Paralisi del nervo abducente (VI nervo cranico)

Punti chiave in un colpo d’occhio

La paralisi del nervo abducente è una condizione in cui il nervo che innerva il muscolo retto laterale viene danneggiato, causando limitazione dell’abduzione dell’occhio affetto e strabismo convergente incomitante.
Negli adulti è la paralisi del nervo oculomotore più frequente, con un’incidenza annuale di circa 11,3 per 100.000 persone¹⁾.
Nei bambini è relativamente raro, con circa 2,5/100.000 casi, e poiché le cause principali sono tumori e traumi, è necessaria una rapida valutazione ¹⁾.
La diplopia orizzontale è il sintomo principale, che peggiora con la visione da lontano e quando si guarda verso il lato affetto.
Nella maggior parte dei casi acuti negli adulti, la causa è l’ischemia microvascolare e si verifica una guarigione spontanea entro 3-6 mesi.
Nei bambini è nota anche l’esistenza di una paralisi del nervo abducente benigna ricorrente, che insorge dopo un’infezione virale e si risolve spontaneamente.
Nei casi stabili e persistenti per più di 6 mesi, si considera un intervento chirurgico per lo strabismo.

1. Cos’è la paralisi del nervo abducente

Il nervo abducente (VI nervo cranico) è un nervo motorio che innerva il muscolo retto laterale. Quando questo nervo è paralizzato, la tensione del muscolo retto laterale diminuisce e l’azione del muscolo antagonista, il retto mediale, diventa relativamente predominante. Di conseguenza, si verifica una ridotta abduzione (movimento verso l’esterno) dell’occhio affetto e uno strabismo convergente paralitico (incomitante).

La paralisi del nervo abducente è la paralisi isolata del nervo oculomotore più frequente negli adulti, con un’incidenza annuale di circa 11,3/100.000 casi ¹⁾. Nei bambini è relativamente rara, con circa 2,5/100.000 casi, e rappresenta la seconda causa più comune tra le paralisi dei nervi oculomotori ¹⁾.

Il nervo abducente ha il decorso intracranico più lungo tra i nervi cranici. Origina dal nucleo situato nella parte dorsale del ponte, lascia il tronco encefalico al confine tra ponte e midollo allungato, percorre lo spazio subaracnoideo, supera l’apice della rocca petrosa dell’osso temporale e viene fissato nel canale di Dorello. Successivamente, attraversa il seno cavernoso e la fessura orbitaria superiore, e nell’orbita passa attraverso l’anello tendineo di Zinn per raggiungere il muscolo retto laterale ¹⁰⁾. A causa di questo lungo decorso, è suscettibile a danni in diverse sedi patologiche.

Q Qual è la differenza tra paralisi del nervo abducente e paralisi dello sguardo?

La paralisi del nervo abducente è un danno del nervo periferico che causa limitazione dell’abduzione solo nell’occhio affetto. La paralisi dello sguardo è un danno del centro dello sguardo nel tronco encefalico che compromette i movimenti coniugati di entrambi gli occhi. L’oftalmoplegia internucleare mostra limitazione dell’adduzione per una lesione del fascicolo longitudinale mediale. Per la diagnosi differenziale è necessaria un’attenta valutazione dei movimenti oculari.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Diplopia (visione doppia): è il sintomo iniziale più comune. Si presenta come diplopia orizzontale omolaterale, più evidente per la visione da lontano che per quella da vicino ¹⁰⁾.
Dipendenza direzionale della diplopia: peggiora guardando verso il lato affetto e migliora guardando verso il lato opposto.
Cefalea e dolore oculare: se causati da ipertensione endocranica, si accompagnano a cefalea. Possono associarsi nausea, vomito e acufene pulsante sincrono con il polso.
Attenzione nei bambini: poiché i neonati e i bambini piccoli non possono lamentare diplopia, l’alterazione della posizione oculare (strabismo convergente) o la posizione anomala del capo (torcicollo oculare) sono i segni che portano alla diagnosi.

Reperti clinici

I principali reperti della paralisi del nervo abducente sono i seguenti.

Limitazione dell’abduzione: l’abduzione (movimento verso l’esterno) dell’occhio affetto è ridotta. Il grado di limitazione varia da paresi parziale a paralisi completa.
Strabismo convergente incomitante: l’occhio affetto devia verso l’interno. L’aumento della deviazione nella visione da lontano è importante per la diagnosi differenziale rispetto allo strabismo convergente concomitante¹⁰⁾.
Posizione anomala del capo: ruotando il viso verso il lato affetto, l’occhio malato fissa in posizione addotta, riducendo la diplopia.
Allargamento della rima palpebrale: la rima palpebrale può allargarsi durante il massimo sforzo di abduzione.
Nistagmo in abduzione: all’esame sensomotorio si può osservare nistagmo nell’occhio abdotto durante lo sguardo verso il lato affetto¹⁰⁾.

