斜視手術（總論）

1. 斜視手術（總論）是什麼

在非侵入性治療（屈光矯正、弱視訓練、稜鏡療法、視能訓練）後仍有殘餘斜視時，透過手術矯正眼位。手術方案（手術眼及術式、手術量）根據斜視和眼球運動異常的類型決定，施行外眼肌的減弱/加強術或肌肉移位術。

術式大致分為三類。

術式	目的	典型應用場景
後徙術（recession）	肌肉減弱	內斜視的內直肌後徙、外斜視的外直肌後徙
截除術（resection）	肌肉加強	外斜視的內直肌截除、內斜視的外直肌截除
移位術（transposition）	改變肌肉作用方向	麻痺性斜視、特殊類型斜視、肌肉遺失後

成人斜視手術的整體成功率約為80%（單次手術後），包括第二次手術在內則超過95%¹⁾。術後持續性複視（原在位難治性）發生率低於1%¹⁾。手術目標包括改善眼位、恢復雙眼視功能、減輕複視、消除代償性頭位以及改善心理社會狀況¹⁾。

嬰兒內斜視、部分調節性內斜視、間歇性外斜視、先天性上斜肌麻痺和A-V型斜視是兒童期手術適應症的典型斜視疾病。

Q 斜視手術在什麼情況下進行？

對於眼鏡、稜鏡、弱視訓練等非侵入性治療未能獲得充分改善的殘餘斜視進行手術。手術目的是矯正眼位、恢復和維持雙眼視功能以及改善外觀。成人首次手術約80%可獲得良好眼位，包括第二次手術在內超過95%¹⁾。

2. 主要症狀與臨床所見

Simpao JL, et al. Surgical Approaches for Residual Secondary Gaze Diplopia After Strabismus Surgery: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 5. PMCID: PMC12662713. License: CC BY.

九方位注視拍攝的臨床照片，右眼上轉受限，眼位偏斜隨注視方向而變化。顯示了斜視的眼球運動異常。

手術適應症的臨床所見

恆定性斜視（內斜視和外斜視）
通過採取異常頭位來維持雙眼視的斜視
斜視角20稜鏡度以上（間歇性外斜視）
超過15稜鏡度且影響外觀
嬰兒內斜視：出生後6個月內發病的大角度內斜視

按斜視類型的手術適應症標準

斜視類型	手術適應症判斷標準	推薦手術時機
嬰兒內斜視	大角度恆定性內斜視	2歲以內（超早期：出生後6個月內）
部分調節性內斜視	戴鏡矯正後殘餘內斜視	非調節成分穩定後
間歇性外斜視	斜視角≥20Δ，有恆定性傾向	學齡前
先天性上斜肌麻痺	代償性頭位/失代償	學齡前
A-V型斜視	上下注視時偏斜度差異	個別判斷
美容目的	斜視角≥20Δ，本人/家屬要求	約6歲時

術後自覺症狀

異物感：許多患者術後主訴²⁾
疼痛和流淚：由角膜擦傷引起
術後噁心嘔吐：與全身麻醉有關
複視：持續性複視罕見（0.8%）。成人更常見²⁾
充血和腫脹：作為術後炎症反應不可避免

3. 流行病學

根據IRIS Registry數據，成人斜視患病率佔眼科門診的2.7%，估計發生率約為4%¹⁾。斜視的頻率為人口的2-4%（有種族差異）。歐美白種人內斜視較多，亞洲人和黑種人外斜視較多。非共同性斜視約佔所有斜視的5%。嬰兒內斜視的發生率為1-2%。再手術率一般為20-30%。

4. 診斷和檢查方法

術前評估

牽引試驗（forced duction test）：非共同性斜視術前必不可少。兒童在全身麻醉下手術前立即進行。

稜鏡適應試驗：用於年齡較大的兒童。可進行感覺評估並提高手術方式和手術量的準確性。

影像學檢查：對於垂直斜視和特殊類型，使用眼眶MRI/CT檢測先天性眼外肌異常。

眼位檢查：在9個眼位測量遠距（5米）和近距（30厘米）的斜視角。對於有融合功能的患者，先進行30-45分鐘的遮蓋試驗以暴露全部偏位，然後再測量¹⁾。

Lancaster紅綠試驗和Hess螢幕測試是有效的¹⁾。對於複視的定量，使用Goldmann視野計繪圖、頸部活動度測量和複視問卷¹⁾。

在甲狀腺眼病、外傷和高度近視中，使用CT/MRI檢查眼眶和眼外肌的狀況¹⁾。

併發症診斷的檢查

鞏膜穿孔：散瞳眼底檢查確認
肌肉遺失：透過掃視速度、牽引試驗和CT/MRI確定肌肉位置
眼前段缺血：根據角膜水腫、Descemet膜皺褶和中度瞳孔散大的表現診斷

Q 斜視手術前需要哪些檢查？

透過9個眼位檢查（遠距和近距）定量斜視角，並透過雙眼視功能檢查評估抑制、立體視和網膜對應。對於非共同性斜視，牽引試驗必不可少；在兒童中，在全身麻醉下手術前即刻進行。對於年齡較大的兒童，進行稜鏡適應試驗以提高手術精度。對於垂直斜視和特殊類型，使用眼眶MRI/CT檢測眼外肌異常。

