Segno di Parkinson (segno di localizzazione del seno cavernoso)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• Il segno di Parkinson è un segno clinico caratterizzato dalla combinazione di una paralisi isolata del nervo abducente (VI nervo cranico) con una sindrome di Horner postgangliare omolaterale.
• Questo segno non è correlato alla malattia di Parkinson (degenerazione dopaminergica dei gangli della base); è necessario evitare confusione tra i nomi.
• La vicinanza anatomica della catena simpatica e del nervo abducente nella parte posteriore del seno cavernoso è alla base di questo segno.
• Ha un alto valore diagnostico per localizzare la lesione nel seno cavernoso ipsilaterale.
• Le cause principali sono lesioni occupanti spazio, lesioni vascolari e malattie infiammatorie, tutte richiedenti una precoce identificazione della causa e un trattamento eziologico specifico.
• Il test con apraclonidina collirio è il più pratico per confermare la sindrome di Horner, con un’elevata sensibilità dell’88-100%.

1. Cos’è il segno di Parkinson?

Il segno di Parkinson è un segno clinico che associa una paralisi isolata del VI nervo cranico (nervo abducente) a una sindrome di Horner postgangliare ipsilaterale. Questa combinazione ha un alto valore diagnostico di localizzazione, suggerendo una lesione della parte posteriore del seno cavernoso ¹.

Il seno cavernoso è situato sopra il seno sfenoidale e lateralmente alla sella turcica, ed è attraversato dal nervo oculomotore (III), dal nervo trocleare (IV), dal nervo abducente (VI), dal nervo trigemino (V1, V2), dalla catena simpatica oculare e dall’arteria carotide interna ². Nella parte posteriore del seno cavernoso, la catena simpatica oculare lascia l’arteria carotide interna e decorre temporaneamente in prossimità del nervo abducente ¹³. A causa di questa relazione anatomica, la compressione o l’infiammazione in questa sede possono danneggiare entrambe le strutture simultaneamente.

Nota: la «malattia di Parkinson» è un disturbo motorio dovuto a degenerazione dei neuroni dopaminergici nella substantia nigra del mesencefalo, ed è un concetto patologico completamente diverso dal segno di Parkinson.

Q Il segno di Parkinson e la malattia di Parkinson sono correlati?

A

Non sono correlati. Il segno di Parkinson è un’associazione di paralisi del nervo abducente dovuta a una lesione del seno cavernoso e sindrome di Horner, mentre la malattia di Parkinson (disturbo motorio da degenerazione dei neuroni dopaminergici nella substantia nigra) differisce per patologia, causa e trattamento, nonostante la somiglianza dei nomi.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

• Diplopia orizzontale: dovuta a un deficit di abduzione. Peggiora con lo sguardo verso l’occhio paralizzato; per ridurre la diplopia si verifica una rotazione del viso verso l’occhio affetto (posizione compensatoria del capo).
• Cefalea: può essere accompagnata da dolore periorbitale o occipitale.
• Dolore oculare o sensazione di pressione retro-orbitaria: causata dalla stimolazione di una lesione nel seno cavernoso.
• Visione offuscata o riduzione dell’acuità visiva: si verifica in caso di ptosi grave.

Reperti clinici (reperti rilevati dal medico durante l’esame)

• Miosi: anisocoria più evidente al buio. Il riflesso pupillare alla luce è normale, ma la dilatazione dopo la miosi è ritardata. Può sembrare un enoftalmo, ma è solo apparente a causa della restrizione della rima palpebrale; la posizione effettiva del bulbo oculare non cambia.
• Ptosi parziale: caduta della palpebra superiore e inferiore dallo stesso lato della miosi. Presenta una restrizione della rima palpebrale caratteristica della sindrome di Horner.
• Anidrosi facciale : disturbo della sudorazione sul lato omolaterale del viso.
• Incapacità di abduzione dell’occhio affetto : strabismo convergente paralitico dovuto a disfunzione del muscolo retto laterale. La diplopia peggiora in abduzione.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause del segno di Parkinson sono varie e coinvolgono le seguenti lesioni che si verificano nel seno cavernoso o posteriormente ad esso.

Lesioni occupanti spazio

Meningioma, schwannoma : tumori benigni e maligni che insorgono nel seno cavernoso.