Reperto	Caratteristica
Variazione della deviazione	Lontano > Vicino, aumenta con lo sguardo verso il lato affetto
Seconda deviazione	Maggiore della prima deviazione
Limitazione dell’abduzione	Variabile da parziale a completa

Q In quali casi si verifica la paralisi bilaterale del nervo abducente?

La paralisi bilaterale del nervo abducente suggerisce ipertensione endocranica, tumori del clivus (come il cordoma), meningite o infiltrazione meningea. Nei casi bilaterali, si raccomanda un esame approfondito, inclusa la puntura lombare ¹⁰⁾.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause della paralisi del nervo abducente differiscono notevolmente tra bambini e adulti.

Cause nei bambini

Congenita

Anomalie dello sviluppo: la paralisi congenita dovuta a disturbi della migrazione neuronale è rara ⁹⁾.

Trauma da parto: il trauma durante la nascita può esserne la causa.

Malattie concomitanti: associate a idrocefalo e paralisi cerebrale.

Acquisita

Tumori: glioma pontino, medulloblastoma, ependimoma sono le cause principali nei bambini. Il picco di insorgenza è tra i 5 e gli 8 anni.

Traumi: si verificano dopo un trauma cranico chiuso attraverso l’aumento della pressione intracranica.

Infezioni/infiammazioni: esiste una paralisi ricorrente benigna post-infezione virale.

Variazioni della pressione intracranica: secondarie a malfunzionamento dello shunt o ipertensione intracranica idiopatica.

La paralisi del nervo abducente post-infezione virale nei bambini può recidivare. È stato riportato un caso di insorgenza dopo infezione da COVID-19 a 7 mesi di età, con due recidive successive a gastroenterite e infezione da RSV¹⁾. In una revisione di 72 casi di paralisi ricorrente del nervo abducente nei bambini, l’età media di insorgenza era di 3 anni e l’81% è guarito completamente con solo osservazione¹⁾.

La paralisi del nervo abducente nei bambini, a differenza degli adulti, deve essere trattata come un’emergenza. Questo perché, escluse le infezioni, la causa principale è rappresentata da tumori cerebrali. È importante la diagnosi differenziale con malattie congenite (come la sindrome di Duane); se il bambino è in grado di riferire diplopia, la percezione di sdoppiamento o un’improvvisa anomalia del capo (posizione compensatoria) sono segni suggestivi di una causa acquisita.

Cause negli adulti

Ischemia microvascolare: sullo sfondo di diabete e ipertensione, è la causa più frequente. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente entro 6 mesi¹⁰⁾.
Trauma: il decorso nervoso all’apice della piramide petrosa è fragile, quindi suscettibile a traumi.
Tumori: tumori della base cranica (meningioma del clivus, cordoma, carcinoma del rinofaringe, tumori metastatici) possono esserne causa³⁾⁶⁾.
Malattie demielinizzanti: la paralisi isolata del nervo abducente può essere il sintomo d’esordio della sclerosi multipla²⁾.
Malattie infiammatorie: sono stati riportati casi di ipofisite che si è presentata con paralisi bilaterale del nervo abducente⁷⁾.
Sindrome paraneoplastica: la paralisi del nervo abducente può essere il sintomo d’esordio in sindromi paraneoplastiche con anticorpi anti-Hu e anti-CV2 positivi⁸⁾.

L’eziologia della paralisi isolata del nervo abducente tra i 15 e i 50 anni è riportata come: vascolare 29%, tumorale 16%, sclerosi multipla 12%, infiammatoria 8%, traumatica 6%³⁾.