5. 標準治療

5-1. 手術策略和時機

嬰兒內斜視

在6個月大之前發病的嬰兒內斜視，雙眼視功能預後不良，但早期手術有效。

2歲以內手術：以獲得周邊融合
1歲以內手術：獲得粗略立體視覺
出生後6個月內的超早期手術：旨在獲得精細立體視覺
恆定性斜視的未矯正期最好在3個月以內

間歇性外斜視

間歇性外斜視由於保持雙眼視覺，無需早期手術。透過屈光矯正和弱視訓練進行觀察，當轉為恆定性外斜視時進行手術。若斜視角度小於20Δ，不進行手術，嘗試光學治療或視能訓練。若斜視角度大且頻繁，或影響外觀，在學齡前計劃手術治療。

伴代償性頭位的斜視

對於透過代償性頭位保持雙眼視覺的斜視，若斜視角度小，無需早期手術。透過屈光矯正和稜鏡治療進行觀察，最晚在學齡前計劃手術治療。

美容目的手術

若因器質性疾病導致視力障礙，透過眼位矯正獲得雙眼視覺困難，但若影響外觀，可在6歲左右計劃手術治療。通常斜視角度超過15Δ會影響外觀，但若斜視角度達20Δ以上且患者/家屬希望，可考慮手術。兒童內斜視術後易轉為外斜視，因此採用欠矯手術。

5-2. 術式各論

後徙術（recession）

將眼外肌附著點向後移動，增加肌肉有效長度以減弱其力量。典型適應症包括內斜視的內直肌後徙和外斜視的外直肌後徙。在後徙肌的作用方向上可獲得最大矯正效果。

截除術（resection）

切除部分眼外肌以縮短並增強其力量。典型適應症包括外斜視的內直肌截除和內斜視的外直肌截除。

肌肉轉位術（transposition）

將眼外肌附著點移動到另一個位置以改變作用方向。用於麻痺性斜視和特殊型斜視。當肌肉遺失無法找回時也可選擇。

可調整縫線

一種術後可重新調整眼外肌位置以改變手術量的技術。基於懸吊後徙術，將肌腱從附著點離斷後，在附著點鞏膜上穿線。用另一條縫線（6/0 Vicryl）製作滑動結，術後在點眼麻醉下進行交替遮蓋試驗，同時改變結位置以微調眼位。達到預期矯正效果後，結紮懸吊線並剪除多餘縫線。

該技術特別適用於再次手術病例以及術後眼位難以預測的病例，如限制性或麻痺性斜視¹⁾。

蝴蝶結法

起源：Jampolsky（1975）設計的第一個可調整縫線技術。

技術：製作一個結將肌肉固定在附著點鞏膜上並設定懸吊量，在其上方放置一個蝴蝶結。

調整：解開蝴蝶結以改變手術量。

滑動套索法

原理：用與肌肉縫線分開的結來固定肌肉的方法。

調整：將套索向肌肉方向推進可減少後徙量，遠離則增加。

特點：透過滑動操作可進行精細的手術量調整。

短尾套索法

優點：由於結膜完全覆蓋手術部位，無需調整時無需額外操作。

兒童應用：也可進行延遲調整。更容易避免第二次全身麻醉。

特點: 據報告，89%的兒童僅透過點眼麻醉即可進行調整。

可移除套索法

設計: 由Guyton設計。將丁香結與三個滑結相結合。

優點: 調整後可完全移除套索縫線材料，結膜下不留異物。

除直肌後徙術外，還應用於直肌轉位術、Harada-Ito手術、上斜肌腱手術等特殊術式¹⁾。在下直肌後徙術中，半調整縫合法可減少肌肉漂移。由於下視過矯的耐受性差，建議以輕度欠矯為目標並聯合使用調整縫線¹⁾。

調整時機為術後即刻至數小時後。術後次日肌腱與鞏膜粘連，調整困難。在甲狀腺眼病中，部分術者聲稱效果更好，但存在晚期過矯和肌肉滑脫的擔憂¹⁾。

肉毒桿菌毒素注射（化學去神經術）

將肉毒桿菌毒素注入眼外肌，單獨使用或與手術聯合使用¹⁾。用於增強新發或大角度偏斜的手術效果、術後殘餘偏斜以及小角度偏斜¹⁾。在麻痺性斜視等待自然恢復期間，也可用於預防拮抗肌攣縮¹⁾。

