Hội chứng Gradenigo (Gradenigo Syndrome) là hội chứng xảy ra khi nhiễm trùng hoặc viêm lan đến đỉnh xương thái dương (petrous apex). Được báo cáo lần đầu bởi bác sĩ tai mũi họng người Ý Giuseppe Gradenigo vào năm 1904.
Biểu hiện bộ ba kinh điển sau:
Tuy nhiên, bộ ba triệu chứng hoàn chỉnh xuất hiện ở dưới 50% trong số 57 ca ban đầu của Gradenigo3). Theo định nghĩa của McLaren, thể cổ điển là “viêm tai giữa + liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài + đau dây thần kinh sinh ba + viêm đỉnh xương đá trên hình ảnh”, còn thể không hoàn chỉnh là “hai hoặc nhiều hơn trong bộ ba + viêm đỉnh xương đá trên hình ảnh”6).
Dịch tễ học: Tuổi khởi phát trung vị là 12 tuổi, không có khác biệt về giới tính3, 6). Trước thời kỳ kháng sinh, tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng tai là 2,3–6,4%, nhưng hiện nay đã giảm đáng kể xuống còn 0,04–0,15%. Tỷ lệ tử vong được báo cáo là 2–2,6% ở cả trẻ em và người lớn3, 6).
Nhờ sự phổ biến của kháng sinh, tỷ lệ mắc bệnh như một biến chứng của nhiễm trùng tai đã giảm đáng kể. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng tai hiện nay khoảng 0,04–0,15%, và ngay cả các tổng quan y văn từ năm 1990 cũng cho thấy số lượng báo cáo hạn chế. Tuổi khởi phát trung vị là 12 tuổi, với tỷ lệ tử vong 2–2,6%3, 6).
Có. Đã có báo cáo về các trường hợp “che lấp” mà viêm đỉnh xương đá tiến triển tiềm ẩn với triệu chứng tai nhẹ hoặc không có do sử dụng kháng sinh không đầy đủ 7). Cũng có trường hợp người lớn chỉ biểu hiện liệt cơ thẳng ngoài. Chẩn đoán cần dựa trên thực tế rằng các thể không hoàn chỉnh chiếm hơn 50%.
Nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng Gradenigo là viêm tai giữa cấp tính (AOM) không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ. Nhiễm trùng lan từ tai giữa → các tế bào xương chũm → qua đường tế bào đến đỉnh xương đá. Hiếm khi, nó cũng do cholesteatoma, viêm tủy xương mãn tính hoặc nguyên nhân không nhiễm trùng (u lympho, viêm màng não phì đại, áp xe ngoài màng cứng).
Các vi khuẩn gây bệnh chính được liệt kê dưới đây.
| Vi khuẩn gây bệnh | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|
| Trực khuẩn mủ xanh | Tác nhân gây viêm đỉnh mỏm đá thường gặp nhất4) |
| Phế cầu khuẩn | Tác nhân chính gây viêm tai giữa cấp ở trẻ em |
| Liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (Streptococcus pyogenes) | Thường gặp ở trẻ em |
| Haemophilus influenzae | Thường gặp ở trẻ em |
| Tụ cầu vàng | Bao gồm MRSA |
| Escherichia coli | Người lớn hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch |
| Virus varicella-zoster | Nguyên nhân hiếm gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch1) |
Chẩn đoán dựa trên tam chứng lâm sàng, nhưng cần lưu ý rằng thể không hoàn chỉnh thường gặp. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp hai hoặc nhiều hơn trong số: liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài, đau mặt và triệu chứng tai, với hình ảnh viêm đỉnh xương đá (tiêu chuẩn McLaren cho thể không hoàn chỉnh) 6).
CT (Xương thái dương)
Đánh giá hủy xương: Phát hiện hủy xương và đám mờ mô mềm ở đỉnh xương đá. Hữu ích để đánh giá sự thông khí và có tỷ lệ dương tính giả thấp.
Hạn chế: Hủy xương chỉ được phát hiện sau khi 30-50% xương bị khử khoáng, do đó có thể bỏ sót tổn thương giai đoạn sớm 5). Trong giai đoạn đầu nhiễm trùng hoặc sau khi dùng kháng sinh, hình ảnh có thể gần như bình thường.
MRI (Não và Xương thái dương)
Đánh giá mô mềm: Cho thấy tổn thương đỉnh xương đá với tín hiệu thấp trên T1 và tín hiệu cao trên T2. Ưu việt hơn CT trong phát hiện sự xâm lấn thần kinh-mạch máu và biến chứng nội sọ5).
DWI: Hạn chế khuếch tán (tín hiệu cao + ADC giảm) gợi ý hình thành áp xe5).
MRI có tiêm thuốc cản quang: Ngấm thuốc dạng vòng chỉ áp xe, trong khi dày màng cứng quanh hang Meckel chỉ sự lan rộng viêm đến dây thần kinh sinh ba5, 6). Ngấm thuốc bất thường ở xoang hang phản ánh cơ chế liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài.