Classificazione per sede della lesione

Lesione nucleare: il nucleo del nervo abducente nel ponte è danneggiato. Poiché il percorso del nervo facciale (VII nervo cranico) è vicino, spesso si accompagna a paralisi facciale¹⁰⁾.
Lesione fascicolare: provoca la sindrome di Foville (lesione tegmentale pontina) o la sindrome di Millard-Gubler (lesione ventrale pontina).
Spazio subaracnoideo ~ cisterna di Dorello: viene tirato dalle variazioni della pressione intracranica. Si presenta come segno non localizzante.
Seno cavernoso: viene danneggiato da infiltrazione tumorale, aneurisma dell’arteria carotide interna o fistola carotido-cavernosa⁵⁾. La concomitanza di sindrome di Horner omolaterale ha un alto valore localizzativo per le lesioni del seno cavernoso posteriore⁵⁾.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di paralisi del nervo abducente si basa principalmente sull’esame clinico. Se si confermano l’abduzione incompleta dell’occhio affetto e lo strabismo convergente incomitante, è possibile formulare una diagnosi clinica.

Valutazione oculistica

Esame dell’acuità visiva e refrazione: essenziale come dato di base.
Valutazione dei movimenti oculari: valutare i movimenti monoculari (duzioni) e binoculari (versioni). La riduzione della velocità delle saccadi durante lo sguardo laterale aiuta nella diagnosi. Nei bambini, può essere difficile verificare la limitazione dell’abduzione; l’uso del riflesso oculocefalico (fenomeno degli occhi di bambola) facilita la valutazione. È utile che l’esaminatore si posizioni dal lato verso cui l’occhio dovrebbe abdurre per osservare.
Misurazione dello strabismo: misurare la deviazione in posizione primaria, per la visione da lontano e da vicino, e nelle nove posizioni dello sguardo. È rilevabile anche con il test di copertura.
Misurazione dell’ampiezza di fusione: utilizzata per valutare la funzione visiva binoculare.
Esame del fondo oculare: verifica la presenza di papilla congestizia, utilizzato per valutare l’ipertensione endocranica.

Esami di imaging

La risonanza magnetica con gadolinio è l’esame di imaging più utile.

La RM è raccomandata nei seguenti casi:

Pazienti di età inferiore a 50 anni¹⁰⁾
In presenza di dolore o altre anomalie neurologiche
Anamnesi di cancro
Paralisi bilaterale del nervo abducente
In caso di papilla congestizia
Se non si riscontra miglioramento dopo 3 mesi

Anche nei pazienti anziani con fattori di rischio vascolare, se non si osserva miglioramento entro 4-6 settimane, si deve considerare un esame di imaging ¹⁰⁾.

Esami del sangue

Emocromo, glicemia, HbA1c
VES, PCR
Sierologia per sifilide (FTA-ABS)
Anticorpi per la malattia di Lyme
Se si sospetta un’arterite a cellule giganti, controllare urgentemente VES e PCR.

In presenza di segni di ipertensione endocranica, dopo gli esami di imaging, eseguire una puntura lombare per misurare la pressione di apertura e analizzare il liquido cerebrospinale (valutazione di meningite infettiva, infiammatoria o neoplastica)¹⁰⁾.

Diagnosi differenziale

È importante distinguere da altre malattie che causano limitazione dell’abduzione.

Malattia differenziale	Punto chiave per la diagnosi differenziale
Sindrome di Duane	Riduzione della fessura palpebrale durante l’adduzione
Oftalmopatia tiroidea	Proptosi, segni infiammatori
Miastenia gravis	Affaticabilità, diplopia fluttuante

La sindrome di Duane è una malattia congenita dovuta a ipoplasia del nucleo del nervo abducente, caratterizzata da restringimento della rima palpebrale e retrazione del bulbo oculare durante l’adduzione. Nella paralisi del nervo abducente questi segni non sono presenti. La sindrome di Fisher presenta, oltre alla paralisi dei muscoli oculari estrinseci, atassia e areflessia come triade, e l’anticorpo GQ1b è positivo nel 90% dei casi.

Q Qual è la causa da sospettare per prima in un bambino con paralisi del nervo abducente?

Nei bambini, i tumori e i traumi sono le cause più importanti. In particolare, il glioma pontino è un tipico tumore cerebrale pediatrico; se la paralisi del nervo abducente è accompagnata da atassia o disturbi della deambulazione, è necessaria una RM urgente. La paralisi benigna ricorrente del nervo abducente è una diagnosi di esclusione.

5. Trattamento standard

Il trattamento della paralisi del nervo abducente dà priorità al trattamento della causa sottostante.

Osservazione

La paralisi del nervo abducente dovuta a ischemia microvascolare spesso si risolve spontaneamente entro 3-6 mesi ¹⁰⁾. Circa un terzo dei casi guarisce entro 8 settimane; se non si verifica recupero entro 6 mesi, circa il 40% presenta una patologia di base grave. Anche nei casi benigni post-virali nei bambini, l’osservazione è la regola.

