Piyojenik granülom, tümör hücrelerinin çoğalması değil, inflamatuvar granülasyon dokusudur. Başlıca mikrovasküler proliferasyon ve inflamatuvar hücre infiltrasyonundan oluşan reaktif bir lezyondur. ‘Piyojenik granülom’ adı uygun değildir; patolojik olarak aşırı kapiller proliferasyonla giden inflamatuvar bir yanıt, yani lobüler kapiller hemanjiyom olarak anlaşılır.
Bu hastalık her yaşta görülebilir ve çocuklardan yaşlılara kadar geniş bir yaş aralığında izlenir. En sık şalazyonun bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar ve kapak konjonktivada kabarık bir kitle şeklinde görünür. Ayrıca pterjiyum ameliyatı, şalazyon ameliyatı veya şaşılık ameliyatı gibi göz cerrahilerinden sonra, kirpiklerin alınmasından sonra ya da travma sonrası da gelişebilir.
Konjonktival piyojenik granülom, konjonktivanın iyi huylu lezyonları arasında nispeten sık görülür. Çocuklarda da arpacık sonrası ikincil olarak ortaya çıkabilir ve belirli bir yaşa özgü değildir. Hızla büyüyebildiği için hastalar ve aileleri sık sık kötü huylu bir tümör olabileceği düşüncesiyle başvurur, ancak seyri genellikle iyi huyludur.
Piyojenik granülom kötü huylu bir tümör (kanser) değildir. Tümör hücrelerinin çoğalmasıyla oluşan bir tümör lezyonu değil, inflamatuvar uyarıya karşı gelişen reaktif kılcal damar çoğalmasıdır (lobüler kapiller hemanjiyom). Kırmızı görünmesi ve hızlı büyümesi nedeniyle kötü huylu sanılabilir, ancak iyi huylu bir lezyondur ve metastaz ya da kötü huylu dönüşüm açısından endişe yoktur.
Hastaların ifade ettiği başlıca belirtiler şunlardır:
Kapak konjonktivası yüzeyinde kırmızı renkli, saplı, düzgün, küresel ila papillomatöz bir kitle görülür. Kitlenin ayırt edici özellikleri şunlardır.
Şalazyonun eşlik ettiği olgularda, genellikle şalazyon kesildikten veya kendiliğinden patladıktan sonra kitlenin konjonktiva yüzeyinden dışarı doğru çıkması şeklinde bir seyir izlenir. Şalazyon içeriğinden dışa doğru kabaran piyojenik granülom görünümü bu hastalık için tipiktir.
Göz kapağı ters çevrildiğinde, kapak konjonktivasi (kapak konjonktivası) yüzeyinde saplı parlak kırmızı bir kitle olarak görülür. Yüzeyi düzgün ve parlaktır, dokunulduğunda kolayca kanar. Hızla büyüyebilir ve birkaç hafta içinde yaklaşık 1 cm’ye ulaşabilir. Şalazyonla birlikteyse, kitlenin şalazyon içeriğinden dışarı doğru çıktığı görülebilir.
Piyojenik granülomun başlamasını tetikleyen etkenler aşağıda gösterilmiştir.
Piyojenik granülom çoğu zaman yalnızca klinik bulgulara dayanarak tanınabilir. Tipik olgularda, ‘şalazyon ameliyatı sonrası hızla büyüyen saplı kırmızı kitle’ şeklindeki seyir ve görünüm klinik tanı için yeterlidir.
Çıkarılan örneğin patolojik incelemesinde aşağıdaki bulgular saptanır.
Piyojenik granülomdan ayırt edilmesi gereken hastalıklar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Ayırıcı hastalık | Ayırt etmenin temel noktaları |
|---|---|
| Konjonktival papillom | HPV ile ilişkili. Beyazdan açık pembeye, karnabahar benzeri kitle. Saplı olabilir. Kolay kanama eğilimi düşüktür |
| Konjonktival malign melanom (amelanotik) | Hızlı büyüme, sert yapı ve artmış damar oluşumu. Pigmentsiz tipin ayırt edilmesi zordur. Biyopsi gerekir |
| Göz kapağı hemanjiyomu (infantil hemanjiyom) | Çocuklarda sık görülür. Mavimsi kabarık kitle. 1 yaşından sonra kendiliğinden gerileme eğilimi vardır |
| Kaposi sarkomu | İmmün yetmezliği olan (HIV enfeksiyonu) hastalarda görülür. Çoklu mor-kırmızı kitleler |
| Konjonktival metastatik tümör | Malign tümör öyküsü varsa dışlanmalıdır |
Ayırıcı tanı zor ise veya hızlı büyüme, nüks ya da sert yapı gibi atipik bulgular varsa, lezyon aktif olarak eksize edilmeli ve tanı patolojik inceleme ile doğrulanmalıdır.
Piyojenik granülom tedavisi, lezyonun boyutuna, tetikleyici nedene ve hastanın durumuna göre seçilir. Başlıca tedaviler aşağıda verilmiştir.
İzlem
Uygun olduğu durumlar: Nispeten küçük lezyonlar. Enflamatuvar tetikleyici (örneğin şalazyon) tedavi edildikten sonra kendiliğinden düşmesi beklenen durumlar.
Dikkat edilmesi gerekenler: Hızla büyürse veya kolayca kanarsa, izlemeye devam etmek zor olabilir.
Gidişat: Kendiliğinden düşebilir. Şalazyon aynı anda tedavi edilirse küçülebilir veya kaybolabilir.
