O granuloma piogênico é tecido de granulação inflamatório e não uma proliferação de células tumorais. Trata-se de uma lesão reativa composta principalmente por proliferação de microvasos e infiltração de células inflamatórias. O nome granuloma piogênico não é adequado; do ponto de vista patológico, é entendido como uma reação inflamatória com proliferação excessiva de capilares, isto é, hemangioma capilar lobular.
Esta doença pode ocorrer em qualquer idade e é observada numa ampla faixa, de crianças a idosos. Mais frequentemente, aparece como complicação de um calázio e se apresenta como uma massa elevada na conjuntiva palpebral. Também pode ocorrer após cirurgias oculares como cirurgia de pterígio, cirurgia de calázio ou cirurgia de estrabismo, bem como após a remoção de cílios ou trauma.
O granuloma piogênico conjuntival é relativamente frequente entre as lesões conjuntivais benignas. Em crianças, também pode surgir de forma secundária a um calázio, e não é específico de nenhuma faixa etária. Como pode aumentar rapidamente, não são poucos os pacientes e familiares que procuram atendimento pensando tratar-se de um tumor maligno, mas sua evolução habitual é benigna.
O granuloma piogênico não é um tumor maligno (câncer). Não se trata de uma lesão tumoral causada pela proliferação de células tumorais, mas de uma proliferação reativa de capilares (hemangioma capilar lobular) em resposta à inflamação. Como tem aspecto vermelho e cresce rapidamente, pode ser suspeito de malignidade, mas é uma lesão benigna e não há preocupação com metástase nem com transformação maligna.
Os principais sintomas subjetivos relatados pelos pacientes são os seguintes:
Na superfície da conjuntiva palpebral, surge uma massa vermelha, pediculada, lisa, esférica a papilomatosa. As características da massa são as seguintes.
Nos casos associados a calázio, o curso costuma ser o de uma massa que protrui da superfície conjuntival após a incisão ou a ruptura espontânea do calázio. O achado de um granuloma piogênico salindo para fora do conteúdo do calázio é característico desta doença.
É visto como uma massa vermelha viva, pediculada, na superfície conjuntival (conjuntiva palpebral) quando a pálpebra é virada. A superfície é lisa e brilhante, e sangra facilmente ao toque. Pode crescer rapidamente e atingir quase 1 cm em algumas semanas. Se estiver associado a um calázio, pode-se observar a massa projetando-se a partir do conteúdo do calázio.
Os seguintes são gatilhos para o início do granuloma piogênico.
O granuloma piogênico muitas vezes pode ser diagnosticado apenas pelos achados clínicos. Nos casos típicos, o curso e o aspecto de uma ‘massa vermelha pediculada de crescimento rápido após cirurgia de calázio’ são suficientes para o diagnóstico clínico.
Na imagem patológica da amostra ressecada, observam-se os seguintes achados.
As doenças que devem ser diferenciadas do granuloma piogênico são mostradas na tabela abaixo.
| Doença diferencial | Pontos-chave da diferenciação |
|---|---|
| Papiloma conjuntival | Relacionado ao HPV. Massa branca a rosado-claro em forma de couve-flor. Pode ser pediculada. Baixa tendência a sangrar |
| Melanoma maligno conjuntival (amelanótico) | Crescimento rápido, textura firme e aumento de vasos sanguíneos. A forma sem pigmento é difícil de diferenciar. Biópsia é necessária |
| Hemangioma da pálpebra (hemangioma infantil) | Comum em crianças. Massa elevada azulada. Tende a regredir espontaneamente após 1 ano de idade |
| Sarcoma de Kaposi | Observado em pacientes com imunodeficiência (infecção por HIV). Múltiplas massas arroxeadas |
| Tumor metastático da conjuntiva | Deve ser excluído se houver histórico de tumor maligno |
Se o diagnóstico diferencial for difícil, ou se houver achados atípicos como crescimento rápido, recorrência ou textura firme, a lesão deve ser excisada ativamente e o diagnóstico confirmado por exame patológico.
O tratamento do granuloma piogênico é escolhido de acordo com o tamanho da lesão, o fator desencadeante e a condição do paciente. Abaixo estão os principais tratamentos.
Observação
Indicação: Lesões relativamente pequenas. Quando se aguarda a queda espontânea após tratar o fator inflamatório desencadeante (como calázio).
Pontos de atenção: Se houver crescimento rápido ou tendência a sangrar com facilidade, pode ser difícil continuar a observação.
Evolução: Pode cair espontaneamente. Pode reduzir ou desaparecer quando o calázio é tratado ao mesmo tempo.