Trattamento conservativo

Occlusione: occlusione dell’occhio affetto o sano con filtri Bangerter o cerotti per eliminare la diplopia. Nei bambini, considerare l’occlusione alternata per prevenire l’ambliopia. Tuttavia, l’occlusione totale di un occhio per tutto il giorno per evitare diplopia o posizione compensatoria della testa è controindicata poiché può causare ambliopia da occlusione. Nei bambini che rifiutano gli occhiali, per prevenire l’ambliopia da soppressione dell’occhio paretico o non dominante, eseguire occlusione dell’occhio sano (dominante) per 1-3 ore al giorno o occlusione alternata.
Terapia prismatica: correzione della posizione oculare con prismi di Fresnel o occhiali prismatici per mantenere il più possibile la visione binoculare. Tuttavia, l’effetto è limitato a causa della non concomitanza della deviazione. Nelle paralisi lievi del nervo abducente, gli occhiali prismatici possono essere sufficienti.

Iniezione di tossina botulinica

L’iniezione di tossina botulinica nel muscolo retto mediale dell’occhio affetto viene utilizzata per prevenire la contrattura secondaria del muscolo retto mediale. Viene anche impiegata come trattamento temporaneo in attesa dell’intervento chirurgico.

Trattamento chirurgico

L’intervento di strabismo viene eseguito per i casi persistenti in cui le misurazioni ortottiche sono rimaste stabili per più di 6 mesi. Prima dell’intervento, si valuta la presenza di restrizioni con il test di trazione.

Funzione residua del retto laterale

Resezione e recessione (metodo R&R): La combinazione di resezione del retto laterale dell’occhio affetto e recessione del retto mediale ipsilaterale è lo standard.

Recessione del retto mediale controlaterale: Anche la combinazione di resezione del retto laterale dell’occhio affetto e recessione del retto mediale controlaterale è un’opzione.

Perdita di funzione del retto laterale

Trasposizione: Si considerano la trasposizione del muscolo intero, il metodo di Jensen, il metodo di Hummelsheim, ecc.

Trasposizione del retto superiore: La combinazione di trasposizione del retto superiore e recessione del retto mediale è efficace per migliorare l’esotropia, la posizione della testa e l’abduzione.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Il nervo abducente origina dal nucleo del nervo abducente situato nel ponte dorsale. Il nucleo contiene motoneuroni che innervano il muscolo retto laterale e interneuroni che inviano segnali al nucleo oculomotore controlaterale attraverso il fascicolo longitudinale mediale. Questo circuito controlla i movimenti coniugati orizzontali (saccadi) ⁹⁾.

Decorso anatomico e vulnerabilità

Il nervo abducente (VI nervo cranico) origina dal romboencefalo, decorre ventralmente e innerva il muscolo retto laterale ⁹⁾. Il suo decorso è il seguente:

Dal nucleo nel ponte dorsale si dirige ventralmente ed esce dal tronco encefalico al confine tra ponte e midollo allungato
Percorre un lungo tratto nello spazio subaracnoideo
È fissato nel canale di Dorello (canale osteofibroso sotto il legamento petroclinoideo) all’apice della piramide petrosa dell’osso temporale
Attraversa il seno cavernoso (a differenza di altri nervi cranici, decorre all’interno del seno venoso)
Raggiunge il muscolo retto laterale passando attraverso la fessura orbitaria superiore e l’anello tendineo di Zinn

La fissazione nel canale di Dorello è causa di vulnerabilità durante le variazioni della pressione intracranica. Quando la pressione intracranica aumenta, il cervello si sposta verso il basso e il nervo abducente viene tirato nel canale di Dorello. Per questo motivo, la paralisi del nervo abducente si presenta come segno di localizzazione falsa (false localizing sign) dell’ipertensione intracranica.

Patogenesi dell’ischemia microvascolare

La paralisi microvascolare del nervo abducente è autolimitante e i casi autoptici sono estremamente rari. I pochi reperti autoptici mostrano estese aree di demielinizzazione, frammentazione della guaina nervosa e ispessimento della parete vascolare con ialinosi nei vasa nervorum.

