觀察
化膿性肉芽腫
1. 什麼是化膿性肉芽腫
Section titled “1. 什麼是化膿性肉芽腫”化膿性肉芽腫是炎性肉芽，並不是腫瘤細胞增殖。它是一種以微血管增生和炎性細胞浸潤為主的反應性病變。『化膿性肉芽腫』這個名稱並不恰當；從病理學上看，可理解為伴有過度毛細血管增生的炎性反應，也就是小葉狀毛細血管瘤。
本病可發生於任何年齡，從兒童到老年人都可見。最常作為霰粒腫的併發症出現，表現為瞼結膜面隆起的腫塊。它也可在翼狀胬肉手術、霰粒腫手術或斜視手術等眼科手術後，以及拔除睫毛後或外傷後發生。
結膜化膿性肉芽腫在結膜良性病變中算是較常見的一種。兒童也可能繼發於霰粒腫而發生，且沒有明顯的年齡特異性。因為它可能快速增大，患者與家屬常會懷疑是惡性腫瘤而就診，但其基本病程是良性的。
Q
化膿性肉芽腫是癌嗎？
A
化膿性肉芽腫不是惡性腫瘤（癌）。它不是由腫瘤細胞增生形成的腫瘤性病變，而是對發炎刺激所產生的反應性毛細血管增生（小葉性毛細血管血管瘤）。因為外觀發紅且生長迅速，可能會被懷疑是惡性，但它屬於良性病變，不會轉移，也不會惡變。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Bin Dlaim MS, Alhussein GA, Alqahtani RS, Almanea LT. Conservative Management of Giant Pyogenic Granuloma Post Strabismus Surgery: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2023;15(7):e41321. Figure 1. PMCID: PMC10395757. License: CC BY.
病人主訴的主要自覺症狀如下。
- 結膜紅色腫塊：將眼瞼翻開後，可在瞼結膜面看到紅色腫塊
- 易出血：輕微刺激就容易出血，反覆出血有時會成為主要主訴
- 異物感：因腫塊存在所引起的不適與異樣感
- 流淚：伴隨發炎反應的反射性流淚
在瞼結膜面可見紅色、有蒂的平滑球狀至乳頭狀腫塊。此腫塊的特徵如下。
- 顏色：鮮紅色至暗紅色。表面可見細小血管走行
- 形狀：有蒂（經由蒂自結膜突出）。呈球狀至乳頭狀
- 表面：平滑而有光澤。通常不見潰瘍形成
- 增大速度：可能快速增大。數週內可從數毫米增至1公分以上
- 易出血：由於腫塊內含有豐富的微血管，輕微接觸即可出血
合併霰粒腫時，常見經過是霰粒腫切開或自然破裂後，腫塊從結膜面突出。霰粒腫內容物向外膨出的化膿性肉芽腫是本病的特徵所見。
Q
化膿性肉芽腫長什麼樣子？
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”化膿性肉芽腫的發病誘因如下。
- 霰粒腫（最常見）：最多見於霰粒腫切開引流後或自然破裂後繼發的病例。認為是對瞼板腺脂質的異物反應誘發了毛細血管增生
- 眼科手術後：在翼狀胬肉手術、霰粒腫手術、內斜視手術（伴有結膜切開）的術後可相對常見。翼狀胬肉手術後，已知可發生在切除部位的結膜縫合處
- 外傷後：可發生於拔除睫毛後、異物進入後或其他結膜外傷後
- 感染後：可繼發於結膜炎或角結膜炎
- 特發性：有時找不到明確誘因
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”化膿性肉芽腫多可僅憑臨床表現診斷。典型情況下，『霰粒腫術後迅速增大的帶蒂紅色腫塊』這一病程和外觀即可作出臨床診斷。
- 視診和裂隙燈顯微鏡檢查：將眼瞼翻轉，評估腫塊的顏色、形態、是否有蒂以及表面特徵
- 確認與霰粒腫的關聯：在問診中確認是否存在霰粒腫，以及是否有切開史或手術史
- 切除標本的病理檢查：確診需要對切除組織進行病理檢查。若臨床上不能排除惡性，應務必送病理檢查
病理組織學所見
Section titled “病理組織學所見”切除標本的病理影像可見以下所見。
- 毛細血管的小葉狀增生（lobular capillary hemangioma 模式）
- 水腫性間質中發炎細胞（中性球、淋巴球、漿細胞）浸潤
- 被上皮覆蓋的有蒂腫塊結構
- 未見腫瘤細胞增殖
下表列出應與化膿性肉芽腫鑑別的疾病。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 結膜乳頭瘤 | 與HPV相關。白色至淡紅色的菜花狀腫塊。可有蒂。容易出血的傾向較低 |
| 結膜惡性黑色素瘤（無色素性） | 快速增大、質地堅硬、血管增生。無色素型難以鑑別。需要活檢 |
| 眼瞼血管瘤（嬰兒血管瘤） | 兒童中較常見。呈藍色隆起性腫塊。1歲以後有自然消退傾向 |
| Kaposi肉瘤 | 見於免疫缺陷（HIV感染）患者。多發性紫紅色腫塊 |
