斜視手術的併發症

一目瞭然的要點

1. 斜視手術的併發症是什麼

當斜視透過眼鏡、眼罩、稜鏡或視覺訓練無法改善時，建議進行手術。斜視手術是一種非常安全且有效的手術方式。然而，任何外科手術都可能發生併發症。

威脅視力的嚴重併發症風險尤其低。¹⁾ 嚴重併發症（鞏膜穿孔、嚴重感染、肌肉滑脫/遺失、鞏膜炎）的估計發生率為1/400，其中預後不良者據報導為1/2,400。²⁾ 大多數併發症輕微，可自行緩解或透過局部藥物治療改善。¹⁾

再次手術率因疾病而異，但通常為20-30%。

併發症依發生時間大致分為以下三類。

術中併發症：鞏膜穿孔、眼心反射、肌肉遺失或滑脫、手術部位錯誤等。
術後早期併發症：術後感染、角膜乾燥斑、眼前段缺血、過敏反應等。
術後晚期併發症：過矯或欠矯、化膿性肉芽腫、結膜包涵囊腫、手術源性壞死性鞏膜炎等。

Q 斜視手術的併發症發生頻率為何？

嚴重併發症（鞏膜穿孔、嚴重感染、肌肉滑脫/遺失、鞏膜炎）的估計發生率為1/400，其中預後不良者為1/2400。²⁾ 許多併發症是輕微的，可自行緩解或透過局部治療處理。¹⁾

2. 主要症狀與臨床發現

自覺症狀

異物感：術後許多患者主訴。²⁾
疼痛與流淚：由角膜擦傷引起的疼痛與流淚。
術後噁心嘔吐：作為全身麻醉伴隨的症狀出現。
複視：持續性複視罕見（0.8%）。成人較常見。²⁾
充血與腫脹：作為術後發炎反應必然發生。
視力下降：發生眼前段缺血或眼內炎時出現。

臨床發現

併發症依發生時間（術中、術後早期、術後晚期）分類列出。

術中併發症

鞏膜穿孔：發生率0.08%～5.1%。多數無後遺症。²⁾⁵⁾

眼心反射：發生率67.9%。竇性心動過緩最常見。心臟停止0.11%。⁶⁾⁷⁾

肌肉遺失（PITS）：發生率1/4,500（成人）。兒童0.02%（1/5,000）。外科急症。²⁾

肌肉滑脫：發生率1/1,500。在修正手術中占10.6%。²⁾

手術部位錯誤：1/2,506。對錯誤的眼睛或肌肉進行手術。⁸⁾

術後早期併發症

術後感染：結膜下膿瘍/眼眶蜂窩織炎 1/1,100～1/1,900。眼內炎 1/30,000～1/185,000。²⁾⁵⁾

角膜小凹：發生率2.2%～18.9%。再次手術或轉位手術風險增加。³⁾⁴⁾

眼前段缺血：發生率1/6,000。同時手術涉及3條以上肌肉時風險增加。²⁾

過敏反應：對圍手術期使用的材料或藥物過敏。

術後晚期併發症

過矯/欠矯：透過附加手術處理。²⁾

化膿性肉芽腫：發生率2.1%。²⁾

結膜包涵囊腫：發生率0.25%。²⁾

手術源性壞死性鞏膜炎（SINS）：發生率1/4,000。多見於成人。²⁾

視網膜剝離：發生率1/10,000～1/40,000。²⁾⁵⁾

術中併發症詳細

眼心反射：最常見的是竇性心動過緩。也可能出現低血壓、心律不整和心臟停止。⁶⁾ 可用阿托品或格隆溴銨預防。
肌肉遺失：內直肌與其他肌肉無連接，容易縮入眼眶深部。成人發生率1/14,000。²⁾

