先天性
發育異常：由於神經元遷移障礙導致的先天性麻痺很少見9)。
分娩外傷：出生時的創傷可能成為原因。
合併疾病：與水腦症和腦性麻痺相關。
外展神經麻痺（第六對腦神經麻痺）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是外展神經麻痺？
Section titled “1. 什麼是外展神經麻痺？”外展神經（第VI對腦神經）是支配外直肌的運動神經。此神經麻痺時，外直肌張力下降，拮抗肌內直肌的作用相對佔優勢。結果導致患眼外展不良及麻痺性（非共同性）內斜視。
外展神經麻痺是成人中最常見的孤立性眼運動神經麻痺，年發生率約為11.3/10萬人1)。兒童中較罕見，約為2.5/10萬人，在眼運動神經麻痺中居第二位1)。
外展神經是腦神經中顱內走行最長的神經。它起始於橋腦背側的神經核，在橋腦延髓交界處離開腦幹，然後走行於蜘蛛膜下腔，越過顳骨岩尖，在Dorello管中固定。之後穿過海綿竇和眶上裂，在眼眶內經Zinn腱環到達外直肌10)。由於此長行程，它容易受到不同部位病變的損害。
Q
外展神經麻痺和凝視麻痺有什麼區別？
A
外展神經麻痺是周邊神經病變，僅導致患眼的外展受限。注視麻痺是腦幹注視中樞的病變，影響雙眼的共同運動。核間性眼肌麻痺是內側縱束的病變，表現為內收受限。鑑別診斷需要仔細評估眼球運動。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 複視（重影）：最常見的初發症狀。表現為水平同側複視，遠視時比近視時更明顯10)。
- 複視的方向依賴性：向患側注視時加重，向對側注視時改善。
- 頭痛和眼痛：若由顱內壓增高引起，則伴有頭痛。可能合併噁心、嘔吐和與脈搏同步的耳鳴。
- 兒童注意事項：嬰幼兒無法主訴複視，因此眼位異常（內斜視）或異常頭位（臉轉向）成為發現的契機。
外展神經麻痺的主要所見如下所示。
- 外展限制：患眼的外展（向外轉動）不良。限制程度從部分麻痺到完全麻痺不等。
- 非共同性內斜視：患眼向內偏斜。遠視時偏斜增大，這一點對於與共同性內斜視的鑑別很重要10)。
- 異常頭位：面向患側轉動，使患眼在內轉位置固視，從而減輕複視。
- 眼瞼裂擴大：最大外展努力時眼瞼裂可能開大。
- 外展時眼震：感覺運動檢查可能發現患側注視時的外展眼震10)。
| 所見 | 特徵 |
|---|---|
| 偏位的增減 | 遠見＞近見，患側注視時增大 |
| 第二偏位 | 大於第一偏位 |
| 外展限制 | 從部分到完全不等 |
Q
雙眼性外展神經麻痺在何種情況下發生？
A
雙側外展神經麻痺提示顱內壓升高、斜坡腫瘤（如脊索瘤）、腦膜炎或腦膜浸潤。雙側病例建議進行包括腰椎穿刺在內的進一步檢查10)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”外展神經麻痺的原因在兒童和成人之間有很大差異。
後天性
腫瘤：橋腦膠質瘤、髓母細胞瘤和室管膜瘤是兒童的主要原因。發病高峰在5至8歲。
外傷：閉合性頭部外傷後經由顱內壓升高發生。
感染/發炎：病毒感染後的良性復發性麻痺。
顱內壓波動：繼發於分流失敗或特發性顱內壓增高。
兒童病毒感染後的外展神經麻痺可能復發。有報告指出，一名7個月大的嬰兒在感染COVID-19後發病，隨後因胃腸炎和RS病毒感染復發兩次1)。一項針對72例兒童復發性外展神經麻痺的回顧顯示，平均發病年齡為3歲，81%僅透過觀察完全恢復1)。
兒童的外展神經麻痺與成人不同，需視為急症處理。因為除感染外，腦腫瘤佔大多數原因。與先天性疾病（如Duane氏症候群）的鑑別很重要，若患兒能主訴複視，則複視的自覺或突然出現的頭位異常（代償頭位）提示為後天性。
- 微血管缺血：最常見，常伴隨糖尿病和高血壓。多數在6個月內自行恢復10)。
- 外傷：神經在岩錐尖部走行脆弱，易受外傷。
- 腫瘤：顱底腫瘤（斜坡腦膜瘤、脊索瘤、鼻咽癌、轉移性腫瘤）可能導致3)6)。
- 脫髓鞘疾病：多發性硬化症的首發症狀可表現為孤立性外展神經麻痺2)。
- 發炎性疾病：有報告指出垂體炎可表現為雙側外展神經麻痺7)。
- 副腫瘤症候群：抗Hu抗體和抗CV2抗體陽性的副腫瘤症候群中，外展神經麻痺可作為首發症狀8)。
15至50歲孤立性外展神經麻痺的病因據報告為：血管疾病29%、腫瘤16%、多發性硬化症12%、發炎8%、外傷6%3)。
按病變部位分類
Section titled “按病變部位分類”- 核性病變：橋腦的外展神經核受損。由於同側顏面神經（第VII腦神經）路徑鄰近，常伴隨顏面神經麻痺10)。