小角度偏斜的手術

即使水平≤8Δ、垂直<3Δ的微小偏斜也可能導致複視和視疲勞¹⁾。可透過肌腱切開術（部分中央切開）或單一直肌後徙術處理¹⁾。

5-3. 麻醉

兒童: 原則上採用全身麻醉
成人: 可採用球後/球周麻醉加清醒鎮靜，或純局部麻醉¹⁾
再次手術、複雜病例、雙側手術或長時間手術，建議採用全身麻醉¹⁾
抗凝藥物：許多術者不常規停用。與處方醫師協商並制定恢復計劃¹⁾

5-4. 併發症與管理

嚴重併發症（鞏膜穿孔、嚴重感染、肌肉滑脫/遺失、鞏膜炎）的估計發生率為1/400，其中預後不良者占1/2,400 ²⁾。許多併發症輕微，可自行緩解或透過局部藥物治療改善 ⁹⁾。

術中併發症

鞏膜穿孔: 發生率0.08～5.1%。多數無後遺症 ²⁾⁵⁾

眼心反射: 發生率67.9%。竇性心動過緩最常見。心臟停止0.11% ⁶⁾⁷⁾

肌肉遺失（PITS）: 發生率成人1/4,500，兒童1/5,000。外科急症 ²⁾

肌肉滑脫: 發生率1/1,500。在修正手術病例中占10.6% ²⁾

手術部位錯誤: 1/2,506。對錯誤的眼睛或肌肉進行手術 ⁸⁾

早期術後併發症

術後感染: 眼眶蜂窩組織炎1/1,100～1/1,900。眼內炎1/30,000～1/185,000 ²⁾⁵⁾

角膜小凹: 發生率2.2～18.9%。再次手術或轉位手術風險增加 ³⁾⁴⁾

眼前段缺血: 發生率1/6,000。同時手術3條或以上肌肉時風險增加 ²⁾

持續性複視: 0.8%（成人較常見） ²⁾

晚期術後併發症

過矯/欠矯: 透過附加手術處理 ²⁾

化膿性肉芽腫: 發生率2.1%²⁾

結膜包涵囊腫: 發生率0.25%²⁾

壞死性鞏膜炎（SINS）: 發生率1/4,000。多見於成人²⁾

視網膜剝離: 發生率1/10,000〜1/40,000²⁾⁵⁾

術中併發症的處理

鞏膜穿孔: 散瞳眼底檢查→視網膜裂孔行雷射光凝。兒童多無需處理。鞏膜薄者選擇懸吊法。
眼心反射: 停止操作通常可恢復。頻繁發生時靜脈注射阿托品硫酸鹽。
肌肉遺失: 術中盡快嘗試找回。外直肌和下直肌可透過與鄰近肌肉的結締組織連接找到。內直肌無此連接，難以固定。無法找回時行肌肉轉位術。
肌肉滑脫: 沿筋膜向後追蹤找到肌肉並重新附著。

術後併發症的處理

併發症	發生率	處理
術後感染（蜂窩織炎）	1/1,100〜1/1,900²⁾⁵⁾	全身性抗生素。致病菌：金黃色葡萄球菌（MRSA/MSSA）、A族鏈球菌。
眼內炎	1/30,000～1/185,000²⁾⁵⁾	玻璃體內抗生素注射
角膜小凹	2.2%～18.9%³⁾⁴⁾	使用眼藥膏保護角膜表面。再次手術或轉位手術風險增加。
眼前段缺血	1/6,000²⁾	阿托品+類固醇眼藥水。避免同時手術3條或以上肌肉。
化膿性肉芽腫	2.1%²⁾	局部類固醇→無效則手術切除
結膜包涵囊腫	0.25%²⁾	手術切除（僅穿刺引流易復發）

脂肪沾黏症候群: 特農囊損傷→眼眶脂肪脫出→限制性斜視
拉伸疤痕: 術後數年肌腹向後移位，作用減弱
眼瞼變形: 下直肌、下斜肌手術後。持續存在時進行眼瞼手術
視網膜剝離: 成人因玻璃體液化，風險高於兒童

5-5. 治癒標準（日本弱視斜視學會）

治癒度	標準
IV：治癒（excellent）	9個眼位（遠、近）斜位在10度以內，無自覺症狀
III：幾乎治癒（good）	至少第一眼位為斜位，無自覺症狀的斜位
II：部分治癒（fair）	第一眼位為斜位至微小斜視
I：美容治癒（cosmetically satisfactory）	第一眼位斜視在±15Δ以內、上下10Δ以內，頭位異常減輕
0：無效（not improved）	無改善