早期術後併發症詳細

術後感染的致病菌：金黃色葡萄球菌（MRSA/MSSA）、A群鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。
- 徵象：術後第2天起分泌物增多、結膜水腫、眼瞼腫脹、疼痛。
眼前段缺血的徵象：角膜水腫、Descemet膜皺褶、中度瞳孔散大。老年或血管疾病患者即使行兩條直肌手術也可能發生。

晚期術後併發症詳細

肌肉滑脫/伸展疤痕：可能在術後數年發生。
視網膜剝離：成人因玻璃體液化，風險高於兒童。
脂肪粘連症候群：因Tenon囊損傷導致眼眶脂肪脫出和限制性斜視。
眼瞼變形：下直肌或下斜肌術後下眼瞼變形。²⁾

總結主要併發症的發生率。

併發症	發生率
術後感染（蜂窩組織炎）	1/1,100～1/1,900
肌肉遺失	1/4,500（成人）
眼前段缺血	1/6,000
眼內炎	1/30,000～1/185,000

Q 眼心反射發生時會怎麼樣？

外眼肌牽引引起的迷走神經刺激會導致心搏過緩和血壓下降。發生率高達67.9%，但停止操作後通常可恢復。⁶⁾ 心臟停止僅佔0.11%。⁷⁾ 如果頻繁發生，可透過靜脈注射阿托品處理。

3. 原因與風險因素

列出每種併發症的主要風險因素。

鞏膜穿孔：高度近視（鞏膜葡萄腫）、再次手術、後方固定縫合。當高度近視、多次手術或視網膜剝離術後鞏膜變薄時。
肌肉遺失或滑脫：內直肌和下直肌的接觸弧較短。肌肉僵硬或縮短（甲狀腺眼病變）也是風險因素。
術後感染：年輕患者（尤其是發展遲緩者）、皮膚或耳部感染史。
眼前段缺血：同時手術三條以上肌肉、老年人、血管疾病、角膜緣切口。²⁾ 應避免同時手術三條或以上直肌。
角膜小凹：再次手術或轉位手術、淚液分泌異常。³⁾⁴⁾
眼心反射：發生率隨年齡增長而降低。
過敏反應：過敏史、全身性過敏、氣喘。
使用抗凝血藥物的患者：許多術者不常規停藥，但有出血風險。

Q 斜視再次手術的風險會增加嗎？

再次手術時，結膜疤痕、鞏膜穿孔和角膜小凹的風險增加。³⁾⁴⁾ 有報告稱修正手術病例中10.6%出現肌肉滑脫。再次手術率一般為20-30%，初次手術前的解釋很重要。

4. 診斷與檢查方法

介紹每種併發症的診斷方法。

術中併發症的診斷

鞏膜穿孔：在散瞳下進行眼底檢查確認。
肌肉遺失/肌肉滑脫：
- 眼球運動檢查確認肌肉減弱和大角度非共同性斜視。
- 肌肉滑脫時眼球運動相對保留，診斷可能困難。
- 透過掃視速度、產生張力試驗和牽拉試驗進行鑑別。
- 透過影像學檢查（CT/MRI）確定肌肉位置。
- 需要將初次手術內容與當前眼位進行對照。

術後併發症的診斷

術後感染：根據結膜充血、眼瞼紅斑/腫脹、眼部分泌物、眼痛、發燒、畏光懷疑。透過MRI/CT鑑別隔前蜂窩織炎和眼眶蜂窩織炎。
眼前段缺血：根據角膜水腫、Descemet膜皺褶形成、中度散瞳的所見診斷。
過矯/欠矯：透過術後眼位檢查評估。可能發生在斜視角定量誤差、術中定量誤差、縫線位置誤差等多個階段。

