Sinal de Parkinson (Sinal de Localização do Seio Cavernoso)

Visão Geral

Pontos-chave desta doença

• O sinal de Parkinson é um sinal clínico caracterizado por paralisia isolada do nervo abducente (VI par craniano) associada à síndrome de Horner pós-ganglionar ipsilateral.
• Este sinal não está relacionado à doença de Parkinson (degeneração dopaminérgica dos gânglios da base), sendo necessário cuidado para não confundir os nomes.
• A base anatômica deste sinal é a proximidade entre a cadeia simpática e o nervo abducente na porção posterior do seio cavernoso.
• Tem alto valor diagnóstico na localização da lesão no seio cavernoso ipsilateral.
• As principais causas são lesões ocupantes de espaço, doenças vasculares e doenças inflamatórias, todas exigindo identificação precoce da causa e tratamento específico.
• O teste de colírio de apraclonidina é o mais prático para confirmar a síndrome de Horner, com sensibilidade de 88-100%.

1. O que é o Sinal de Parkinson?

O sinal de Parkinson (Parkinson sign) é um sinal clínico caracterizado por paralisia isolada do VI nervo craniano (nervo abducente) combinada com síndrome de Horner pós-ganglionar ipsilateral. Essa combinação sugere uma lesão na parte posterior do seio cavernoso e tem alto valor diagnóstico de localização¹.

O seio cavernoso está localizado acima do seio esfenoidal e lateral à sela túrcica, e é atravessado pelos nervos oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI), trigêmeo (V1, V2), nervo simpático ocular e artéria carótida interna². Na parte posterior do seio cavernoso, a cadeia simpática ocular deixa a artéria carótida interna e corre temporariamente adjacente ao nervo abducente¹³. Devido a essa relação anatômica, compressão ou inflamação nessa área pode afetar ambos simultaneamente.

Nota: A “doença de Parkinson” é um distúrbio motor causado pela degeneração dos neurônios dopaminérgicos na substância negra do mesencéfalo, sendo um conceito de doença completamente diferente dos sinais parkinsonianos.

Q Os sinais parkinsonianos e a doença de Parkinson estão relacionados?

A

Não há relação. Os sinais parkinsonianos são a combinação de paralisia do nervo abducente e síndrome de Horner devido a uma lesão do seio cavernoso, enquanto a doença de Parkinson (distúrbio motor por degeneração dos neurônios dopaminérgicos na substância negra) difere em patologia, causa e tratamento, apesar da semelhança nos nomes.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

• Diplopia horizontal: devido ao comprometimento da abdução. Piora ao mover o olhar em direção ao olho paralisado, e ocorre rotação da face (posição compensatória) para o lado afetado para reduzir a diplopia.
• Cefaleia: Pode haver dor ao redor da órbita ou na região occipital.
• Dor ocular ou sensação de pressão retro-orbital: Decorrente da irritação da lesão no seio cavernoso.
• Visão turva ou diminuição da acuidade visual: Ocorre quando a ptose é grave.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)

• Miose: Anisocoria mais evidente em ambiente escuro. O reflexo fotomotor é normal, mas a dilatação após a miose é retardada. Pode parecer enoftalmia, mas é devido à fenda palpebral estreita, não a uma alteração na posição do globo ocular.
• Ptose parcial: Ptose das pálpebras superior e inferior no mesmo lado da miose. Apresenta a fenda palpebral estreita característica da síndrome de Horner.
• Anidrose facial (anhidrosis): Distúrbio da sudorese no mesmo lado da face.
• Incapacidade de abdução do olho afetado: Estrabismo interno paralítico devido à disfunção do músculo reto lateral. A diplopia piora na direção da abdução.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas dos sinais parkinsonianos são variadas, envolvendo as seguintes lesões que ocorrem no seio cavernoso ou posteriormente a ele:

Lesões ocupantes de espaço

Meningioma e schwannoma: Tumores benignos a malignos que surgem no seio cavernoso.

