متلازمة غرادينيجو (Gradenigo Syndrome) هي متلازمة تنتج عن انتشار العدوى أو الالتهاب إلى قمة العظم الصدغي (petrous apex). وقد وصفها طبيب الأنف والأذن والحنجرة الإيطالي جوزيبي غرادينيجو في عام 1904.
تتميز بالثالوث الكلاسيكي التالي:
ومع ذلك، فإن الثالوث الكامل يظهر في أقل من 50% من حالات Gradenigo الأصلية البالغ عددها 57 حالة3). وفقًا لتعريف McLaren، فإن النمط الكلاسيكي هو “التهاب الأذن الوسطى + شلل العصب المبعد + ألم العصب ثلاثي التوائم + التهاب قمة العظم الصدغي في التصوير”، بينما النمط غير الكامل هو “اثنان أو أكثر من الثالوث + التهاب قمة العظم الصدغي في التصوير”6).
الوبائيات: متوسط العمر عند الإصابة هو 12 عامًا، ولا يوجد فرق بين الجنسين3, 6). قبل المضادات الحيوية، كانت نسبة مضاعفات عدوى الأذن 2.3-6.4%، لكنها انخفضت الآن بشكل ملحوظ إلى 0.04-0.15%. يُبلغ عن معدل الوفيات بنسبة 2-2.6% لدى كل من الأطفال والبالغين3, 6).
بسبب انتشار المضادات الحيوية، انخفض معدل حدوثها كمضاعفات لعدوى الأذن بشكل كبير. يبلغ معدل مضاعفات عدوى الأذن حاليًا حوالي 0.04-0.15%، وحتى مراجعات الأدبيات منذ عام 1990 تظهر عددًا محدودًا من التقارير. متوسط العمر عند الإصابة هو 12 عامًا، ومعدل الوفيات 2-2.6%3, 6).
نعم. تم الإبلاغ عن حالات “مقنعة” يتقدم فيها التهاب قمة العظم الصدغي بشكل كامن مع أعراض أذنية خفيفة أو غائبة بسبب الاستخدام غير الكافي للمضادات الحيوية 7). توجد أيضًا حالات بالغين تظهر فقط بشلل العصب المبعد. يجب أن يعتمد التشخيص على أن الأشكال غير المكتملة تشكل أكثر من 50%.
السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة غرادينيجو هو التهاب الأذن الوسطى الحاد غير المعالج أو المعالج بشكل غير كافٍ. تنتشر العدوى من الأذن الوسطى عبر الخلايا الخشائية والقنوات الخلوية إلى قمة الهرم الصخري. نادرًا ما تحدث بسبب الورم الكوليسترولي، التهاب العظم والنقي المزمن، أو أسباب غير معدية (مثل اللمفوما، التهاب السحايا السميك، الخراج فوق الجافية).
فيما يلي البكتيريا المسببة الرئيسية.
| البكتيريا المسببة | ملاحظات خاصة |
|---|---|
| الزائفة الزنجارية | السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب قمة الهرم الصخري4) |
| المكورة الرئوية | السبب الرئيسي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد عند الأطفال |
| المكورة العقدية المقيحة (المجموعة أ) | شائعة عند الأطفال |
| المستدمية النزلية | شائعة لدى الأطفال |
| المكورات العنقودية الذهبية | بما في ذلك MRSA |
| الإشريكية القولونية | البالغون أو المرضى المثبطون مناعياً |
| فيروس الحماق النطاقي | سبب نادر لدى المرضى المثبطين مناعياً1) |
يعتمد التشخيص على الثالوث السريري، ولكن يجب ملاحظة أن الأنواع غير المكتملة شائعة. يتم التشخيص من خلال الجمع بين اثنين أو أكثر من شلل العصب المبعد، ألم الوجه، وأعراض الأذن مع وجود علامات التهاب قمة الهرم الصخري في التصوير (معيار ماكلارين للنوع غير المكتمل) 6).
التصوير المقطعي المحوسب (العظم الصدغي)
تقييم تدمير العظم: الكشف عن تدمير العظم في قمة الهرم الصخري وظلال الأنسجة الرخوة. مفيد لتقييم التهوية وانخفاض معدل النتائج الإيجابية الكاذبة.
القيود: لا يمكن اكتشاف التدمير إلا بعد إزالة الكالسيوم من 30-50% من العظم، مما قد يؤدي إلى تفويت الآفات المبكرة 5). قد تظهر النتائج طبيعية تقريبًا في المراحل المبكرة من العدوى أو بعد العلاج بالمضادات الحيوية.
التصوير بالرنين المغناطيسي (الدماغ والعظم الصدغي)
تقييم الأنسجة الرخوة: يُظهر آفة قمة الهرم الصدغي ذات إشارة منخفضة في T1 وإشارة عالية في T2. يتفوق على التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن انغماس الأعصاب والأوعية الدموية والمضاعفات داخل الجمجمة5).
التصوير الموزون بالانتشار (DWI): يشير تقييد الانتشار (إشارة عالية مع انخفاض ADC) إلى تكوين خراج5).
التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين: يشير التعزيز الحلقي إلى خراج، بينما يشير سماكة الجافية حول كهف ميكل إلى انتشار الالتهاب إلى العصب ثلاثي التوائم5, 6). يعكس التعزيز غير الطبيعي في الجيب الكهفي آلية شلل العصب المبعد.
