A síndrome de Gradenigo (Síndrome de Gradenigo) é uma síndrome causada pela disseminação de infecção ou inflamação para o ápice petroso (petrous apex). Foi relatada pelo otorrinolaringologista italiano Giuseppe Gradenigo em 1904.
Apresenta a tríade clássica a seguir:
No entanto, a tríade completa ocorre em menos de 50% dos 57 casos originais de Gradenigo3). De acordo com a definição de McLaren, o tipo clássico é “otite média + paralisia do nervo abducente + neuralgia do trigêmeo + petrosite apical na imagem”, enquanto o tipo incompleto é “dois ou mais da tríade + petrosite apical na imagem”6).
Epidemiologia: A idade mediana de início é 12 anos, sem diferença entre sexos3, 6). Antes dos antibióticos, a taxa de complicações de infecção de ouvido era de 2,3–6,4%, mas agora diminuiu drasticamente para 0,04–0,15%. A mortalidade é relatada em 2–2,6% em crianças e adultos3, 6).
Com a disseminação dos antibióticos, a incidência como complicação de infecção de ouvido diminuiu drasticamente. A taxa atual de complicações de infecção de ouvido é de cerca de 0,04–0,15%, e mesmo revisões de literatura desde 1990 mostram um número limitado de relatos. A idade mediana de início é 12 anos, com mortalidade de 2–2,6%3, 6).
Sim. Foram relatados casos “mascarados” em que a petrosite progride latentemente com sintomas otológicos mínimos ou ausentes devido ao uso inadequado de antibióticos 7). Existem também casos adultos que se apresentam apenas com paralisia do reto lateral. O diagnóstico deve considerar que formas incompletas representam mais de 50%.
A causa mais comum da síndrome de Gradenigo é a otite média aguda (OMA) não tratada ou tratada inadequadamente. A infecção se espalha do ouvido médio → células mastóideas → através do trato celular para o ápice petroso. Raramente, também é causada por colesteatoma, osteomielite crônica ou causas não infecciosas (linfoma, meningite hipertrófica, abscesso epidural).
As principais bactérias causadoras são mostradas abaixo.
| Bactéria causadora | Observações especiais |
|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Agente mais comum da petrosite4) |
| Streptococcus pneumoniae | Principal causa de OMA em crianças |
| Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A) | Comum em crianças |
| Haemophilus influenzae | Comum em crianças |
| Staphylococcus aureus | Incluindo MRSA |
| Escherichia coli | Adultos ou pacientes imunossuprimidos |
| Vírus varicela-zóster | Causa rara em pacientes imunossuprimidos1) |
O diagnóstico baseia-se na tríade clínica, mas deve-se notar que os tipos incompletos são comuns. O diagnóstico é feito combinando dois ou mais dos seguintes: paralisia do nervo abducente, dor facial e sintomas otológicos, com achados de imagem de apicite petrosa (critério de McLaren para tipo incompleto) 6).
TC (Osso Temporal)
Avaliação da destruição óssea: Detecta destruição óssea e sombra de partes moles no ápice petroso. Útil para avaliar aeração e tem baixa taxa de falso-positivo.
Limitações: A destruição só é detectável após desmineralização de 30-50% do osso, podendo perder lesões iniciais 5). Em infecções precoces ou após antibioticoterapia, os achados podem ser quase normais.
RM (Encéfalo e Osso Temporal)
Avaliação de tecidos moles: Mostra lesão do ápice petroso com hipossinal em T1 e hipersinal em T2. É superior à TC na detecção de envolvimento neurovascular e complicações intracranianas5).
DWI: Restrição à difusão (hipersinal + redução do ADC) sugere formação de abscesso5).
RM com contraste: Realce em anel indica abscesso, enquanto espessamento dural ao redor do cavo de Meckel indica propagação inflamatória para o nervo trigêmeo5, 6). Realce anormal no seio cavernoso reflete o mecanismo da paralisia do nervo abducente.
O tratamento principal é a administração intravenosa prolongada de antibióticos de amplo espectro em altas doses. Como a Pseudomonas aeruginosa é a causa mais comum de petrosite apical, a consideração da cobertura para Pseudomonas é importante na seleção do antibiótico4). Antes dos resultados da cultura, um antibiótico de amplo espectro que cubra bactérias gram-negativas (incluindo Pseudomonas) e gram-positivas é escolhido como terapia empírica.
