المراقبة
الورم الحبيبي القيحي
1. ما هو الورم الحبيبي القيحي؟
Section titled “1. ما هو الورم الحبيبي القيحي؟”الورم الحبيبي القيحي هو نسيج حبيبي التهابي وليس تكاثرًا لخلايا ورمية. وهو آفة تفاعلية تتميز أساسًا بتكاثر الأوعية الدقيقة وارتشاح الخلايا الالتهابية. إن اسم الورم الحبيبي القيحي غير دقيق؛ ومن الناحية المرضية يُفهم على أنه تفاعل التهابي مع فرط تكاثر الشعيرات الدموية، أي الورم الوعائي الشعيري الفصيصي.
قد يحدث هذا المرض في أي عمر، ويُرى في نطاق واسع من الأطفال إلى كبار السن. وغالبًا ما يظهر كمضاعفة لبردة، على شكل كتلة مرتفعة في ملتحمة الجفن. كما قد يحدث بعد جراحات العين مثل جراحة الظفرة أو جراحة البردة أو جراحة الحَوَل، وكذلك بعد نزع الرموش أو بعد الرضّ.
الورم الحبيبي القيحي في الملتحمة شائع نسبيًا بين الآفات الحميدة في الملتحمة. وقد يظهر لدى الأطفال أيضًا بشكل ثانوي بعد الشحاذ، وليس مرتبطًا بفئة عمرية محددة. ولأنه قد يزداد حجمًا بسرعة، يراجع كثير من المرضى وأسرهم وهم يظنون أنه ورم خبيث، لكن سيره المعتاد حميد.
Q
هل الورم الحبيبي القيحي سرطان؟
A
الورم الحبيبي القيحي ليس ورمًا خبيثًا (سرطانًا). وهو ليس آفة ورمية ناتجة عن تكاثر الخلايا الورمية، بل هو تكاثر تفاعلي في الشعيرات الدموية (ورم وعائي شعيري فصيصي) استجابةً للالتهاب. ولأنه يبدو أحمر وينمو بسرعة، قد يُشتبه في كونه خبيثًا، لكنه آفة حميدة ولا يوجد قلق من الانتشار أو التحول الخبيث.
2. الأعراض الرئيسية والموجودات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والموجودات السريرية”
Bin Dlaim MS, Alhussein GA, Alqahtani RS, Almanea LT. Conservative Management of Giant Pyogenic Granuloma Post Strabismus Surgery: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2023;15(7):e41321. Figure 1. PMCID: PMC10395757. License: CC BY.
ورم حبيبي متدلي بحجم 5×8×5 مم في الملتحمة الأنفية ظهر بعد شهر من جراحة الحول؛ كتلة كروية لامعة حمراء زاهية بارزة من سطح الملتحمة. يتوافق ذلك مع المظهر السريري للكتلة الحمراء المتدلية المذكور في قسم «2. الأعراض الرئيسية والموجودات السريرية».
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأعراض الذاتية الرئيسية التي يذكرها المرضى هي كما يلي:
- كتلة حمراء في الملتحمة: عند قلب الجفن، تُرى كتلة حمراء على سطح ملتحمة الجفن
- سهولة النزف: تنزف بسهولة مع التهيج البسيط، وقد يكون النزف المتكرر هو الشكوى الرئيسية
- إحساس بجسم غريب: انزعاج أو شعور بعدم الارتياح بسبب وجود الكتلة
- الدمع: دمع انعكاسي مرافق للالتهاب
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”تظهر كتلة حمراء، معنقة، ملساء، كروية إلى حليمية على سطح ملتحمة الجفن. وتتمثل السمات المميزة للكتلة فيما يلي.
- اللون: أحمر زاهٍ إلى أحمر داكن. وتظهر على السطح أوعية دموية دقيقة
- الشكل: معنقة (تبرز من الملتحمة على ساق). كروية إلى حليمية
- السطح: أملس ولامع. لا تُلاحظ عادةً تَقرُّحات
- سرعة النمو: قد تكبر بسرعة. وقد تصل خلال بضعة أسابيع من بضعة مم إلى أكثر من 1 سم
- سهولة النزف: تحتوي الكتلة على شعيرات دموية وفيرة، لذا فهي تنزف مع مجرد لمس بسيط
في الحالات المصحوبة بشَحاذٍ، غالبًا ما يكون سير الحالة على نحو تبرز فيه الكتلة من سطح الملتحمة بعد شق الشحاذ أو تمزقه تلقائيًا. وتُعدّ ملاحظة بروز الورم الحبيبي القيحي إلى الخارج من محتويات الشحاذ علامة مميزة لهذا المرض.