Associazione con le anomalie congenite del movimento dei nervi cranici

Le anomalie congenite del nervo abducente rientrano nel gruppo delle anomalie congenite del movimento dei nervi cranici (CCDD)⁹⁾. Le CCDD si verificano attraverso due meccanismi: alterazione della specificazione dei motoneuroni o anomalie della crescita e della guida assonale. La sindrome di Duane è causata dall’ipoplasia del nucleo del nervo abducente ed è la CCDD più frequente, con una prevalenza di circa 1 su 1.000 persone⁹⁾. L’aploinsufficienza del gene SALL4 compromette lo sviluppo del nucleo del nervo abducente e causa la sindrome di Duane-radial ray a trasmissione autosomica dominante⁹⁾. La sindrome di Moebius coinvolge il VI e il VII nervo cranico, causando limitazione dell’abduzione e debolezza dei muscoli facciali⁹⁾.

Meccanismi patogenetici correlati al COVID-19

Per la paralisi del nervo abducente associata a COVID-19 sono stati ipotizzati tre meccanismi¹⁾.

Baldwin et al. (2024) hanno analizzato 19 casi di paralisi isolata del nervo abducente correlata a COVID-19¹⁾. La mediana del periodo di latenza dall’insorgenza dei sintomi sistemici alla paralisi del nervo abducente è stata di 6 giorni, mentre la mediana del tempo di recupero è stata di 30 giorni. È stata osservata una correlazione (R²=0,401, p=0,010) tra un periodo di latenza più lungo e un tempo di recupero maggiore.

Ipotesi infiammatoria: neuropatia da meccanismo autoimmune. Si ipotizza un coinvolgimento del mimetismo molecolare.
Ipotesi del disturbo della coagulazione: ischemia microvascolare dovuta a danno endoteliale.
Ipotesi del danno diretto: invasione diretta del sistema nervoso centrale da parte del virus. Nel 53% dei casi autoptici, sono state rilevate proteine virali nei nervi cranici¹⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)

Paralisi del nervo abducente da mieloma multiplo

Il plasmocitoma intracranico è raro e rappresenta meno dell’1% di tutti i tumori intracranici. Si sviluppa nel clivus o nella porzione petrosa dell’osso temporale, comprimendo il nervo abducente vicino al canale di Dorello.

Thalambedu et al. (2023) hanno riportato due casi di paralisi del nervo abducente dovuta a mieloma multiplo del sistema nervoso centrale e hanno esaminato 28 casi della letteratura precedente ⁶⁾. La condizione si è manifestata sia in casi di nuova diagnosi che in casi recidivanti/refrattari, con un intervallo di tempo dalla comparsa dei sintomi alla diagnosi che variava da giorni a mesi. Il trattamento è stato combinato con chirurgia, radioterapia e chemioterapia, ottenendo un miglioramento dei sintomi.

Carcinoma del rinofaringe e paralisi del nervo abducente

Il carcinoma del rinofaringe è frequente nel Sud-est asiatico e può presentarsi con paralisi isolata del nervo abducente come sintomo iniziale.

Lekskul et al. (2021) hanno riportato 5 casi di carcinoma del rinofaringe con paralisi isolata del nervo abducente come primo sintomo ³⁾. Due pazienti avevano meno di 50 anni, tre più di 50 anni, e uno presentava fattori di rischio vascolari. La risonanza magnetica ha mostrato infiltrazione tumorale del clivus, del canale di Dorello e del seno cavernoso. Quattro pazienti hanno mostrato miglioramento dei movimenti oculari dopo chemioradioterapia.

Metastasi del seno cavernoso

Singh et al. (2021) hanno riportato il caso di una donna di 40 anni con paralisi isolata del nervo abducente come sintomo iniziale dovuta a metastasi del seno cavernoso da cancro al seno⁴⁾. La RM con contrasto ha mostrato una lesione di 20 mm × 10 mm nella parete laterale del seno cavernoso fino all’apice petroso.

Fistola carotido-cavernosa e lesioni complesse

Yuan et al. (2022) hanno riportato tre casi di paralisi del nervo abducente combinata con sindrome di Horner omolaterale dovuta a fistola carotido-cavernosa⁵⁾. Le due condizioni possono essere scoperte simultaneamente o presentarsi in sequenza. Dopo la riparazione della fistola carotido-cavernosa, la paralisi del nervo abducente recupera bene, mentre la sindrome di Horner tende a persistere.

Q Cosa succede se la paralisi del nervo abducente non guarisce spontaneamente?

Se non si riscontra miglioramento dopo 6 mesi o più, potrebbe esserci una patologia di base grave, pertanto è necessario un esame approfondito con imaging. Quando i movimenti oculari si sono stabilizzati, si valuta un intervento chirurgico per lo strabismo. Per i dettagli, consultare la sezione «Terapie standard».

8. Riferimenti bibliografici

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