Phương pháp điều trị chính là truyền tĩnh mạch dài ngày kháng sinh phổ rộng liều cao. Vì Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm xương đá chóp, việc cân nhắc phủ kháng sinh chống Pseudomonas là quan trọng khi lựa chọn kháng sinh4). Trước khi có kết quả nuôi cấy, một kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi khuẩn gram âm (bao gồm Pseudomonas) và gram dương được chọn làm liệu pháp kinh nghiệm.
Các phác đồ kháng sinh chính được báo cáo được trình bày dưới đây.
| Phác đồ | Phổ phủ chính | Nguồn |
|---|---|---|
| Vancomycin + Ceftriaxone | MRSA + Vi khuẩn Gram âm | 3) |
| Ceftazidime + Cefazolin | Pseudomonas aeruginosa + Vi khuẩn Gram dương | 4) |
| Piperacilin/tazobactam | Trực khuẩn mủ xanh + phổ rộng | 2) |
| Benzylpenicillin + clindamycin | Liên cầu khuẩn | 5) |
| Vancomycin + Cefepime | Dành cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch | 1) |
Sau khi dùng kháng sinh đường tĩnh mạch từ 2–6 tuần, thường chuyển sang kháng sinh đường uống3, 6). Ở trẻ em, điều trị 4–6 tuần dự kiến sẽ làm hết triệu chứng hoàn toàn. Cải thiện trên hình ảnh cũng là tiêu chí để kết thúc điều trị.
Khi không đáp ứng với điều trị nội khoa, hoặc cần loại bỏ xương chết trong viêm tủy xương, hoặc có áp xe, phẫu thuật được xem xét. Xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp rất quan trọng để tránh liệt thần kinh vĩnh viễn hoặc tử vong7).
Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị kháng sinh đơn thuần không đủ hiệu quả, cần loại bỏ xương chết do viêm tủy xương, hoặc có áp xe đã được xác nhận. Kỹ thuật phẫu thuật được lựa chọn dựa trên mức độ tổn thương và nhu cầu bảo tồn thính lực, bao gồm phẫu thuật cắt xương chũm, tiếp cận dưới mê đạo, hoặc cắt bỏ xương đá7).
Nhiễm trùng lan từ tai giữa → các tế bào xương chũm → đỉnh xương đá. Các tế bào xương chũm chứa tủy xương giàu mạch máu nên dễ bị nhiễm trùng, và đến đỉnh xương đá qua các đường dẫn tế bào thông khí. Các đường lan bao gồm xâm nhập trực tiếp, đường mê đạo qua cửa sổ tròn và bầu dục, và đường máu/viêm tĩnh mạch huyết khối.
Đỉnh xương đá nằm giữa tai trong và xương chẩm. Nó được chia thành phần trước và phần sau bởi ống tai trong, phần trước thường liên quan đến bệnh lý hơn. Mức độ thông khí khác nhau giữa các cá thể, với thông khí bình thường của xương thái dương là 33%, dạng xốp (chứa tủy) 60% và xơ cứng 7% 5). Ở những trường hợp có đỉnh xương đá thông khí, các đường lan nhiễm trùng dễ hình thành hơn.
Đường đi của dây thần kinh vận nhãn ngoài như sau:
Dây thần kinh vận nhãn ngoài được ngăn cách với đỉnh xương đá bởi chỉ một lớp màng cứng trong ống Dorello. Tương tự, hạch sinh ba nằm trong hố Meckel, tiếp giáp với mặt ngoài của đỉnh xương đá3). Viêm hoặc áp xe đỉnh xương đá có thể lan rộng quanh các dây thần kinh này, gây liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài và đau dây thần kinh sinh ba.
Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh ức chế một phần tình trạng viêm. Điều này ngăn chặn sự lan truyền trực tiếp đến dây thần kinh, dẫn đến thể không hoàn chỉnh, trong đó một số dấu hiệu kinh điển không xuất hiện, chiếm hơn 50% tổng số ca 7).
Nếu hội chứng Gradenigo không được điều trị hoặc trở nên nghiêm trọng, các biến chứng chính có thể xảy ra như sau:
Horache và cộng sự (2024) báo cáo rằng ở trẻ em, các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng Gradenigo dự kiến sẽ biến mất hoàn toàn trong vòng 4-6 tuần sau điều trị3). Sự phục hồi của liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài thay đổi theo báo cáo, từ 1 ngày đến 10 ngày đến vài tuần2, 3, 5, 6).
Hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn toàn với điều trị kháng sinh bảo tồn. Ở một số bệnh nhân, chức năng thần kinh có thể không hồi phục hoàn toàn. Di chứng chính lâu dài là mất thính lực.
Nếu không được điều trị, có thể dẫn đến tử vong. Chẩn đoán và bắt đầu điều trị đúng thời điểm ảnh hưởng lớn đến tiên lượng.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