Q
كيف يبدو الورم الحبيبي القيحي؟
A
يظهر على سطح الملتحمة (ملتحمة الجفن) بعد قلب الجفن إلى الخارج على هيئة كتلة حمراء زاهية معنقة. يكون سطحها أملس ولامعًا، وتنزف بسهولة عند لمسها. قد تكبر بسرعة، وقد تقترب من 1 سم خلال بضعة أسابيع. وإذا كانت مصاحبة لشحاذ، فقد تُرى الكتلة بارزة من محتويات الشحاذ.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”فيما يلي العوامل المحفزة لبدء الورم الحبيبي القيحي.
العوامل المحفزة الرئيسية
Section titled “العوامل المحفزة الرئيسية”- البَرَدَة (الأكثر شيوعًا): معظم الحالات تحدث بعد شق البردة وتصريفها أو بعد تمزقها تلقائيًا. ويُعتقد أن تفاعلًا جسمًا غريبًا تجاه الدهون في غدد ميبوميوس يحفّز تكاثر الشعيرات الدموية
- بعد جراحة العين: يُلاحظ ذلك بدرجة نسبية بعد جراحة الظفرة، وجراحة البردة، وجراحة الحول الداخلي (العمليات التي تتضمن شقًا في الملتحمة). وبعد جراحة الظفرة، يُعرف أنه قد ينشأ من موضع خياطة الملتحمة في مكان الاستئصال
- بعد الرضّ: قد يظهر بعد نزع الرموش، أو بعد دخول جسم غريب، أو بعد إصابات أخرى في الملتحمة
- بعد العدوى: قد يحدث ثانويًا لالتهاب الملتحمة أو التهاب القرنية والملتحمة
- مجهول السبب: في بعض الحالات لا يمكن تحديد محفز واضح
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”نهج التشخيص
Section titled “نهج التشخيص”يمكن تشخيص الورم الحبيبي القيحي في كثير من الأحيان اعتمادًا على المظاهر السريرية فقط. وفي الحالات النموذجية، يكفي مسار وشكل «كتلة حمراء متدلية سريعة النمو بعد جراحة البردة» لإجراء التشخيص السريري.
- الفحص بالعين المجردة والفحص بالمصباح الشقي: يُقلب الجفن للخارج، وتُقيَّم الكتلة من حيث اللون والشكل وما إذا كانت متدلية وخصائص السطح
- التأكد من العلاقة مع البردة: في التاريخ المرضي، التأكد من وجود البردة وما إذا كانت هناك سوابق شق أو جراحة
- الفحص المرضي للعينة المستأصلة: للتشخيص النهائي يلزم الفحص المرضي للنسيج المستأصل. إذا تعذر استبعاد الخباثة سريريًا، فيجب دائمًا إرسالها للفحص المرضي
النتائج النسيجية المرضية
Section titled “النتائج النسيجية المرضية”في الصورة المرضية للعينة المستأصلة تُلاحظ النتائج التالية.
- تكاثر فصيصي للشعيرات الدموية (نمط الورم الوعائي الشعيري الفصيصي)
- ارتشاح الخلايا الالتهابية (العدلات والخلايا اللمفاوية والخلايا البلازمية) في سدى وذمي
- بنية كتلية معنقة مغطاة بظهارة
- لا يُلاحظ تكاثر للخلايا الورمية
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”تُبيّن الجدول التالي الأمراض التي يجب تمييزها عن الورم الحبيبي القيحي.