Topikal steroid tedavisi
Göz damlası: betametazon göz damlası (%0,1) veya florometolon göz damlası (%0,1), günde 4–6 kez.
Konjonktival altı enjeksiyon: triamsinolon asetonid (4 mg/mL), 0,2–0,5 mL konjonktiva altına enjekte edilebilir. Kitlede küçülme beklenebilir.
Dikkat edilmesi gerekenler: Kullanım sırasında göz içi basıncı düzenli olarak kontrol edilmelidir. Steroide bağlı glokoma dikkat edilmelidir.
Eksizyon
Endikasyonlar: Süregelen lezyonlar, büyük lezyonlar, steroide yetersiz yanıt veren olgular veya malignite dışlanamayan durumlar.
İşlem: Lokal anestezi altında, lezyon sapının tabanından çıkarılır. Çıkarılan örnek patolojik incelemeye gönderilir.
Şalazyon eşlik eden olgularda: şalazyonun insizyon ve drenajı aynı anda yapılır. Şalazyon kalırsa nüks riski artar.
Eksizyon sonrası nüksü önlemek için nedene yol açan şalazyonun tamamen çıkarılması önemlidir. Şalazyon kalırsa, piyojenik granülom çıkarılsa bile aynı bölgede yeniden ortaya çıkabilir. Nüks eden olgularda yeniden eksizyon yapılır ve çıkarılan örnek kötü huylu hastalığı dışlamak için patolojik incelemeye gönderilir.
Şalazyona ikincil gelişen piyojenik granülomda, şalazyonun insizyon ve drenaj tedavisi piyojenik granülomun küçülmesine veya kaybolmasına yol açabilir. Ancak piyojenik granülom büyümüşse, yalnızca şalazyon tedavisi çoğu zaman yeterli olmaz ve piyojenik granülomun kendisinin çıkarılması gerekir. Şalazyon ve piyojenik granülomun aynı anda tedavi edilmesi nüksü önlemeye yardımcı olur.
Eksizyondan sonra nüks olabilir. Özellikle eksizyon bölgesinde şalazyon kalmışsa risk yüksektir. Nüks olursa yeniden eksizyon yapılır ve çıkarılan örnek kötü huylu hastalıktan ayrımı doğrulamak için patolojik incelemeye gönderilir. Yalnızca steroid ile tedavi edilse bile, tetikleyici şalazyon kalırsa yeniden alevlenebilir.
Piyojenik granülom, travma, cerrahi ve şalazyon gibi inflamatuvar uyaranlara karşı konjonktiva dokusunun aşırı damar çoğalması yanıtı sonucu gelişir. Patolojik olarak bir tümör değil, anjiyogenez eşlik eden inflamatuvar bir lezyondur.
Kalıcı lokal inflamasyon, vascular endothelial growth factor (VEGF) dahil olmak üzere anjiyojenik faktörlerin üretilmesine yol açar. Bu faktörler yeni kılcal damarların oluşumunu ve çoğalmasını hızlandırarak lobüler kapiller hemanjiyom (lobular capillary hemangioma) oluşmasına neden olur. İnflamatuvar hücrelerin (nötrofiller, lenfositler ve plazma hücreleri) infiltrasyonu olan ödemli stromada kılcalların lobüler proliferasyonu görülür.
Şalazyonda, tıkanmış bir Meibom bezinden sızan lipid bileşenlerine yanıt olarak makrofaj ağırlıklı bir yabancı cisim granülomu oluşur. Bu yabancı cisim reaksiyonu konjonktiva yüzeyine doğru çıkıntı yapabilir ve piyojenik granülomu tetikleyebilir. İnsizyon ve drenajdan sonra şalazyon içeriği tamamen çıkarılmazsa, yabancı cisim uyarısı sürer ve piyojenik granülom nüks edebilir.
Pterjiyum ameliyatı veya şaşılık ameliyatı gibi konjonktival insizyon içeren cerrahilerden sonra piyojenik granülom geliştiğinde, dikiş materyaline karşı yabancı cisim reaksiyonu veya insizyon bölgesinde aşırı damar çoğalması olası mekanizmalar olarak düşünülür. Özellikle emilebilir dikişler olmak üzere dikiş çevresinde gelişen olgular bildirilmiştir 1), ve dikiş çıkarıldığında lezyon küçülebilir ya da kaybolabilir.
Steroid göz damlaları ile subkonjonktival enjeksiyonun (triamcinolone acetonide) etkinliğini karşılaştıran çalışmalar yapılmaktadır. Subkonjonktival enjeksiyon, damlalara göre daha yüksek lokal konsantrasyon sağlayabilir; bu nedenle daha güvenilir bir küçülme etkisi beklenir, ancak ağrı, göz içi basınç artışı ve depigmentasyon riski vardır; bu yüzden hasta seçimi önemlidir 2).
Çocuklarda piyojenik granülom sıklıkla şalazyonla birliktedir ve ilk tedavi olarak antiinflamatuvar göz damlaları (florometolon vb.) denenir; yanıtın yetersiz olduğu olgularda eksizyon tercih edilir. Bazı durumlarda genel anestezi gerekebilir ve tedavi planı yaş, lezyon boyutu ve çocuğun iş birliği dikkate alınarak belirlenir 3).
Piyojenik granülomun spontan gerileme oranı ve gerilemeye kadar geçen süre hakkında sistematik veriler sınırlıdır. Küçük lezyonların birkaç hafta ile birkaç ay içinde kendiliğinden düşebildiği bilinmektedir, ancak spontan gerileme beklenebilecek lezyonların özellikleri ve öngörücü faktörleri konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır4).
