观察
化脓性肉芽肿
1. 什么是化脓性肉芽肿
Section titled “1. 什么是化脓性肉芽肿”化脓性肉芽肿是炎性肉芽，并不是肿瘤细胞增殖。它是一种以微血管增生和炎性细胞浸润为主的反应性病变。‘化脓性肉芽肿’这一名称并不恰当；从病理学上看，它可理解为伴有过度毛细血管增生的炎性反应，即小叶状毛细血管瘤。
本病可发生于任何年龄，从儿童到老年人都可见。最常作为霰粒肿的并发症出现，表现为睑结膜面隆起的肿块。它也可在翼状胬肉手术、霰粒肿手术或斜视手术等眼科手术后，以及拔除睫毛后或外伤后发生。
结膜化脓性肉芽肿是在结膜良性病变中较为常见的一种。儿童也可继发于霰粒肿而发生，且没有明显的年龄特异性。由于它可能迅速增大，患者和家属常因怀疑是恶性肿瘤而就诊，但其基本经过是良性的。
Q
化脓性肉芽肿是癌吗？
A
化脓性肉芽肿不是恶性肿瘤（癌）。它不是肿瘤细胞增殖形成的肿瘤性病变，而是对炎症刺激产生的反应性毛细血管增生（小叶状毛细血管血管瘤）。因为外观发红且生长迅速，可能会被怀疑为恶性，但它属于良性病变，不会发生转移或恶变。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Bin Dlaim MS, Alhussein GA, Alqahtani RS, Almanea LT. Conservative Management of Giant Pyogenic Granuloma Post Strabismus Surgery: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2023;15(7):e41321. Figure 1. PMCID: PMC10395757. License: CC BY.
患者主诉的主要自觉症状如下。
- 结膜红色肿块：把眼睑翻开后，可在睑结膜面看到红色肿块
- 易出血：轻微刺激就容易出血，反复出血有时会成为主要主诉
- 异物感：因肿块存在而出现的不适和异样感
- 流泪：伴随炎症反应的反射性流泪
在睑结膜面可见红色、有蒂的光滑球状至乳头状肿块。该肿块的特点如下。
- 颜色：鲜红色至暗红色。表面可见细小血管走行
- 形状：有蒂（通过蒂从结膜上突出）。呈球状至乳头状
- 表面：光滑、有光泽。通常不见溃疡形成
- 增大速度：可迅速增大。数周内可从数毫米增至1厘米以上
- 易出血：由于肿块内含有丰富的毛细血管，轻微接触即可出血
合并霰粒肿时，常见经过是霰粒肿切开或自行破裂后，肿块从结膜面突出。霰粒肿内容物向外膨出的化脓性肉芽肿是本病的特征所见。
Q
化脓性肉芽肿是什么样子？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”化脓性肉芽肿的发病诱因如下。
- 霰粒肿（最常见）：最多见于霰粒肿切开引流后或自然破裂后继发的病例。认为是对睑板腺脂质的异物反应诱发了毛细血管增生
- 眼科手术后：在翼状胬肉手术、霰粒肿手术、内斜视手术（伴有结膜切开）的术后可相对常见。翼状胬肉手术后，已知可发生在切除部位的结膜缝合处
- 外伤后：可发生于拔除睫毛后、异物进入后或其他结膜外伤后
- 感染后：可继发于结膜炎或角结膜炎
- 特发性：有时找不到明确诱因
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”化脓性肉芽肿多可仅凭临床表现诊断。典型情况下，‘霰粒肿术后迅速增大的带蒂红色肿块’这一病程和外观即可作出临床诊断。
- 视诊和裂隙灯显微镜检查：将眼睑翻转，评估肿块的颜色、形态、是否有蒂以及表面特征
- 确认与霰粒肿的关联：在问诊中确认是否存在霰粒肿，以及是否有切开史或手术史
- 切除标本的病理检查：确诊需要对切除组织进行病理检查。若临床上不能排除恶性，应务必送病理检查
病理组织学所见
Section titled “病理组织学所见”切除标本的病理图像可见以下所见。
- 毛细血管的小叶状增生（lobular capillary hemangioma 模式）
- 水肿性间质中炎症细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞）浸润
- 被上皮覆盖的有蒂肿块结构
- 未见肿瘤细胞增殖
以下表格列出应与化脓性肉芽肿鉴别的疾病。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 结膜乳头状瘤 | 与HPV相关。白色至淡红色的菜花状肿块。可有蒂。容易出血的倾向较低 |
| 结膜恶性黑色素瘤（无色素性） | 快速增大、质地坚硬、血管增生。无色素型难以鉴别。需要活检 |
| 眼睑血管瘤（婴儿血管瘤） | 儿童中较常见。呈蓝色隆起性肿块。1岁以后有自然消退倾向 |
| Kaposi肉瘤 | 见于免疫缺陷（HIV感染）患者。多发性紫红色肿块 |
| 结膜转移性肿瘤 | 如有恶性肿瘤病史，需要排除 |