- 束性病變：導致福維爾症候群（橋腦被蓋損傷）和米亞爾-居布勒症候群（橋腦腹側損傷）。
- 蜘蛛膜下腔至多雷洛管：因顱內壓波動而受牽引。表現為非定位性徵象。
- 海綿竇：因腫瘤浸潤、內頸動脈瘤或頸動脈海綿竇瘻而受損5)。同側霍納症候群對後海綿竇病變具有較高的定位價值5)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”外展神經麻痺的診斷以臨床檢查為基礎。若能確認患眼外展不全和非共同性內斜視，即可臨床診斷。
- 視力與屈光檢查：作為基礎數據必不可少。
- 眼球運動評估：評估單眼運動（ductions）和雙眼運動（versions）。側方注視時掃視速度減慢有助於診斷。在兒童中，確認外展受限可能較困難，利用「玩偶眼現象」可更易確認。檢查者繞到外展側觀察的方法很有用。
- 斜視測量：測量遠、近及九個眼位方向的偏斜量。也可透過遮蓋試驗檢測。
- 融合範圍測量：用於評估雙眼視功能。
- 眼底檢查：檢查有無視乳頭水腫，用於評估顱內壓升高。
釓增強MRI是最有用的影像學檢查。
以下情況建議進行MRI檢查。
- 50歲以下患者10)
- 伴有疼痛或其他神經學異常時
- 有癌症病史時
- 雙側外展神經麻痺
- 存在視乳頭水腫時
- 3個月後仍無改善時
即使是有血管疾病風險的老年患者，若4-6週無改善，也應考慮影像學檢查10)。
如果有顱內壓升高的徵象，在影像檢查後進行腰椎穿刺，測量開放壓並進行腦脊髓液分析（評估感染性、發炎性或癌性腦膜炎）10)。
與其他表現為外展受限的疾病進行鑑別很重要。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 杜安氏症候群 | 內轉時眼瞼裂狹小 |
| 甲狀腺眼病變 | 眼球突出、發炎症狀 |
| 重症肌無力 | 易疲勞性、波動性複視 |
Duane症候群是一種因外展神經核發育不全引起的先天性疾病，特徵是內收時眼瞼裂狹窄和眼球後退。外展神經麻痺不會出現這些表現。Fisher症候群以外眼肌麻痺、共濟失調和腱反射消失為三聯徵，90%的病例GQ1b抗體陽性。
Q
兒童外展神經麻痺首先應懷疑的原因是什麼？
A
在兒童中，腫瘤和外傷是最重要的原因。特別是橋腦神經膠質瘤是兒童腦腫瘤的代表，如果外展神經麻痺伴有共濟失調或步態障礙，需要緊急進行MRI檢查。良性復發性外展神經麻痺是排除性診斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”外展神經麻痺的治療以治療原發病為優先。
微血管缺血引起的外展神經麻痺通常在3至6個月內自然恢復10)。約三分之一在8週內恢復，若6個月仍未恢復，約40%存在嚴重的基礎疾病。兒童病毒感染後的良性病例也以觀察為主。
- 遮蓋療法：使用Bangerter濾光片或眼罩遮蓋患眼或健眼以消除複視。兒童需考慮交替遮蓋以預防弱視。但為避免複視或代償頭位而全天遮蓋單眼可能導致遮蓋性弱視，屬禁忌。不願戴眼鏡的兒童，為預防麻痺眼或非優勢眼抑制導致的弱視，可對健眼（優勢眼）進行每日1至3小時遮蓋或交替遮蓋。
- 稜鏡療法：使用菲涅爾膜稜鏡或稜鏡眼鏡矯正眼位，盡可能維持雙眼視功能。但由於偏斜的非共同性，效果有限。輕度外展神經麻痺可用稜鏡眼鏡處理。
肉毒桿菌毒素注射
Section titled “肉毒桿菌毒素注射”向患眼內直肌注射肉毒桿菌毒素用於預防內直肌繼發性攣縮。也可作為手術前的臨時治療。
對於視能矯正學測量值穩定持續6個月以上的病例進行斜視手術。手術前透過牽引試驗評估是否存在限制。
外直肌功能殘存
後徙-縮短術（R&R法）：標準方法是患眼的外直肌縮短術合併同側內直肌後徙術。
對側內直肌後徙術：患眼外直肌縮短術合併對側內直肌後徙術也是一種選擇。
外直肌功能消失
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”外展神經起源於橋腦背側的外展神經核。該核包含支配外直肌的運動神經元以及通過內側縱束向對側動眼神經核發送信號的中間神經元。該迴路控制水平共軛運動（掃視）9)。
解剖走行與脆弱性
Section titled “解剖走行與脆弱性”外展神經（第VI對腦神經）起源於後腦，向腹側走行，支配外直肌9)。其走行如下。
- 從橋腦背側的神經核向腹側走行，在橋腦延髓交界處出腦幹
- 在蜘蛛膜下腔內長距離走行
- 在顳骨岩尖部被固定於Dorello管（岩床突韌帶下方的骨纖維管）