Linfoma e metástases: Cânceres como mama e próstata podem metastatizar para a órbita, seio cavernoso e meninges, causando paralisia isolada do nervo abducente.

Lesões Vasculares

Dissecção e aneurisma da artéria carótida interna: Aneurismas ou dissecções da artéria carótida interna no seio cavernoso podem comprimir o nervo.

Trombose da artéria carótida interna: Trombos venosos podem danificar os nervos simpáticos e o nervo abducente dentro do seio cavernoso.

Inflamatórias e Outras

Síndrome de Tolosa-Hunt: Inflamação granulomatosa no seio cavernoso. Frequentemente responsiva à terapia com esteroides.

Arterite de células gigantes / trauma: Lesão isquêmica devido a vasculite, ou lesão por trauma direto.

Fatores de risco

• Tabagismo: Aumenta o risco de doença vascular.
• Hipertensão e diabetes de longa duração: Fatores de risco mais comuns para paralisia isquêmica do nervo abducente (causa vascular). Acima dos 50 anos, a causa isquêmica é predominante⁴.
• Idade avançada: O risco vascular aumenta com a idade.
• Histórico familiar de tumor maligno ou doença vascular
• Estado de hipercoagulabilidade (estado hipercoagulável)

Prevenção e cuidados diários

O controle adequado da hipertensão e do diabetes, juntamente com a cessação do tabagismo, ajuda a prevenir a paralisia isquêmica do nervo abducente. Monitore a pressão arterial e os níveis de glicose por meio de exames regulares e consulte um médico se valores anormais persistirem. Em caso de visão dupla súbita, dor ocular ou dor de cabeça, procure imediatamente um oftalmologista ou neurologista.

Q Todas as causas dos sinais de Parkinson são doenças graves?

A

Nem sempre é o caso. Há um amplo espectro, desde a síndrome de Tolosa-Hunt, que melhora rapidamente com terapia com esteroides, até tumores malignos ou aneurisma da artéria carótida interna, que requerem tratamento de emergência. Em todos os casos, a identificação da causa é importante para determinar o plano de tratamento, portanto, a investigação precoce é essencial.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico Clínico

O diagnóstico dos sinais de Horner baseia-se na combinação dos seguintes achados:

1. Anisocoria mais pronunciada em ambiente escuro (confirmação do lado da miose)
2. Ptose parcial ipsilateral à miose
3. Paralisia isolada do músculo reto lateral ipsilateral (paralisia do nervo abducente)

Se a síndrome de Horner terciária (pós-ganglionar) com paralisia do nervo abducente ipsilateral for confirmada, a lesão pode ser localizada no seio cavernoso posterior ipsilateral.

Testes farmacológicos (confirmação da síndrome de Horner e diagnóstico do local)

Três tipos de testes com colírios confirmam a presença da síndrome de Horner e a localização da lesão.

Teste	Princípio	Interpretação
Teste com colírio de apraclonidina	Hipersensibilidade por desnervação: estimulação α₁ dilata a pupila miótica	Inversão da anisocoria → Síndrome de Horner positiva
Teste de colírio de cocaína	Comprovação de denervação simpática	Lado com miose não dilata → Síndrome de Horner positiva
Teste de colírio de hidroxianfetamina	Na lesão pós-ganglionar, incapacidade de dilatação devido à depleção de neurotransmissores	Lado com miose não dilata → confirma lesão pós-ganglionar

Ao instilar apraclonidina em ambos os olhos e observar após 30-45 minutos, no olho saudável não ocorre midríase, mas no olho afetado há dilatação e melhora da ptose. Cocaína e tiramina são de difícil obtenção, sendo o teste com apraclonidina o mais prático (sensibilidade de 88-100%) ⁵.

Exames de Imagem e Sangue

• RM e ARM de crânio: Para avaliar lesões da base do crânio, incluindo o seio cavernoso. A RM com contraste é útil para identificar aneurisma da artéria carótida interna, dissecção, tumor e inflamação.
• VHS e PCR: Para avaliação de arterite de células gigantes. Em idosos com dor à palpação temporal ou claudicação mandibular, realizar medição urgente; se positivo, realizar biópsia da artéria temporal.
• Hemograma completo: Para avaliação de neoplasias hematológicas.

