U hạt sinh mủ là mô hạt viêm chứ không phải sự tăng sinh của tế bào u. Đây là một tổn thương phản ứng chủ yếu gồm tăng sinh vi mạch và thâm nhiễm tế bào viêm. Tên gọi u hạt sinh mủ không phù hợp; về mặt mô bệnh học, có thể hiểu đây là phản ứng viêm kèm tăng sinh quá mức của mao mạch, tức u máu mao mạch tiểu thùy.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ em đến người cao tuổi. Thường gặp nhất là biến chứng của chắp, biểu hiện như một khối gồ lên ở kết mạc mi. Bệnh cũng có thể xuất hiện sau các phẫu thuật mắt như phẫu thuật mộng thịt, phẫu thuật chắp hoặc phẫu thuật lé, cũng như sau khi nhổ lông mi hoặc sau chấn thương.
U hạt mủ kết mạc là một tổn thương lành tính của kết mạc tương đối thường gặp. Ở trẻ em, bệnh cũng có thể xuất hiện thứ phát sau chắp, và không đặc hiệu cho một độ tuổi nào. Vì có thể to lên nhanh, không ít bệnh nhân và gia đình lo ngại đây là u ác tính rồi đi khám, nhưng diễn tiến điển hình là lành tính.
U hạt mủ không phải là u ác tính (ung thư). Đây không phải là tổn thương dạng u do tế bào u tăng sinh, mà là sự tăng sinh mao mạch phản ứng (u máu mao mạch tiểu thùy) do kích thích viêm. Vì có màu đỏ và lớn nhanh nên có thể bị nghi ngờ là ác tính, nhưng đây là tổn thương lành tính và không có nguy cơ di căn hay hóa ác.
Các triệu chứng chủ quan chính mà bệnh nhân than phiền như sau:
Trên bề mặt kết mạc mi xuất hiện một khối màu đỏ, có cuống, trơn láng, hình cầu đến dạng nhú. Các đặc điểm điển hình của khối u như sau.
Trong trường hợp kèm chắp, thường diễn tiến theo kiểu khối u lồi ra từ bề mặt kết mạc sau khi chắp được rạch hoặc tự vỡ. Hình ảnh u hạt sinh mủ phồng ra ngoài từ bên trong chắp là dấu hiệu đặc trưng của bệnh này.
Khi lật mi mắt lên, thấy một khối đỏ tươi có cuống ở bề mặt kết mạc (kết mạc mi). Bề mặt trơn láng và bóng, dễ chảy máu khi chạm vào. Khối có thể lớn nhanh và trong vài tuần có thể gần 1 cm. Nếu kèm chắp, có thể thấy khối u lồi ra từ bên trong chắp.
Sau đây là các yếu tố khởi phát sự xuất hiện của u hạt sinh mủ.
U hạt sinh mủ thường có thể được chẩn đoán chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Trong các trường hợp điển hình, diễn tiến và hình dạng của một ‘khối đỏ có cuống, lớn nhanh sau phẫu thuật chalazion’ là đủ để chẩn đoán lâm sàng.
Trên hình ảnh bệnh học của mẫu cắt bỏ, ghi nhận các đặc điểm sau.
Các bệnh cần phân biệt với u hạt sinh mủ được trình bày trong bảng dưới đây.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| U nhú kết mạc | Liên quan đến HPV. Khối dạng súp lơ, màu trắng đến hồng nhạt. Có thể có cuống. Ít có xu hướng chảy máu |
| U hắc tố ác tính kết mạc (không sắc tố) | Tăng nhanh, cứng, và tăng sinh mạch máu. Dạng không sắc tố khó phân biệt. Cần sinh thiết |
| U máu mí mắt (u máu ở trẻ nhỏ) | Thường gặp ở trẻ em. Khối gồ màu xanh tím. Có xu hướng tự thoái lui sau 1 tuổi |
| Sarcoma Kaposi | Gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV). Nhiều khối màu đỏ tím |
| U di căn kết mạc | Cần loại trừ nếu có tiền sử ung thư ác tính |
Nếu chẩn đoán phân biệt khó khăn, hoặc có các dấu hiệu không điển hình như tăng nhanh, tái phát, hoặc cảm giác cứng, cần cắt bỏ tích cực và xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học.
Điều trị u hạt sinh mủ được lựa chọn tùy theo kích thước tổn thương, yếu tố khởi phát và tình trạng của người bệnh. Các phương pháp chính như sau.
Theo dõi
Đối tượng: Tổn thương tương đối nhỏ. Khi chờ tự bong sau khi điều trị yếu tố viêm khởi phát (như chắp).
Lưu ý: Nếu lớn nhanh hoặc dễ chảy máu nhiều, việc tiếp tục theo dõi có thể khó khăn.
Diễn tiến: Có thể tự bong. Nếu điều trị đồng thời chắp, tổn thương có thể nhỏ lại hoặc biến mất.
Điều trị steroid tại chỗ
Nhỏ mắt: nhỏ mắt betamethasone (0,1%) hoặc fluorometholone (0,1%) 4 đến 6 lần mỗi ngày.
Tiêm dưới kết mạc: có thể tiêm triamcinolone acetonide (4 mg/mL) 0,2 đến 0,5 mL dưới kết mạc. Có thể kỳ vọng khối u sẽ nhỏ lại.