Linfoma e metastasi : tumori come carcinoma mammario e prostatico possono metastatizzare all’orbita, al seno cavernoso o alle meningi, causando una paralisi isolata del nervo abducente.

Patologie vascolari

Dissecazione o aneurisma dell’arteria carotide interna (ICA) : un aneurisma o una dissecazione dell’ICA nel seno cavernoso comprime il nervo.

Trombosi dell’arteria carotide interna : un trombo venoso danneggia i nervi simpatico e abducente nel seno cavernoso.

Infiammatorie e altre

Sindrome di Tolosa-Hunt : infiammazione granulomatosa nel seno cavernoso. Risponde bene alla terapia steroidea.

Arterite a cellule giganti / trauma : danno ischemico da vasculite o lesione diretta da trauma.

Fattori di rischio

• Fumo : aumenta il rischio di lesioni vascolari.
• Ipertensione e diabete di lunga durata : fattori di rischio più comuni per la paralisi ischemica del nervo abducente (eziologia vascolare). Oltre i 50 anni, l’eziologia ischemica è predominante⁴.
• Età avanzata : il rischio vascolare aumenta con l’età.
• Anamnesi familiare di tumore maligno o malattia vascolare
• Stato di ipercoagulabilità

Prevenzione e cura quotidiana

Un adeguato controllo dell’ipertensione e del diabete, insieme alla cessazione del fumo, contribuisce a prevenire la paralisi ischemica del nervo abducente. Durante i controlli medici regolari, monitorate la pressione sanguigna e i livelli di glucosio, e consultate un medico se i valori rimangono anomali. In caso di improvvisa diplopia, dolore oculare o cefalea, rivolgetevi tempestivamente a un oculista o a un neurologo.

Q Tutte le cause dei segni parkinsoniani sono malattie gravi?

A

Non è sempre così. Esiste un’ampia gamma che va da quelle che migliorano rapidamente con la terapia steroidea, come la sindrome di Tolosa-Hunt, a quelle che richiedono un trattamento d’urgenza, come tumori maligni o aneurismi dell’arteria carotide interna. In ogni caso, l’identificazione della causa è fondamentale per determinare la strategia terapeutica, quindi è importante un esame precoce.

4. Metodi di diagnosi e esame

Diagnosi clinica

La diagnosi dei segni parkinsoniani si basa sulla combinazione dei seguenti reperti.

1. Anisocoria più evidente al buio (identificazione del lato miotico)
2. Ptosi palpebrale parziale omolaterale alla miosi
3. Paralisi isolata del muscolo retto laterale omolaterale (paralisi del nervo abducente)

Se la sindrome di Horner di terzo ordine (postgangliare) è associata a paralisi omolaterale del nervo abducente, la lesione può essere localizzata nella parte posteriore del seno cavernoso ipsilaterale.

Esame farmacologico (conferma e diagnosi di sede della sindrome di Horner)

Tre test di instillazione oculare confermano la presenza della sindrome di Horner e localizzano la lesione.

Test	Principio	Giudizio
Test di instillazione di apraclonidina	L’ipersensibilità da denervazione provoca dilatazione del lato miotico per stimolazione α₁	Inversione dell’anisocoria → sindrome di Horner positiva
Test alla cocaina	Prova della denervazione simpatica	Mancata dilatazione del lato miotico → sindrome di Horner positiva
Test all’idrossiamfetamina	Nelle lesioni postgangliari, incapacità di dilatazione per deplezione del neurotrasmettitore	Mancata dilatazione del lato miotico → conferma postgangliare

Dopo instillazione di apraclonidina in entrambi gli occhi e osservazione a 30-45 minuti, nell’occhio sano non si verifica midriasi, mentre nell’occhio affetto si ha dilatazione e miglioramento della ptosi. Cocaina e tiramina sono difficili da reperire, quindi il test con apraclonidina è il più pratico (sensibilità 88-100%) ⁵.

Esami di imaging e del sangue

• RMN/ARM cerebrale: valuta le lesioni della base cranica, incluso il seno cavernoso. La RMN con contrasto è utile per identificare aneurismi, dissezioni, tumori e infiammazioni dell’arteria carotide interna.
• VES e PCR: valutazione dell’arterite a cellule giganti. In caso di dolorabilità temporale e claudicatio mandibolare negli anziani, misurare d’urgenza e, se positivo, eseguire biopsia dell’arteria temporale.
• CBC (emocromo completo): valutazione di tumori ematologici.