Terapia esteroide local
Colírio: betametasona oftálmica (0,1%) ou fluorometolona oftálmica (0,1%), 4 a 6 vezes ao dia.
Injeção subconjuntival: pode-se injetar triamcinolona acetonida (4 mg/mL), 0,2 a 0,5 mL, por via subconjuntival. Espera-se redução da massa.
Pontos de atenção: usar com controle regular da pressão intraocular. É preciso atenção ao glaucoma induzido por esteroides.
Ressecção
Indicação: lesões persistentes, lesões grandes, casos com resposta insuficiente aos esteroides ou quando não se pode descartar malignidade.
Procedimento: sob anestesia local, remove-se a lesão a partir da base do pedículo. A amostra ressecada é enviada para exame anatomopatológico.
Nos casos com calázio: realizar simultaneamente a incisão e drenagem do calázio. Se o calázio permanecer, o risco de recorrência aumenta.
Para prevenir a recorrência após a excisão, é importante remover completamente o calázio causador. Se o calázio permanecer, o granuloma piogênico pode recidivar na mesma área mesmo após sua remoção. Nos casos recorrentes, faz-se nova excisão e a amostra removida é enviada para exame anatomopatológico para excluir doença maligna.
No granuloma piogênico secundário a um calázio, o tratamento com incisão e drenagem do calázio pode reduzir ou fazer desaparecer o granuloma piogênico. Porém, se o granuloma piogênico estiver grande, muitas vezes ele não melhora apenas com o tratamento do calázio, sendo necessária a excisão do próprio granuloma piogênico. Tratar o calázio e o granuloma piogênico ao mesmo tempo ajuda a prevenir a recorrência.
A recorrência após a excisão pode ocorrer. O risco é especialmente alto se o calázio permanecer no local da excisão. Se houver recorrência, faz-se nova excisão e a amostra removida é enviada para exame anatomopatológico para confirmar o diagnóstico diferencial com doença maligna. Mesmo quando tratado apenas com esteroides, se o calázio desencadeante permanecer, pode haver nova piora.
O granuloma piogênico surge por uma resposta exagerada de proliferação vascular do tecido conjuntival a estímulos inflamatórios como trauma, cirurgia e calázio. Do ponto de vista patológico, não é um tumor, mas uma lesão inflamatória acompanhada de angiogênese.
A inflamação local persistente leva à produção de fatores angiogênicos, incluindo o fator de crescimento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF). Esses fatores estimulam a formação e a proliferação de novos capilares, resultando em um hemangioma capilar lobular (lobular capillary hemangioma). No estroma edematoso com infiltração de células inflamatórias (neutrófilos, linfócitos e células plasmáticas), observa-se proliferação lobular de capilares.
No calázio, forma-se um granuloma por corpo estranho centrado em macrófagos em resposta a componentes lipídicos que vazam de uma glândula de Meibômio obstruída. Essa reação a corpo estranho pode protruir para a superfície conjuntival e desencadear um granuloma piogênico. Se o conteúdo do calázio não for completamente removido após a incisão e drenagem, o estímulo por corpo estranho persiste e o granuloma piogênico pode recorrer.
Quando o granuloma piogênico aparece após uma cirurgia que envolve incisão conjuntival, como cirurgia de pterígio ou cirurgia de estrabismo, os possíveis mecanismos incluem reação a corpo estranho ao material de sutura e proliferação vascular excessiva no local da incisão. Há relatos de casos que se desenvolveram ao redor de suturas, especialmente as absorvíveis 1), e a lesão pode diminuir ou desaparecer após a remoção da sutura.
Foram realizados estudos comparando a eficácia de colírios de esteroide e da injeção subconjuntival (triancinolona acetonida). A injeção subconjuntival pode atingir uma concentração local mais alta do que os colírios, então espera-se um efeito de redução mais confiável, mas há riscos de dor, aumento da pressão intraocular e despigmentação, por isso a seleção do paciente é importante 2).
O granuloma piogênico em crianças costuma estar associado ao calázio, e, como tratamento inicial, tentam-se colírios anti-inflamatórios (como fluorometolona etc.); nos casos com resposta insatisfatória, opta-se pela excisão. Em alguns casos pode ser necessária anestesia geral, e o plano de tratamento é definido considerando-se a idade, o tamanho da lesão e a cooperação da criança 3).
Os dados sistemáticos sobre a taxa de regressão espontânea e o tempo até a regressão do granuloma piogênico são limitados. Sabe-se que lesões pequenas podem cair espontaneamente em algumas semanas a alguns meses, mas são necessárias mais pesquisas sobre as características e os fatores preditivos das lesões para as quais se pode esperar regressão espontânea4).