العلاج الرئيسي هو التسريب الوريدي طويل الأمد للمضادات الحيوية واسعة الطيف بجرعات عالية. نظرًا لأن الزائفة الزنجارية هي السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب قمة العظم الصخري، فمن المهم مراعاة تغطية الزائفة الزنجارية عند اختيار المضاد الحيوي4). قبل الحصول على نتائج المزرعة، يتم اختيار مضاد حيوي واسع الطيف يغطي كل من البكتيريا سالبة الجرام (بما في ذلك الزائفة الزنجارية) وإيجابية الجرام كعلاج تجريبي.
فيما يلي الأنظمة المضادة للبكتيريا الرئيسية المبلغ عنها.
| النظام | طيف التغطية الرئيسي | المصدر |
|---|---|---|
| فانكومايسين + سيفترياكسون | MRSA + بكتيريا سالبة الجرام | 3) |
| سيفتازيديم + سيفازولين | الزائفة الزنجارية + بكتيريا موجبة الجرام | 4) |
| بيبيراسيلين/تازوباكتام | الزائفة الزنجارية + واسع الطيف | 2) |
| بنزيل بنسلين + كليندامايسين | المكورات العقدية | 5) |
| فانكومايسين + سيفيبيم | للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة | 1) |
بعد إعطاء المضادات الحيوية الوريدية لمدة 2-6 أسابيع، يتم التحول إلى المضادات الحيوية الفموية بشكل عام3, 6). في الأطفال، يُتوقع الشفاء التام للأعراض بعد 4-6 أسابيع من العلاج. كما يُعتبر التحسن في الصور معيارًا لإنهاء العلاج.
في حالة عدم الاستجابة للعلاج الدوائي، أو عند الحاجة لإزالة العظم الميت في التهاب العظم والنقي، أو عند تكوين خراج، يتم النظر في الجراحة. من المهم تحديد توقيت الجراحة المناسب لتجنب الشلل العصبي الدائم أو الوفاة7).
تكون الجراحة ضرورية عندما لا يكون العلاج بالمضادات الحيوية وحده كافياً، أو عندما يكون هناك حاجة لإزالة العظم الميت بسبب التهاب العظم والنقي، أو عند تأكيد وجود خراج. يتم اختيار التقنية الجراحية بناءً على مدى الآفة والحاجة إلى الحفاظ على السمع، وتشمل استئصال الخشاء، المقاربة تحت التيهية، أو استئصال الهرم الصخري7).
تنتشر العدوى من الأذن الوسطى → خلايا الخشاء → قمة الهرم الصخري. تحتوي خلايا الخشاء على نخاع عظمي غني بالأوعية الدموية مما يجعلها عرضة للعدوى، وتصل إلى قمة الهرم عبر قنوات خلوية مهوائية. تشمل طرق الانتشار الارتشاح المباشر، والطريق المتاهي عبر النافذة المستديرة والبيضاوية، والطريق الدموي والتهاب الوريد الخثاري.
تقع قمة الهرم الصخري بين الأذن الداخلية والمنحدر. يقسمها الصماخ السمعي الداخلي إلى جزء أمامي وخلفي، والجزء الأمامي أكثر عرضة للإصابة. تختلف درجة التهوية بين الأفراد، حيث تكون التهوية الطبيعية للعظم الصدغي 33%، إسفنجي (مليء بالنخاع) 60%، ومصمت 7% 5). في الحالات ذات القمة المهواة، تتشكل مسارات انتشار العدوى بسهولة.
مسار العصب المبعد هو كما يلي:
يفصل العصب المبعد عن قمة الهرم الصخري بواسطة طبقة واحدة فقط من الأم الجافية في قناة دوريلو. وبالمثل، يقع العقدة الثلاثية التوائم في جيب ميكل، ملاصقة للجانب الخارجي لقمة الهرم الصخري3). يؤدي التهاب أو خراج قمة الهرم الصخري إلى انتشاره حول هذه الأعصاب، مما يسبب شلل العصب المبعد وألم العصب الثلاثي التوائم.
يؤدي الاستخدام الواسع للمضادات الحيوية إلى تثبيط الالتهاب جزئيًا. وهذا يمنع الانتشار المباشر إلى العصب، مما يؤدي إلى ظهور النوع غير المكتمل الذي لا تظهر فيه بعض العلامات الكلاسيكية الثلاث، ويمثل أكثر من 50% من جميع الحالات 7).
إذا لم يتم علاج متلازمة غرادينغو أو أصبحت شديدة، فقد تحدث المضاعفات الرئيسية التالية:
أبلغ Horache وآخرون (2024) أنه من المتوقع أن تختفي علامات وأعراض متلازمة غرادينغو تمامًا لدى الأطفال بعد 4-6 أسابيع من العلاج3). يختلف وقت التعافي من شلل العصب المبعد حسب التقارير، حيث يتراوح من يوم واحد إلى 10 أيام إلى عدة أسابيع2, 3, 5, 6).
يتعافى معظم المرضى تمامًا بالعلاج بالمضادات الحيوية المحافظة. في بعض الحالات، قد لا تتعافى الوظائف العصبية بشكل كامل. المضاعفات الرئيسية طويلة المدى هي فقدان السمع.
إذا تُرك دون علاج، فقد يكون مساره مميتًا. التشخيص وبدء العلاج في الوقت المناسب يؤثران بشكل كبير على التشخيص.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