| 結膜轉移性腫瘤 | 如有惡性腫瘤病史，需要排除 |
如鑑別診斷困難，或出現快速增大、復發、質地較硬等非典型表現時，應積極切除並透過病理檢查明確診斷。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”化膿性肉芽腫的治療會依病灶大小、誘因和患者狀況來選擇。主要治療方式如下。
局部類固醇治療
點眼：倍他米松點眼液（0.1%）或氟美童點眼液（0.1%），每日4～6次。
結膜下注射：曲安奈德（4 mg/mL）可於結膜下注射0.2～0.5 mL。可期待腫塊縮小。
注意事項：使用時需定期檢查眼壓。需注意類固醇青光眼。
切除術
為預防切除後復發，徹底切除致病的霰粒腫很重要。如果霰粒腫仍然殘留，即使切除了化膿性肉芽腫，同一部位仍有復發風險。復發時應再次切除，並將切除標本送病理檢查，以排除惡性疾病。
Q
治療霰粒腫後，化膿性肉芽腫會好嗎？
Q
治療後會復發嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”化膿性肉芽腫的發生，是結膜組織對外傷、手術、霰粒腫等發炎刺激產生過度血管增生反應所致。從病理學上看，它不是腫瘤，而是伴有血管新生的發炎性病變。
血管增生的機轉
Section titled “血管增生的機轉”局部發炎持續存在時，會產生包括血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）在內的血管生成因子。這些因子促進毛細血管的新生與增生，形成小葉狀毛細血管血管瘤（lobular capillary hemangioma）。在伴有發炎細胞（中性球、淋巴球、漿細胞）浸潤的水腫性間質中，可見毛細血管的小葉狀增生。
與霰粒腫的關聯
Section titled “與霰粒腫的關聯”在霰粒腫中，阻塞的瞼板腺滲出的脂質成分會形成以巨噬細胞為主的異物肉芽腫。這種異物反應突出到結膜表面時，會誘發化膿性肉芽腫。如果切開引流後霰粒腫內容物未能完全清除，異物刺激持續存在，化膿性肉芽腫可能復發。
術後發生的機轉
Section titled “術後發生的機轉”在翼狀贅肉手術或內斜視手術等伴有結膜切開的手術後發生化膿性肉芽腫時，可考慮縫線異物反應或切開部位過度血管增生作為機轉。已有縫線周圍（尤其是可吸收縫線）發生的病例報告 1)，移除縫線後病灶可能縮小或消失。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”類固醇給藥方式的比較
Section titled “類固醇給藥方式的比較”已有研究比較類固醇點眼液與結膜下注射（曲安奈德）的療效。結膜下注射可獲得比點眼液更高的局部濃度，因此預期縮小效果更可靠，但也有疼痛、眼壓升高與脫色的風險，因此患者選擇很重要 2)。
兒童中的處置
Section titled “兒童中的處置”兒童化膿性肉芽腫常與霰粒腫合併，初始治療可先嘗試抗發炎點眼液（如氟美童等），反應不佳者則選擇切除。部分病例可能需要全身麻醉，治療方針需綜合考量年齡、病灶大小與患童配合程度來決定 3)。
自然消退率資料
Section titled “自然消退率資料”關於化膿性肉芽腫的自然消退率與消退所需時間，目前系統性資料有限。已知較小病灶有時會在數週至數月內自行脫落，但對於哪些病灶可期待自然消退，以及其預測因子，仍需要進一步研究4)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Pyogenic granuloma of conjunctiva. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1555-1558.
- Ferry AP.. Pyogenic granulomas of the eye and ocular adnexa: a study of 100 cases. Trans Am Ophthalmol Soc. 1989;87:327-43; discussion 343-7. PMID:2562522; PMCID:PMC1298549.
- Rios JD, Dohlman CH, Tomlinson A, et al. Conjunctival pyogenic granuloma in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2002;39(5):293-296.
- Reddy SC, Reddy RC. Pyogenic granuloma of conjunctiva. Int J Ophthalmol. 2012;5(5):651-653.