Lưu ý: dùng trong khi theo dõi nhãn áp định kỳ. Cần chú ý glaucoma do steroid.
Cắt bỏ
Chỉ định: Tổn thương kéo dài, tổn thương lớn, trường hợp đáp ứng với steroid không đủ, hoặc khi không thể loại trừ ác tính.
Thủ thuật: dưới gây tê tại chỗ, cắt bỏ từ gốc cuống. Mẫu cắt bỏ được gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Trường hợp kèm chắp: đồng thời rạch và dẫn lưu chắp. Nếu chắp còn tồn tại, nguy cơ tái phát sẽ tăng.
Để ngăn tái phát sau khi cắt bỏ, điều quan trọng là phải lấy bỏ hoàn toàn chắp nguyên nhân. Nếu chắp còn sót, u hạt sinh mủ có thể tái phát ngay tại cùng vị trí dù đã cắt bỏ. Trong trường hợp tái phát, cần cắt bỏ lại và gửi bệnh phẩm đã lấy đi làm xét nghiệm mô bệnh học để loại trừ bệnh ác tính.
Ở u hạt sinh mủ thứ phát do chắp, điều trị rạch và dẫn lưu chắp có thể làm u hạt sinh mủ nhỏ lại hoặc biến mất. Tuy nhiên, nếu u hạt sinh mủ đã lớn, chỉ điều trị chắp thường không cải thiện, và cần cắt bỏ chính u hạt sinh mủ. Điều trị đồng thời chắp và u hạt sinh mủ giúp ngừa tái phát tốt hơn.
Sau cắt bỏ vẫn có thể tái phát. Nguy cơ đặc biệt cao nếu chắp còn sót tại vị trí cắt bỏ. Nếu tái phát, cần cắt bỏ lại và gửi bệnh phẩm đã lấy đi làm xét nghiệm mô bệnh học để xác định phân biệt với bệnh ác tính. Ngay cả khi chỉ điều trị bằng steroid, nếu chắp khởi phát vẫn còn, bệnh cũng có thể bùng phát trở lại.
U hạt sinh mủ hình thành do đáp ứng tăng sinh mạch máu quá mức của mô kết mạc trước các kích thích viêm như chấn thương, phẫu thuật và chắp. Về mặt mô bệnh học, đây không phải là u mà là tổn thương viêm kèm theo tân sinh mạch.
Tình trạng viêm tại chỗ kéo dài sẽ làm sản sinh các yếu tố thúc đẩy tân sinh mạch, bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor, VEGF). Những yếu tố này thúc đẩy sự hình thành và tăng sinh các mao mạch mới, tạo nên u máu mao mạch tiểu thùy (lobular capillary hemangioma). Trong mô đệm phù nề có thâm nhiễm các tế bào viêm (bạch cầu trung tính, lympho bào và tương bào), có thể thấy sự tăng sinh tiểu thùy của mao mạch.
Ở chắp, u hạt do dị vật chủ yếu gồm đại thực bào được hình thành để đáp ứng với các thành phần lipid rò rỉ từ tuyến Meibomius bị tắc. Phản ứng với dị vật này có thể lồi ra bề mặt kết mạc và khởi phát u hạt sinh mủ. Nếu các thành phần của chắp không được lấy bỏ hoàn toàn sau khi rạch dẫn lưu, kích thích do dị vật sẽ tiếp tục và u hạt sinh mủ có thể tái phát.
Khi u hạt sinh mủ xuất hiện sau các phẫu thuật có rạch kết mạc như phẫu thuật mộng thịt hoặc phẫu thuật lác, cơ chế được cho là phản ứng dị vật với chỉ khâu hoặc tăng sinh mạch máu quá mức tại vị trí rạch. Đã có báo cáo về các trường hợp xuất phát quanh chỉ khâu, đặc biệt là chỉ khâu tự tiêu 1), và tổn thương có thể nhỏ lại hoặc biến mất sau khi tháo chỉ khâu.
Các nghiên cứu so sánh đã được thực hiện về hiệu quả của thuốc nhỏ mắt steroid và tiêm dưới kết mạc (triamcinolone acetonide). Tiêm dưới kết mạc có thể đạt nồng độ tại chỗ cao hơn so với thuốc nhỏ mắt, nên được kỳ vọng có hiệu quả làm nhỏ tổn thương đáng tin cậy hơn, nhưng có nguy cơ đau, tăng nhãn áp và mất sắc tố, vì vậy việc lựa chọn bệnh nhân là rất quan trọng 2).
U hạt sinh mủ ở trẻ em thường đi kèm với chắp, và điều trị ban đầu có thể thử thuốc nhỏ mắt chống viêm (như fluorometholone, v.v.); những trường hợp đáp ứng kém sẽ được chọn cắt bỏ. Một số trường hợp có thể cần gây mê toàn thân, và kế hoạch điều trị được quyết định dựa trên tuổi, kích thước tổn thương và mức độ hợp tác của trẻ 3).
Dữ liệu hệ thống về tỷ lệ thoái lui tự nhiên và thời gian thoái lui của u hạt sinh mủ còn hạn chế. Người ta biết rằng các tổn thương nhỏ có thể tự bong ra trong vòng vài tuần đến vài tháng, nhưng cần thêm nghiên cứu về đặc điểm của những tổn thương có thể kỳ vọng thoái lui tự nhiên và các yếu tố dự đoán4).