- 穿過海綿竇（與其他腦神經不同，它在靜脈竇內走行）
- 從上眼眶裂經Zinn腱環到達外直肌。
在Dorello管內的固定導致顱內壓波動時的脆弱性。當顱內壓升高時，大腦向下移位，外展神經在Dorello管內受到牽拉。因此，外展神經麻痺作為顱內壓升高的非定位徵象（false localizing sign）出現。
微血管缺血病理生理學
Section titled “微血管缺血病理生理學”微血管性外展神經麻痺是自限性的，屍檢病例極為罕見。少數屍檢結果顯示，存在廣泛的脫髓鞘區域、神經鞘的碎裂以及神經滋養血管（vasa nervorum）的血管壁增厚和玻璃樣變性。
與先天性顱神經運動異常的關聯
Section titled “與先天性顱神經運動異常的關聯”先天性外展神經異常屬於先天性顱神經運動異常症（CCDD）的一組疾病9)。先天性顱神經運動異常症的發生機制有兩種：運動神經元特異性障礙或軸突生長/導向異常。Duane症候群由外展神經核發育不全引起，是最常見的先天性顱神經運動異常症，約每1000人中發生1例9)。SALL4基因的單套不足會損害外展神經核的發育，導致體染色體顯性遺傳的Duane-橈骨射線症候群9)。Moebius症候群累及第6和第7腦神經，表現為外展受限和臉部肌力減弱9)。
COVID-19相關的病理機轉
Section titled “COVID-19相關的病理機轉”COVID-19相關的外展神經麻痺有三種推測的機轉1)。
Baldwin等人（2024）分析了19例COVID-19相關的孤立性外展神經麻痺1)。從全身症狀出現到外展神經麻痺的中位潛伏期為6天，中位恢復時間為30天。潛伏期越長，恢復所需時間越長（R²=0.401, p=0.010）。
- 發炎假說：自體免疫機轉導致的神經損傷。可能涉及分子擬態。
- 凝血異常假說：血管內皮損傷導致的微血管缺血。
- 直接損傷假說：病毒直接侵入中樞神經系統。53%的屍檢病例中腦神經檢測到病毒蛋白1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”多發性骨髓瘤引起的外展神經麻痺
Section titled “多發性骨髓瘤引起的外展神經麻痺”顱內漿細胞瘤罕見，佔所有顱內腫瘤的不到1%。它發生在斜坡或顳骨岩部，壓迫Dorello管附近的外展神經。
Thalambedu等人（2023）報告了兩例中樞神經系統多發性骨髓瘤引起的外展神經麻痺，並回顧了過去文獻中的28例病例6)。該病在新診斷和復發難治病例中均可發生，從症狀出現到診斷的時間從數天到數月不等。治療採用手術、放射治療和化學治療相結合，症狀得到改善。
鼻咽癌與外展神經麻痺
Section titled “鼻咽癌與外展神經麻痺”鼻咽癌在東南亞地區高發，有時以孤立性外展神經麻痺為首發症狀。
Lekskul等人（2021）報告了5例以孤立性外展神經麻痺為首發症狀的鼻咽癌病例3)。其中2例年齡小於50歲，3例大於50歲；1例有血管危險因子。MRI顯示腫瘤侵犯斜坡、Dorello管和海綿竇。放化療後4例患者眼球運動改善。
Singh等人（2021）報告了一例40歲女性，因乳腺癌海綿竇轉移導致孤立性外展神經麻痺為首發症狀4)。增強MRI顯示海綿竇外側壁至岩尖有20mm×10mm的強化病變。
頸動脈海綿竇瘻管與複合病變
Section titled “頸動脈海綿竇瘻管與複合病變”Yuan等人（2022）報告了3例因頸動脈海綿竇瘻管導致的外展神經麻痺合併同側霍納氏症候群5)。兩者可同時發現或先後出現。頸動脈海綿竇瘻管修復後，外展神經麻痺恢復良好，但霍納氏症候群往往持續存在。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Baldwin G, Gaier ED, Hennein L. Isolated sixth nerve palsy and COVID-19: a recurrent case in a 7-month-old child and analysis of reported cases. J Neuroophthalmol. 2024;44(3):301-307.
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- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. 2024.