| الأمراض التفريقية | نقاط التمييز |
|---|---|
| ورم حليمي ملتحمي | مرتبط بفيروس الورم الحليمي البشري. كتلة بيضاء إلى وردية شاحبة تشبه القرنبيط. قد تكون معنقة. قابلية النزف منخفضة |
| ميلانوما خبيثة ملتحمية (غير صبغية) | نمو سريع، قوام صلب، وزيادة في الأوعية الدموية. النوع غير المصطبغ يصعب تمييزه. يلزم أخذ خزعة |
| ورم وعائي بالجفن (ورم وعائي رضيع) | شائع عند الأطفال. كتلة مرتفعة مائلة إلى الأزرق. يميل إلى التراجع تلقائياً بعد عمر سنة |
| ساركوما كابوزي | يُشاهد لدى المرضى المصابين بنقص المناعة (عدوى HIV). كتل متعددة أرجوانية حمراء |
| ورم نقيلي ملتحمي | يجب استبعاده إذا وُجد تاريخ لورم خبيث |
إذا كان التفريق التشخيصي صعباً، أو وُجدت علامات غير نموذجية مثل النمو السريع أو النكس أو القوام الصلب، فيجب استئصال الآفة بشكل فعّال وتأكيد التشخيص بالفحص النسيجي المرضي.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يُختار علاج الورم الحبيبي القيحي بحسب حجم الآفة والمسبب وحالة المريض. وتُعرض فيما يلي العلاجات الرئيسية.
العلاج الموضعي بالستيرويدات
القطرات: قطرة بيتاميثازون للعين (0.1%) أو فلوروميثولون للعين (0.1%) 4 إلى 6 مرات يوميًا.
الحقن تحت الملتحمة: يمكن حقن تريامسينولون أسيتونيد (4 mg/mL) بكمية 0.2 إلى 0.5 mL تحت الملتحمة. ويمكن توقع تقليل الكتلة.
ملاحظات: يُستخدم مع فحص ضغط العين بانتظام. ويجب الانتباه إلى الزرق الناجم عن الستيرويدات.
الاستئصال
الحالات المناسبة: الآفات المستمرة، الآفات الكبيرة، الحالات التي لا تستجيب بشكل كافٍ للستيرويدات، أو عندما لا يمكن استبعاد الخباثة.
الإجراء: تحت التخدير الموضعي، يُستأصل من قاعدة السويقة. وتُرسل العينة المستأصلة للفحص النسيجي المرضي.
في الحالات المصحوبة بشالازيون: يُجرى شقّ الشالازيون وتصريفه في الوقت نفسه. إذا بقي الشالازيون، يزداد خطر النكس.
الوقاية من النكس
Section titled “الوقاية من النكس”لمنع النكس بعد الاستئصال، من المهم الاستئصال الكامل للشالازيون المسبّب. إذا بقي الشالازيون، فقد يعود الورم الحبيبي القيحي في الموضع نفسه حتى بعد استئصاله. في الحالات الناكسة، يُجرى استئصال آخر وتُرسل العينة المستأصلة للفحص المرضي لاستبعاد المرض الخبيث.
Q
هل يمكن أن يشفى الورم الحبيبي القيحي بعلاج الشالازيون؟
A
في الورم الحبيبي القيحي الثانوي للشالازيون، قد يؤدي شقّ الشالازيون وتصريفه إلى تقليص الورم الحبيبي القيحي أو زواله. لكن إذا كان الورم الحبيبي القيحي كبيرًا، فغالبًا لا يتحسن بعلاج الشالازيون فقط، وتكون هناك حاجة إلى استئصال الورم الحبيبي القيحي نفسه. يساعد علاج الشالازيون والورم الحبيبي القيحي في الوقت نفسه على منع النكس.
Q
هل يمكن أن يعود بعد العلاج؟
A
قد يحدث نكس بعد الاستئصال. ويكون الخطر مرتفعًا خصوصًا إذا بقي شالازيون في موضع الاستئصال. إذا حدث النكس، يُجرى استئصال آخر وتُرسل العينة المستأصلة للفحص المرضي لتأكيد التفريق عن المرض الخبيث. وحتى إذا عولج بالستيرويدات فقط، فقد يعاود الظهور إذا بقي الشالازيون المسبّب.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الظهور المفصلة
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الظهور المفصلة”ينشأ الورم الحبيبي القيحي بسبب استجابة مفرطة لتكاثر الأوعية في نسيج الملتحمة تجاه المحفزات الالتهابية مثل الرضوض والجراحة والشالازيون. ومن الناحية المرضية، فهو ليس ورمًا بل آفة التهابية يرافقها تكوّن أوعية دموية جديدة.