判定時間為治療後第4年。內斜視在10歲時判定。

5-6. 術後管理

兒童斜視即使治癒良好，也可能因生長、年齡增長及環境因素而變化，因此長期管理眼位和雙眼視功能非常重要。肌肉縫合部位穩定需要3～4個月。選擇便於再次手術的初次術式也是關鍵點。

Q 斜視手術後是否需要再次手術？

再手術率因疾病而異，一般為20～30%。兒童內斜視術後易轉為外斜視，因此採用欠矯手術，並選擇便於再次手術的術式。成人首次手術約80%可獲得良好眼位，包括第二次手術在內，95%以上可獲得良好眼位¹⁾。

Q 所有斜視手術都需要調整縫線嗎？

調整縫線在再手術病例、限制性斜視、麻痺性斜視等術後眼位難以預測的病例中尤其有用¹⁾。單純共同性斜視中，非調整縫線也常能獲得良好效果。

6. 病理生理學與詳細發病機制

雙眼視功能發育與手術時機

嬰幼兒期發生斜視時，斜視眼會出現抑制、弱視和對應異常，導致正常雙眼視功能無法發育。

立體視發育的敏感期：出生後2個月～2歲，高峰在出生後3～4個月
周邊融合獲得：需在2歲內手術
粗略立體視：需在1歲內手術
精細立體視：需在出生後6個月內超早期手術

這是嬰兒內斜視早期手術的依據。

手術的力學原理

後徙術：將肌肉附著點向後移動→有效長度延長→肌肉扭矩減小→減弱
截除術：部分切除肌肉→縮短→肌肉扭矩增加→增強
移位術：改變附著點位置→改變肌肉作用方向
可調節縫線：透過臨時固定實現術後微調

併發症的發生機制

鞏膜穿孔：縫針穿透鞏膜→形成脈絡膜視網膜疤痕
眼心反射：牽拉眼外肌→三叉神經刺激→迷走神經→心搏過緩/心臟停止⁶⁾
肌肉遺失：肌腱從縫線或器械上脫落，向眼眶後方退縮。內直肌因與其他肌肉無連接而難以找回。
肌肉滑脫：僅固定表面筋膜→收縮時肌腹後退→表現為臨床肌肉減弱
眼前段缺血：前睫狀動脈走行於直肌內→同時手術多條直肌導致血流障礙
脂肪沾黏症候群：Tenon囊損傷→眼眶脂肪脫出→限制性斜視
Stretched scar：縫合部位伸展→肌腹後移→作用減弱
醫源性Brown症候群：上斜肌摺疊術後內轉時上轉受限。術中進行上斜肌牽引試驗決定摺疊量可預防。
結膜包涵囊腫：術中結膜上皮埋入結膜下形成囊腫。
角膜乾燥斑：術後眼表不規則→淚液分佈異常→角膜變薄

調整縫線後的組織變化

肌肉縫合部位穩定需要3~4個月。在此期間，肌肉與鞏膜的沾黏逐漸進展，最終眼位決定。術後即刻的眼位與長期眼位並不一定一致，這種不可預測性正是調整縫線的適應依據。兒童的Tenon囊較厚，需要充分處理；由於手術在全身麻醉下進行，調整時第二次麻醉暴露可能成為問題。短標籤套索法可在不需要調整時避免第二次麻醉。

7. 最新研究與未來展望

調整縫線的證據

目前關於調整縫線有效性的證據並非決定性的。一項針對40名間歇性外斜視成人的RCT顯示，調整組成功率為90%，非調整組為85%，無統計學顯著差異（p=0.3）。在11項研究的綜述中，7項研究中有3項顯示顯著差異，而這3項均為n≥100的大規模研究。以再手術率為指標時，5項研究中有4項顯示顯著差異。一項針對60名水平斜視兒童的RCT顯示，術後6個月成功率無顯著差異（成功定義：殘餘偏斜≤8Δ）。

甲狀腺眼病中調整縫線的討論

一些術者聲稱效果更好，但另一些術者因擔心晚期過矯和肌肉滑脫而不使用¹⁾。替代方法如聚酯永久縫線、鬆弛肌肉定位技術等正在研究中。

術後抗菌眼藥水的有效性

2025年的一項回顧性研究報告指出，術後抗生素眼藥水並未降低感染率。術後感染預防中抗生素眼藥水的必要性有待進一步探討。

肉毒桿菌毒素化學去神經術

部分病例報告顯示，注射肉毒桿菌毒素進行化學去神經術對斜視矯正有效。作為手術替代方案的研究正在進行中。Cochrane系統性回顧指出，隨機對照試驗有限，難以評估¹⁾。

麻醉方法的改良

據報導，使用氯胺酮作為主要麻醉藥可減少眼心反射、術後噁心嘔吐及術後躁動。麻醉管理的改善有望降低併發症風險。

8. 參考文獻

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