如鉴别诊断困难，或出现快速增大、复发、质地较硬等非典型表现时，应积极切除并通过病理检查明确诊断。
5. 标准治疗
Section titled “5. 标准治疗”化脓性肉芽肿的治疗根据病灶大小、诱因和患者情况来选择。主要治疗方法如下。
局部激素治疗
滴眼：倍他米松滴眼液（0.1%）或氟美童滴眼液（0.1%），每日4～6次。
结膜下注射：曲安奈德（4 mg/mL）可于结膜下注射0.2～0.5 mL。可期待肿块缩小。
注意事项：使用时需定期检查眼压。需注意激素性青光眼。
切除术
为预防切除后复发，彻底切除致病的霰粒肿很重要。如果霰粒肿仍然残留，即使切除了化脓性肉芽肿，同一部位仍有复发风险。复发时应再次切除，并将切除标本送病理检查，以排除恶性疾病。
Q
治疗霰粒肿后，化脓性肉芽肿会好吗？
Q
治疗后会复发吗？
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”化脓性肉芽肿的发生，是结膜组织对外伤、手术、霰粒肿等炎症刺激产生过度血管增生反应所致。从病理学上看，它不是肿瘤，而是伴有血管新生的炎症性病变。
血管增生的机制
Section titled “血管增生的机制”局部炎症持续存在时，会产生包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）在内的血管生成因子。这些因子促进毛细血管的新生和增生，形成小叶状毛细血管血管瘤（lobular capillary hemangioma）。在伴有炎症细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞）浸润的水肿性间质中，可见毛细血管的小叶状增生。
与霰粒肿的关系
Section titled “与霰粒肿的关系”在霰粒肿中，阻塞的睑板腺漏出的脂质成分会形成以巨噬细胞为主的异物肉芽肿。这种异物反应突出到结膜表面时，会诱发化脓性肉芽肿。如果切开引流后霰粒肿内容物未能完全清除，异物刺激持续存在，化脓性肉芽肿可能复发。
术后发生的机制
Section titled “术后发生的机制”在翼状胬肉手术或内斜视手术等伴有结膜切开的手术后发生化脓性肉芽肿时，可考虑缝线异物反应或切开部位过度血管增生作为机制。已有缝线周围（尤其是可吸收缝线）发生的病例报告 1)，去除缝线后病灶可能缩小或消失。
7. 最新研究与今后展望（研究阶段报道）
Section titled “7. 最新研究与今后展望（研究阶段报道）”类固醇给药方式的比较
Section titled “类固醇给药方式的比较”已有研究比较了类固醇滴眼液与结膜下注射（曲安奈德）的疗效。结膜下注射可获得比滴眼液更高的局部浓度，因此预计缩小效果更可靠，但也有疼痛、眼压升高和脱色的风险，因此患者选择很重要 2)。
儿童中的处理
Section titled “儿童中的处理”儿童化脓性肉芽肿常与霰粒肿合并，初始治疗可先尝试抗炎滴眼液（如氟米龙等），反应不佳者则选择切除。部分病例可能需要全身麻醉，治疗方案需综合考虑年龄、病变大小和患儿配合程度来决定 3)。
自然消退率数据
Section titled “自然消退率数据”关于化脓性肉芽肿的自然消退率和消退所需时间，系统性数据有限。已知较小病灶有时会在数周至数月内自行脱落，但对于哪些病灶可以期待自然消退，以及其预测因素，还需要进一步研究4)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Shields JA, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Pyogenic granuloma of conjunctiva. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1555-1558.
- Ferry AP.. Pyogenic granulomas of the eye and ocular adnexa: a study of 100 cases. Trans Am Ophthalmol Soc. 1989;87:327-43; discussion 343-7. PMID:2562522; PMCID:PMC1298549.
- Rios JD, Dohlman CH, Tomlinson A, et al. Conjunctival pyogenic granuloma in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2002;39(5):293-296.
- Reddy SC, Reddy RC. Pyogenic granuloma of conjunctiva. Int J Ophthalmol. 2012;5(5):651-653.