây thần kinh ròng rọc, trong số 10 trường hợp không có song thị trước phẫu thuật, 4 trường hợp không xuất hiện song thị sau phẫu thuật mặc dù dây thần kinh ròng rọc đã bị cắt trong quá trình phẫu thuật 5). Người ta cho rằng hợp thị vận động và cảm giác đã được hình thành trong quá trình phát triển chậm của khối u, giúp tránh song thị sau phẫu thuật.
Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài đơn độc liên quan đến nhiễm COVID-19 đã được báo cáo. Trong tổng kết 11 trường hợp trước đây, tuổi trung vị là 44 tuổi (32–71 tuổi), thời gian từ khởi phát đến xuất hiện song thị trung vị là 4 ngày (3–27 ngày), 45,5% là hai bên, 63,6% hồi phục tự nhiên mà không cần điều trị, và kháng thể kháng GQ1b âm tính ở tất cả các trường hợp1). Cần phân biệt với hội chứng Miller Fisher (MFS), trong đó các triệu chứng thần kinh xuất hiện khoảng 8 ngày sau khởi phát, và kháng thể kháng GQ1b dương tính ở khoảng 90% trường hợp.
Ben-David và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp nam 44 tuổi2). Hạn chế dạng mắt trái xuất hiện 2 ngày sau khi khởi phát COVID-19. Ghi nhận giảm bạch cầu lympho (1,28×10⁹/L), tăng CRP (92 mg/L) và tăng D-dimer (1,3 μg/mL), và song thị biến mất tự nhiên sau 5 ngày nhập viện.
Kubota và cộng sự (2022) báo cáo trường hợp một nam giới người Nhật 25 tuổi 1). Hạn chế dạng mắt trái xuất hiện một ngày sau khi khởi phát COVID-19. Dịch não tủy có protein 55 mg/dL (phân ly protein-tế bào), kháng thể kháng GQ1b âm tính, MRI sọ não bình thường và hồi phục mà không cần điều trị.
Hội chứng Miller Fisher sau tiêm vắc-xin COVID-19 cũng đã được báo cáo. Ở một bệnh nhân nam 53 tuổi xuất hiện song thị, mất điều hòa và liệt tiến triển đi lên 8 ngày sau khi tiêm vắc-xin Sinovac, xét nghiệm dịch não tủy cho thấy protein 85 mg/dL (phân ly protein-tế bào) và điện thần kinh cho thấy rối loạn dẫn truyền. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 10 tuần điều trị bảo tồn3). Cả 4 trường hợp trong y văn đều biểu hiện song thị và liệt cơ mắt, khởi phát sau 14-18 ngày.
Hai trường hợp song thị kèm theo động kinh liên quan đến kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase 65 (GAD65) đã được báo cáo4).
Chen và cộng sự (2025) báo cáo hai trường hợp: nữ 35 tuổi (kháng thể GAD 1:100) và nữ 25 tuổi (kháng thể GAD 1:10)4). Cả hai đều xuất hiện song thị và rung giật nhãn cầu sau cơn động kinh. Trường hợp đầu tiên, song thị biến mất sau điều trị steroid + mycophenolate mofetil. Trường hợp thứ hai, đi lại không vững kéo dài sau IVIG. Các tác giả cho rằng song thị và rung giật nhãn cầu có thể là triệu chứng báo trước của mất điều hòa tiểu não. Khoảng 25% bệnh nhân mất điều hòa liên quan kháng thể GAD65 bị chóng mặt trước khi khởi phát triệu chứng.
Fujiwara và cộng sự (2021) đã thực hiện một tổng quan hệ thống trên 92 trường hợp u bao sợi thần kinh ròng rọc 5). Phân tích 10 trường hợp không có song thị trước phẫu thuật được cắt bỏ hoàn toàn, 4 trường hợp không xuất hiện song thị sau phẫu thuật mặc dù dây thần kinh ròng rọc bị cắt trong quá trình phẫu thuật. Điều này được cho là do sự tiếp thu dung hợp vận động và cảm giác trong quá trình phát triển chậm của khối u, và dung hợp cảm giác đặc biệt quan trọng đối với lệch xoay.