Diagnóstico Diferencial

Lesões na ponte (pons) podem afetar tanto a via simpática descendente quanto o nervo abducente. No entanto, em lesões pontinas, o nervo facial geralmente também é envolvido, e a síndrome de Horner resultante é de primeira ordem (central), portanto o teste com hidroxianfetamina mostra dilatação da pupila do lado da miose, confirmando que não se trata de síndrome de Horner pós-ganglionar. Nesse caso, os sinais parkinsonianos são descartados.

Ressalta-se que, dentro do seio cavernoso, também passam os nervos oculomotor (III), troclear (IV) e trigêmeo (V1). Se estes forem acometidos em conjunto, ultrapassa-se o escopo dos sinais parkinsonianos, sendo necessário avaliar como uma síndrome do seio cavernoso mais ampla.

Q Como é realizado o teste de colírio de apraclonidina?

A

Instila-se apraclonidina (1% ou 0,5%) em ambos os olhos e observa-se o diâmetro pupilar e a posição palpebral após 30 a 45 minutos. Na síndrome de Horner, devido à hipersensibilidade por denervação, a pupila do lado da miose dilata-se, invertendo a anisocoria, e há melhora da ptose. A sensibilidade relatada é de 88 a 100%, sendo o teste mais prático em substituição à cocaína, de difícil obtenção.

5. Tratamento Padrão

Não existe tratamento específico para os sinais parkinsonianos. O tratamento é direcionado à doença de base (etiologia) identificada.

Tratamento por Etiologia

• Lesões ocupantes de espaço (tumores): Combinação de ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia.
• Aneurisma e dissecção da artéria carótida interna: Tratamento endovascular (embolização com molas ou colocação de stent) ou clipagem cirúrgica.
• Síndrome de Tolosa-Hunt: Terapia com esteroides (corticosteroides sistêmicos) é a primeira escolha. A dor geralmente melhora em 1-2 dias após o início do tratamento, seguida pela melhora dos distúrbios dos movimentos oculares⁶.
• Arterite de células gigantes: Requer terapia imediata com altas doses de esteroides. O atraso no tratamento pode levar à perda de visão, exigindo atendimento de emergência.
• Trombose do seio cavernoso (infecciosa): Na presença de sintomas sistêmicos, o paciente é internado e recebe antibióticos de amplo espectro por via intravenosa. Consulta com otorrinolaringologia e neurocirurgia conforme a fonte de infecção, e drenagem cirúrgica de emergência podem ser necessárias.

Terapia sintomática para paralisia do nervo abducente

Nos casos isquêmicos (devidos a hipertensão/diabetes), a melhora espontânea pode ser esperada, portanto, a observação conservadora é realizada por cerca de 6 meses com administração de vitaminas e medicamentos para melhorar a circulação. Para diplopia durante esse período, óculos prismáticos são eficazes.

Se a melhora for insuficiente após 6 meses ou mais, considere a cirurgia dos músculos extraoculares. Além dos procedimentos de recuo e ressecção dos músculos horizontais, para paralisia grave utiliza-se a transposição muscular com os músculos retos superior e inferior (transposição de largura total), e sua eficácia na melhora da posição ocular foi confirmada.

Pontos importantes no tratamento

A administração de esteroides antes da conclusão da investigação da causa pode melhorar temporariamente doenças neoplásicas (como linfoma), levando a um atraso no diagnóstico. A administração de esteroides em estágio em que a etiologia não foi determinada deve ser avaliada com cautela.

Q A visão dupla causada pela paralisia do nervo abducente tem cura?

A

Em casos de etiologia isquêmica, a maioria melhora espontaneamente em 3 a 6 meses. Para outras causas, o tratamento da doença de base é o principal. Se não houver melhora, considere o uso de óculos prismáticos para reduzir a diplopia ou cirurgia dos músculos extraoculares (ressecção muscular ou transposição muscular).