Diagnosi differenziale

Una lesione del ponte (pons) può influenzare sia la catena simpatica discendente che il nervo abducente. Tuttavia, nelle lesioni del ponte, di solito è coinvolto anche il nervo facciale, e la sindrome di Horner risultante è di primo ordine (centrale), quindi il test con idrossiamfetamina mostra una dilatazione dal lato miotico, confermando che non si tratta di una sindrome di Horner postgangliare. In questo caso, i segni parkinsoniani sono esclusi.

All’interno del seno cavernoso decorrono anche il nervo oculomotore (III), il nervo trocleare (IV) e il nervo trigemino (V1); se questi sono coinvolti in combinazione, si va oltre la categoria dei segni parkinsoniani e la condizione deve essere valutata come una più ampia sindrome del seno cavernoso.

Q Come si esegue il test di instillazione di apraclonidina?

A

Instillare apraclonidina (1% o 0,5%) in entrambi gli occhi e osservare il diametro pupillare e la posizione delle palpebre dopo 30-45 minuti. Nella sindrome di Horner, l’ipersensibilità da denervazione provoca la dilatazione della pupilla dal lato miotico, invertendo l’anisocoria, e si osserva anche un miglioramento della ptosi. La sensibilità riportata è dell’88-100%, rendendolo il test più pratico in sostituzione della cocaina, difficile da reperire.

5. Trattamento standard

Non esiste un trattamento specifico per i segni parkinsoniani. Il trattamento è basato sulla malattia di base (eziologia) identificata.

Trattamento in base all’eziologia

• Lesioni occupanti spazio (tumori) : combinazione di resezione chirurgica, radioterapia e chemioterapia.
• Aneurisma/dissezione dell’arteria carotide interna : trattamento endovascolare (embolizzazione con spirali, posizionamento di stent) o clipping chirurgico.
• Sindrome di Tolosa-Hunt : la terapia steroidea (corticosteroidi sistemici) è il trattamento di prima linea. Il dolore migliora solitamente entro 1-2 giorni dall’inizio del trattamento, seguito dal miglioramento dei disturbi oculomotori⁶.
• Arterite a cellule giganti : è necessaria una terapia steroidea ad alte dosi immediata. Il ritardo nel trattamento può portare a perdita della vista, pertanto è richiesto un intervento d’urgenza.
• Trombosi settica del seno cavernoso : in presenza di sintomi sistemici, ricovero ospedaliero e somministrazione endovenosa di antibiotici ad ampio spettro. A seconda della fonte dell’infezione, possono essere necessari consulto ORL e neurochirurgico e drenaggio chirurgico d’urgenza.

Terapia sintomatica per la paralisi del nervo abducente

Nei casi ischemici (dovuti a ipertensione o diabete) ci si aspetta un miglioramento spontaneo, quindi si esegue un’osservazione conservativa con vitamine e farmaci che migliorano la circolazione per circa 6 mesi. Per la diplopia durante questo periodo, gli occhiali prismatici sono efficaci.

Se dopo più di 6 mesi il miglioramento è insufficiente, si considera la chirurgia dei muscoli extraoculari. Oltre agli interventi di recessione e resezione dei muscoli orizzontali, per le paralisi gravi si utilizza la trasposizione muscolare con i muscoli retti superiore e inferiore (trasposizione a tutto spessore), e si è confermato un buon effetto di correzione della posizione oculare.

Punti di attenzione nel trattamento

La somministrazione di steroidi prima del completamento dell’accertamento eziologico può migliorare temporaneamente malattie tumorali (come il linfoma) e ritardare la diagnosi. La somministrazione di steroidi in una fase in cui l’eziologia non è ancora determinata deve essere valutata con cautela.

Q La diplopia causata dalla paralisi del nervo abducente è curabile?

A

Nei casi di origine ischemica, si verifica spesso un miglioramento spontaneo in 3-6 mesi. Per altre cause, il trattamento della malattia di base è fondamentale. Se non si osserva miglioramento, si può considerare la riduzione della diplopia con lenti prismatiche o la chirurgia dei muscoli extraoculari (recessione/resezione, trasposizione muscolare).