آلية تكاثر الأوعية الدموية
Section titled “آلية تكاثر الأوعية الدموية”يؤدي استمرار الالتهاب الموضعي إلى إنتاج عوامل محفِّزة لتكوّن الأوعية، بما في ذلك عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (vascular endothelial growth factor, VEGF). وتعمل هذه العوامل على تعزيز تكوّن الشعيرات الدموية الجديدة وتكاثرها، مما يؤدي إلى تشكّل ورم وعائي شعيري فصيصي (lobular capillary hemangioma). ويُلاحظ تكاثر فصيصي للشعيرات الدموية داخل سدى وذمي مع ارتشاح الخلايا الالتهابية (العدلات واللمفاويات والخلايا البلازمية).
العلاقة مع القيلة الجفنية
Section titled “العلاقة مع القيلة الجفنية”في القيلة الجفنية، يتشكل ورم حبيبي بجسم غريب يتمحور حول البالعات استجابةً لمكونات دهنية تتسرب من غدة ميبوميوس مسدودة. وقد تبرز هذه الاستجابة للأجسام الغريبة إلى سطح الملتحمة وتؤدي إلى حدوث الورم الحبيبي القيحي. وإذا لم تُزل محتويات القيلة الجفنية بالكامل بعد الشق والتفريغ، يستمر التحريض بجسم غريب وقد يتكرر الورم الحبيبي القيحي.
آلية الحدوث بعد الجراحة
Section titled “آلية الحدوث بعد الجراحة”عندما يظهر الورم الحبيبي القيحي بعد عمليات تتضمن شقًا في الملتحمة، مثل جراحة الظفرة أو جراحة الحول، تُعد الاستجابة الجسم الغريبية لخيوط الجراحة أو فرط التوعية في موضع الشق من الآليات المحتملة. وقد أُبلغ عن حالات نشأت حول خيوط الجراحة، ولا سيما الخيوط القابلة للامتصاص 1)، وقد يصغر الآفة أو تختفي بعد إزالة الخيوط.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”مقارنة طرق إعطاء الستيرويدات
Section titled “مقارنة طرق إعطاء الستيرويدات”أُجريت دراسات مقارنة حول فعالية قطرات العين الستيرويدية والحقن تحت الملتحمة (تريامسينولون أسيتونيد). يمكن للحقن تحت الملتحمة أن يحقق تركيزًا موضعيًا أعلى من القطرات، لذا يُتوقع تأثير أكثر موثوقية في تقليص الآفة، لكنه يحمل مخاطر الألم وارتفاع ضغط العين ونزع الصباغ، لذا فإن اختيار المريض مهم 2).
التدبير لدى الأطفال
Section titled “التدبير لدى الأطفال”يرتبط الورم الحبيبي القيحي لدى الأطفال غالبًا بالقيلة الجفنية، ويُجرَّب في البداية علاج بقطرات العين المضادة للالتهاب (مثل فلوروميثولون وغيرها)، ثم يُختار الاستئصال في الحالات غير المستجيبة. وقد يلزم التخدير العام في بعض الحالات، ويُحدَّد العلاج مع مراعاة العمر وحجم الآفة ومدى تعاون الطفل 3).
بيانات معدل التراجع التلقائي
Section titled “بيانات معدل التراجع التلقائي”البيانات المنهجية حول معدل التراجع التلقائي ومدة التراجع في الورم الحبيبي القيحي محدودة. ومن المعروف أن الآفات الصغيرة قد تسقط تلقائياً خلال بضعة أسابيع إلى بضعة أشهر، لكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول خصائص الآفات والعوامل المتنبئة التي يمكن معها توقع التراجع التلقائي4).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Pyogenic granuloma of conjunctiva. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1555-1558.
- Ferry AP.. Pyogenic granulomas of the eye and ocular adnexa: a study of 100 cases. Trans Am Ophthalmol Soc. 1989;87:327-43; discussion 343-7. PMID:2562522; PMCID:PMC1298549.
- Rios JD, Dohlman CH, Tomlinson A, et al. Conjunctival pyogenic granuloma in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2002;39(5):293-296.
- Reddy SC, Reddy RC. Pyogenic granuloma of conjunctiva. Int J Ophthalmol. 2012;5(5):651-653.