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Trajeto da Cadeia Simpática (Nervo Simpático Ocular)

O nervo simpático ocular é composto por uma via de 3 neurônios.

• Primeiro neurônio (central): Origina-se no hipotálamo posterolateral, desce pelo tronco encefálico e faz sinapse no centro cilioespinhal (centro de Budge) em C8-T2.
• Segundo neurônio (pré-ganglionar): Sai da coluna vertebral, cruza o ápice pulmonar, sobe pela cadeia simpática cervical e faz sinapse com o terceiro neurônio no gânglio cervical superior.
• Terceiro neurônio (pós-ganglionar): Do gânglio cervical superior, forma um plexo ao redor da artéria carótida interna (ACI) e entra no seio cavernoso. Na parte posterior do seio cavernoso, deixa a ACI, junta-se temporariamente ao nervo abducente (NC VI) e, em seguida, junta-se ao primeiro ramo do nervo trigêmeo (V1) e passa pela fissura orbital superior.

Após passar pela parte posterior do seio cavernoso, o nervo simpático inerva o músculo dilatador da pupila através do nervo nasociliar → nervo ciliar longo, e inerva o músculo de Müller e o músculo retrator da pálpebra inferior através da raiz simpática do gânglio ciliar → nervo ciliar curto.

Trajeto do nervo abducente (NC VI)

O núcleo do nervo abducente está localizado na parte dorsolateral caudal da ponte, logo abaixo do quarto ventrículo. As fibras nervosas emergem do tronco encefálico no sulco bulbopontino, entram no espaço subaracnóideo, passam pelo canal de Dorello, perfuram a dura-máter e entram no seio cavernoso. Dentro do seio cavernoso, o nervo corre imediatamente lateral à artéria carótida interna, passa pela fissura orbital superior para entrar na órbita e inerva o músculo reto lateral. O nervo abducente corre adjacente tanto à ACI quanto ao nervo simpático ocular dentro do seio cavernoso.

Mecanismo de estabelecimento do sinal de Parkinson

Na parte posterior do seio cavernoso, a cadeia simpática ocular que deixa a ACI corre anatomicamente próxima (junta-se temporariamente) ao NC VI. Quando ocorre uma lesão ocupante de espaço, lesão vascular ou inflamação neste local específico, ambos são danificados simultaneamente, estabelecendo o sinal de Parkinson¹³.

Esse padrão de comprometimento simultâneo é extremamente específico para a porção posterior do seio cavernoso. Em lesões pontinas, mesmo que a via simpática seja afetada, ocorre síndrome de Horner central (lesão do primeiro neurônio) e não pós-ganglionar, portanto não se enquadra na definição de sinal de Parkinson (síndrome de Horner pós-ganglionar + paralisia do nervo abducente ipsilateral). Essa especificidade de localização é a base do valor diagnóstico clínico.

7. Referências

Footnotes

1. Ebner RN, Ribero Ayerza D, Aghetoni F. Sixth nerve palsy + ipsilateral Horner’s Syndrome = Parkinson’s Syndrome. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):63-66. PMID: 25859142 / PMCID: PMC4314575 ↩ ↩² ↩³

2. Ngnitewe Massa R, Minutello K, Mesfin FB. Neuroanatomy, Cavernous Sinus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK459244 ↩

3. Kuybu O, Dossani RH. Cavernous Sinus Syndromes. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK532976 ↩ ↩²

4. Erdal Y, Gunes T, Emre U. Isolated abducens nerve palsy: Comparison of microvascular and other causes. North Clin Istanb. 2022;9(4):353-357. PMID: 36276565 / PMCID: PMC9514074 ↩

5. Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaroglu G, Firat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol. 2005;89(11):1442-1444. PMID: 16234449 / PMCID: PMC1772929 ↩

6. Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218 / PMCID: PMC8365592 ↩