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato

Decorso della catena simpatica (nervo simpatico oculare)

Il nervo simpatico oculare è costituito da una via a 3 neuroni.

• 1° neurone (centrale) : Origina dall’ipotalamo posterolaterale, discende nel tronco encefalico e fa sinapsi nel centro ciliospinale (centro di Budge) a livello C8-T2.
• 2° neurone (pregangliare) : Esce dalla colonna vertebrale, supera l’apice polmonare, risale la catena simpatica cervicale e fa sinapsi con il 3° neurone nel ganglio cervicale superiore.
• Terzo neurone (postgangliare) : Dal ganglio cervicale superiore forma un plesso attorno all’arteria carotide interna (ICA) ed entra nel seno cavernoso. Nella parte posteriore del seno cavernoso, lascia l’ICA, si unisce temporaneamente al nervo abducente (CN VI), poi si unisce al primo ramo del nervo trigemino (V1) e attraversa la fessura orbitaria superiore.

Dopo aver attraversato la parte posteriore del seno cavernoso, il nervo simpatico innerva il muscolo dilatatore della pupilla tramite il nervo nasociliare → nervi ciliari lunghi, e il muscolo di Müller e il muscolo retrattore della palpebra inferiore tramite la radice simpatica del ganglio ciliare → nervi ciliari brevi.

Decorso del nervo abducente (VI nervo cranico)

Il nucleo del nervo abducente si trova nella parte caudale dorsale del ponte, appena sotto il quarto ventricolo. Le fibre nervose emergono dal tronco encefalico al solco bulbopontino, entrano nello spazio subaracnoideo, attraversano la dura madre attraverso il canale di Dorello ed entrano nel seno cavernoso. All’interno del seno cavernoso, decorrono immediatamente lateralmente all’arteria carotide interna, attraversano la fessura orbitaria superiore per entrare nell’orbita e innervano il muscolo retto laterale. Il nervo abducente decorre in stretta vicinanza sia all’ICA che al simpatico oculare all’interno del seno cavernoso.

Meccanismo di formazione del segno di Parkinson

Nella parte posteriore del seno cavernoso, la catena simpatica oculare che si è staccata dall’ICA decorre in prossimità anatomica (unendosi temporaneamente) al CN VI. Quando in questo sito specifico si verifica una lesione occupante spazio, una lesione vascolare o un’infiammazione, entrambi vengono danneggiati simultaneamente, determinando il segno di Parkinson¹³.

Questo schema di disturbi simultanei è estremamente specifico per la parte posteriore del seno cavernoso. Nelle lesioni del ponte, anche se il sistema simpatico è danneggiato, si verifica una sindrome di Horner centrale (lesione del primo neurone) e non postgangliare, che non corrisponde alla definizione del segno di Parkinson (sindrome di Horner postgangliare + paralisi del nervo abducente omolaterale). Questa specificità di localizzazione è la base del valore diagnostico clinico.

7. Riferimenti bibliografici

Footnotes

1. Ebner RN, Ribero Ayerza D, Aghetoni F. Sixth nerve palsy + ipsilateral Horner’s Syndrome = Parkinson’s Syndrome. Saudi J Ophthalmol. 2015;29(1):63-66. PMID: 25859142 / PMCID: PMC4314575 ↩ ↩² ↩³

2. Ngnitewe Massa R, Minutello K, Mesfin FB. Neuroanatomy, Cavernous Sinus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK459244 ↩

3. Kuybu O, Dossani RH. Cavernous Sinus Syndromes. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. NBK ID: NBK532976 ↩ ↩²

4. Erdal Y, Gunes T, Emre U. Isolated abducens nerve palsy: Comparison of microvascular and other causes. North Clin Istanb. 2022;9(4):353-357. PMID: 36276565 / PMCID: PMC9514074 ↩

5. Koc F, Kavuncu S, Kansu T, Acaroglu G, Firat E. The sensitivity and specificity of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of oculosympathetic paresis. Br J Ophthalmol. 2005;89(11):1442-1444. PMID: 16234449 / PMCID: PMC1772929 ↩

6. Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt Syndrome: A Review of Diagnostic Criteria and Unresolved Issues. J Curr Ophthalmol. 2021;33(2):104-111. PMID: 34409218 / PMCID: PMC8365592 ↩