5. 標準治療方法

術中併發症的管理

鞏膜穿孔：
- 散瞳下眼底檢查→如有視網膜裂孔，行雷射光凝術。
- 兒童通常無需處理。成人則進行雷射光凝固治療。
- 不建議視網膜冷凍凝固術。
- 對於鞏膜薄的病例，選擇懸吊法。
眼心反射：停止操作→通常恢復。若頻繁發生，靜脈注射硫酸阿托品。
肌肉遺失：
- 在同一手術中盡快嘗試找回。
- 若為局部麻醉，則改為全身麻醉進行處理。
- 將眼球內轉位進行搜索。
- 外直肌和下直肌可透過與相鄰肌肉的結締組織連接追蹤發現。內直肌難以確保。
- 若無法找回，則進行肌肉移位術。
肌肉滑脫：向後追蹤筋膜，找到肌肉並重新附著。

術後併發症的管理

總結主要術後併發症的治療。

併發症	治療方法
結膜炎	抗菌眼藥水
眼眶蜂窩織炎	全身性抗菌藥物
眼內炎	玻璃體內抗菌藥物
眼前段缺血	阿托品+類固醇眼藥水
角膜乾燥斑	眼藥膏保護角膜
化膿性肉芽腫	局部類固醇→手術切除

術後感染：術後使用抗菌眼藥水預防。眼內炎需要玻璃體內注射抗菌藥物。
眼前段缺血：使用阿托品硫酸鹽+皮質類固醇眼藥水治療。
角膜乾燥斑：使用眼藥膏保護角膜表面，數天內消失。
化膿性肉芽腫：局部類固醇投予→若無反應，進行手術切除。
結膜包涵囊腫：需要手術摘除。僅穿刺引流會復發。
過敏反應：更換抗菌眼藥水，並使用局部類固醇和抗組織胺藥。
過矯正/低矯正：透過額外的斜視手術處理。²⁾
眼瞼變形：若持續存在，進行眼瞼手術。²⁾

Q 術中肌肉遺失應如何處理？

在同一手術中盡快嘗試找回。若為局部麻醉手術，則改為全身麻醉處理。內直肌因與其他肌肉無結締組織，容易縮入眼眶深部，可能難以找回。若無法找回，選擇肌肉轉位術。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

各併發症的發病機轉如下所示。

鞏膜穿孔的機轉：縫針穿透鞏膜，形成脈絡膜視網膜疤痕。
眼心反射的機轉：外眼肌牽拉→三叉神經刺激→迷走神經→心搏過緩/心臟停止。⁶⁾
肌肉遺失的機轉：肌腱從縫線或器械上脫落，向眼眶後方退縮。
肌肉滑脫的機轉：僅固定表面筋膜→收縮時肌腹退縮→表現為臨床肌力減弱。
眼前節缺血的機轉：由於前睫狀動脈走行於直肌內，多條直肌同時手術可能導致血流障礙。
醫源性Brown症候群：上斜肌摺疊術後可能出現內轉時上轉受限。術中進行上斜肌牽引試驗決定摺疊量可預防。若無改善，需再次手術放鬆上斜肌摺疊量。下斜肌術後也可能出現上轉障礙，原因包括下斜肌操作時眼眶脂肪暴露導致的沾黏或下斜肌過度前移。
脂肪沾黏症候群的機轉：Tenon囊損傷→眼眶脂肪脫出→限制性斜視。
結膜包涵囊腫的機轉：術中結膜上皮埋入結膜下，形成囊腫。
角膜小凹的機轉：術後眼表面不規則→淚液分佈異常→角膜變薄。
拉伸疤痕的機轉：縫合部位伸展→肌腹後移→肌肉作用減弱。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

術後抗菌眼藥水有效性的研究

2025年的一項回顧性研究報告指出，術後使用抗菌眼藥水並未降低感染率。關於術後預防感染是否需要抗菌眼藥水，尚需進一步探討。

麻醉方法的改進

有報導稱，以氯胺酮作為主要麻醉藥可減少眼心反射、術後噁心嘔吐和術後躁動。麻醉管理的改善有望降低併發症風險。

肉毒桿菌毒素化學去神經術

在一些病例中，注射肉毒桿菌毒素進行化學去神經已被報導對斜視矯正有效。作為外科手術的替代選擇，研究正在進展中。

8. 參考文獻

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