Os principais regimes antibióticos relatados são mostrados abaixo.
| Regime | Cobertura Principal | Fonte |
|---|---|---|
| Vancomicina + Ceftriaxona | MRSA + Bactérias Gram-negativas | 3) |
| Ceftazidima + Cefazolina | Pseudomonas aeruginosa + Bactérias Gram-positivas | 4) |
| Piperacilina/tazobactam | Pseudomonas aeruginosa + amplo espectro | 2) |
| Benzilpenicilina + clindamicina | Estreptococos | 5) |
| Vancomicina + Cefepima | Para pacientes imunossuprimidos | 1) |
Após administração de antibióticos intravenosos por 2 a 6 semanas, geralmente ocorre a transição para antibióticos orais3, 6). Em crianças, espera-se resolução completa dos sintomas com 4 a 6 semanas de tratamento. A melhora nos exames de imagem também é critério para encerrar o tratamento.
Quando não há resposta à terapia medicamentosa, ou em casos de osteomielite que requer remoção de osso necrótico, ou formação de abscesso, a cirurgia é considerada. Determinar o momento adequado para a cirurgia é crucial para evitar paralisia nervosa permanente ou morte7).
A cirurgia é indicada quando a antibioticoterapia isolada é insuficiente, há necessidade de remoção de sequestro ósseo por osteomielite, ou há formação de abscesso confirmada. A técnica é escolhida conforme a extensão da lesão e a necessidade de preservação auditiva, incluindo mastoidectomia, abordagem infralabiríntica ou petrosectomia7).
A infecção se propaga do ouvido médio → células mastoides → ápice petroso. As células mastoides contêm medula óssea rica em vasos sanguíneos, sendo facilmente infectadas, e atingem o ápice petroso através de tractos celulares pneumatizados. As vias de propagação incluem infiltração direta, via labiríntica através da janela redonda e oval, e via hematogênica/tromboflebítica.
O ápice petroso está localizado entre o ouvido interno e o clivo. É dividido em porção anterior e posterior pelo meato acústico interno, sendo a porção anterior mais frequentemente envolvida em doenças. O grau de pneumatização varia entre indivíduos, com pneumatização normal do osso temporal em 33%, esponjoso (preenchido por medula) em 60% e esclerosado em 7% 5). Em casos com ápice petroso pneumatizado, as vias de propagação da infecção são mais facilmente formadas.
O trajeto do nervo abducente é o seguinte:
O nervo abducente é separado do ápice petroso por apenas uma camada de dura-máter no canal de Dorello. Da mesma forma, o gânglio trigeminal está localizado na cavidade de Meckel, adjacente à face lateral do ápice petroso3). Inflamação ou abscesso do ápice petroso pode se espalhar para a região perineural desses nervos, causando paralisia do nervo abducente e neuralgia trigeminal.
O uso generalizado de antibióticos suprime parcialmente a inflamação. Isso impede a propagação direta para o nervo, resultando no tipo incompleto, onde alguns dos três sinais clássicos não aparecem, representando mais de 50% de todos os casos 7).
Se a síndrome de Gradenigo não for tratada ou se tornar grave, as principais complicações que podem ocorrer são as seguintes:
Horache et al. (2024) relataram que, em crianças, espera-se que os sinais e sintomas da síndrome de Gradenigo desapareçam completamente dentro de 4 a 6 semanas após o tratamento3). A recuperação da paralisia do nervo abducente varia conforme os relatos, de 1 dia a 10 dias a várias semanas2, 3, 5, 6).
A maioria dos pacientes se recupera completamente com tratamento antibiótico conservador. Em alguns pacientes, a função neurológica pode não se recuperar totalmente. A principal sequela de longo prazo é a perda auditiva.
Se não tratado, pode ter um curso fatal. O diagnóstico e o início do tratamento no momento adequado influenciam muito o prognóstico.
Benavente K, et al. The risks of rejection vs. infection: Ramsay Hunt syndrome, Gradenigo syndrome, and varicella meningoencephalitis in a heart transplant patient. Eur Heart J Case Rep. 2023.
Li SB, et al. Incomplete Gradenigo Syndrome in a Patient With Mastoiditis and Lateral Sinus Thrombosis. J Neuro-Ophthalmol. 2023.
Horache K, et al. Insights into Gradenigo syndrome: Case presentation and review. Radiol Case Rep. 2024.
Tao BK, et al. Ceftazidime-Cefazolin Empiric Therapy for Pediatric Gradenigo Syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025.
Quesada J, et al. An unusual case of acute otitis media resulting in Gradenigo syndrome: CT and MRI findings. Radiol Case Rep. 2021.
Bonavia L, Jackson J. Gradenigo Syndrome in a 14-Year-old Girl as a Consequence of Otitis Media With Effusion. J Neuro-Ophthalmol. 2022.
Chowdhary S, et al. ‘Masked’ petrous apicitis presenting with lateral rectus palsy. BMJ Case Rep. 2021.
